Деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (стр. 4 )

Таблица №12

Выявленные нарушения	2012 год	2013 год	Данные по РФ за 2012г. %
количество	Удельный вес	количество	Удельный вес
Нарушения при оказании медицинской помощи (невыполнение стандартов, несоблюдение сроков и т. д.)	1 394	57,8	1469	31,2	62,2
Нарушения, ограничивающие доступность мед. помощи для застрахованных лиц	138	5,7	1	0,02	0,2
Дефекты оформления первичной документации – несоответствие данных ПМД данным реестров счетов	874	36,3	3202	68,0	33,1
Нарушения информированности застрахованных лиц	4	0,2	35	0,7	0,7
Нарушения врачебной этики и деонтологии	0	0	0	0	0,1
Прочие нарушения	0	0	0	0	2,7

На фоне значительного увеличения общего количества нарушений, выявленных при ЭКМП по сравнению с 2012 годом, структура нарушений сохраняется прежней: основную долю занимают нарушения, связанные с дефектами оформления первичной медицинской документации (68,0%) и нарушения при оказании медицинской помощи (31,2%). Уменьшилось количество нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи с 5,7% до 0,02%. Увеличилась доля нарушений информированности застрахованных лиц с 0,2% до 0,7%.

Результаты повторного медико-экономического контроля.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Таблица №13

	апп	стационар	дневной стационар	скорая мед. помощь	всего
Кол-во счетов, подвергшихся повторному МЭК	26	0	0	0	26

Структура нарушений, выявленных при проведении повторного медико-экономического контроля в гг.

Таблица №14

	Абсолютное значение	Удельный вес
Выявленные нарушения	2012 год	2013 год	2012	2013 год
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	0	0	0	0
Применение тарифа не соответствующего утвержденному	0	0	0	0
Повторное или необоснованное включение в счет одной и той же медицинской услуги	66	0	68,7	0
Нарушение оформления счетов и реестров счетов	30	0	31,3	0

Все страховые случаи, подвергшиеся повторному МЭК в 2013 году, были рассмотрены в связи с поступившими претензиями медицинских организаций. Из них 7 случаев были признаны необоснованно отклоненными страховыми медицинскими организациями. Количество нарушений при повторном МЭК в 2012 году составило 96, в 2013 году нарушений при повторном контроле не выявлено.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы (реэкспертизы)

Согласно Порядку количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

Всего проведено 3 878 реэкспертиз, что составило 8,1% от числа всех экспертиз, проведенных СМО МЭЭ +ЭКМП).

Из них реэкспертизы по результатам МЭЭ проводились по 2 915 страховым случаям (2012г.-3458), что составило 9,5 % от общего количества плановых МЭЭ, проведенных СМО и 75,2% от числа всех повторных экспертиз), при этом было составлено 216 актов повторной МЭЭ. В плановом порядке проведено 2 ,8 %) реэкспертиз (2012г. -3260), по претензиям МО 181 (6,2 %) реэкспертиз (2012г. -198). Из числа реэкспертиз, проведенных по претензиям медицинских организаций 153 случая (84,5%) необоснованно признанны СМО дефектными. Из числа плановых реэкспертиз выявлено 16 случаев (0,6%), содержащих дефекты, не выявленные СМО.

Таблица №15

2013 год	АПП	стационар	СЗП	СМП	Всего
Количество проведенных реэкспертиз	1,7%)	,2%)	193(6,6%)	159 (5,5%)	2915
Количество выявленных нарушений	8(50%)	8 (50%)	0(0,0%)	0 (0,0%)	16

Структура выявленных нарушений при повторной медико-экономической экспертизе аналогична структуре первичной МЭЭ и основной удельный вес составляют дефекты оформления первичной медицинской документации 56,3 % и нарушения при оказании медицинской помощи 43,7 %.

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы)

Реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи в течение 2013 года проведена по 963 страховым случаям, что на 163 случая больше, чем в 2012 году (2012г.-800). И составила 5,6% от общего количества плановых ЭКМП, проведенных СМО и 24,8% от числа всех повторных экспертиз. По результатам контроля было оформлено 76 актов повторной ЭКМП. В плановом порядке проведены экспертизы по 924 страховым случаям (95,9%), и 39 (4,1%) случаям по претензиям медицинских организаций. При проведении повторных ЭКМП выявлено 55 нарушений, из них,6%) связаны с дефектами оформления первичной медицинской документации и,4%) с нарушениями при оказании медицинской помощи. Структура нарушений при повторной ЭКМП аналогична структуре нарушений, выявленных при проведении первичных ЭКМП.

Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах (МТР)

При медико-экономическом контроле проводится контроль 100% случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате территориальному фонду ОМС за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации.

Таблица №16

	апп	стационар	СЗП	СМП	Всего
Количество предъявленных счетов (тыс.)	1015	863	78	436	2392
Количество выявленных нарушений	90	81	5	59	235

Количество предъявленных на оплату счетов и выявленных нарушений уменьшилось по сравнению с результатами прошлого года. В 2013 году принято к оплате 2 392 счетов и выявлено 235 нарушений.

Структура нарушений, выявленных в результате медико-экономического контроля при МТР в гг.