Деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (стр. 5 )

Таблица №17

	2012 год	2013 год	Данные по РФ за 2012 г. (%)
Выявлено нарушений	Абс. число	Удельный вес	Абс. число	Удельный вес
Правильность оформления реестров счетов	164	28,6	69	29,4	53,5
Принадлежность застрахованных к СМО	267	46,5	125	53,2	34,9
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	2	0,4	2	0,8	1,9
Применение тарифа не соответствующего утвержденному	68	11,8	3	1,3	4,2
Повторное или необоснованное включение в счет одной и той же медицинской услуги	12	2,1	0	0	3,3
Включение в счет нелицензированных видов медицинской деятельности	1	0,2	1	0,4	0,5
Другие нарушения	60	10,5	35	14,9	1,7

Структура основных нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах за отчетный период, в целом соответствует результатам 2012 года: преобладают нарушения, связанные с неправильным оформлением счетов (29,4%) и неверным определением принадлежности застрахованных к СМО (53,2%). Существенно снизилось количество нарушений, связанных с необоснованным применением тарифа (1,3% против 11,8% в 2012г.). Также отмечен незначительный рост нарушений, связанных с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (0,4% → 0,8%), включением в счет нелицензированных видов медицинской деятельности (0,2% → 0,4%), и прочими нарушениями (10,5% → 14,9%).

Результаты медико-экономической экспертизы при МТР.

Таблица №18

	АПП	Стационар	СЗП	СМП	Всего
Принято счетов	925	782	73	377	2157
МЭЭ	88	118	4	24	234
% охвата	9,5	15,1	5,5	6,4

В 2013 году организовано проведение 79 медико-экономических экспертиз (2012г.-192) по 234 страховым случаям (2012 г. -532). Требуемый объем медико-экономических экспертиз при межтерриториальных расчетах выполнен по амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи, не выполнен по стационарозамещающей помощи (5,5% при нормативе 8%).

По результатам проведенных МЭЭ выявлено 5 нарушений, что на 25 нарушений меньше по сравнению с прошлым годом.

Таблица №19

	АПП	Стационар	СЗП	СМП	Всего
Количество проведенных МЭЭ	88 (37,6%)	,4%)	4 (1,7%)	24 (10,3%)	234
Количество выявленных нарушений	0	5 (100%)	0	0	5
Выявлено нарушений на 10 МЭЭ	0	0,4	0	0	0,2

Структура нарушений, выявленных в результате медико-экономических экспертиз при МТР в гг.

Таблица №20

	2012 год	2013 год
Выявленные нарушения	количество	Удельный вес	количество	Удельный вес
Нарушения, при оказании медицинской помощи	11	36,6	2	40
Дефекты оформления первичной документации	6	20	0	0
Нарушения оформления счетов и реестров счетов	13	43,3	0	0
Нарушеие информированности			3	60
Прочие причины	0	0	0	0

Как видно из приведенной таблицы по-прежнему сохраняется высокий процент нарушений при оказании медицинской помощи: 40% (в 2012г 36,6%). В 2013г. выявлены нарушения, связанные с информированием застрахованных лиц (60%). В тоже время нарушений, связанных с оформлением счетов и реестров счетов в 2013г. не выявлено, тогда как в 2012г. их удельный вес занимал значительное место в структуре нарушений (43,3%).

Результаты ЭКМП при МТР.

Таблица №21

	АПП	Стационар	СЗП	СМП	Всего
Законченных случаев	925	782	73	377	2157
ЭКМП	17	41	0	0	58
% охвата	1,8	5,3	0	0

В течение 2013 года проведены экспертизы качества медицинской помощи 58 страховых случаев, которые оформлены 42 актами (2012г.-128 страховых случаев и 40 актов).

По результатам проведенных ЭКМП выявлено 1 нарушение при оказании медицинской помощи.

Объем экспертиз качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах выполнен по амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, не выполнен по стационарозамещающей помощи, скорой медицинской помощи.

Финансовые результаты контроля

Таблица №22

	ТФОМС	СМО	ИТОГО
Сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь	130 671 838,1	1 741 733 432,9	1 872 405 271,0
Сумма, не подлежавшая оплате, всего, в т. ч.	5 193 396,5	23 048 636,4	28 242 032,9
По результатам МЭК	5 192 121,4	17 024 905,7	22 217 027,1
По результатам МЭЭ	1 275,1	4 698 351,0	4 699 626,1
По результатам ЭКМП	0	1 325 379,7	1 325 379,7

По результатам нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2013 году сумма, не подлежавшая оплате медицинским организациям составила 28, 24 млн. руб. (в 2012г. 25,03 млн. рублей). Из них удержано по результатам МЭК 78,7%, по результатам МЭЭ 16,6%, по результатам ЭКМП 4,7%.

Штрафные санкции к медицинским организациям в 2013 году не применялись. От суммы, не подлежащей оплате, 93,6% направлено на оплату медицинской помощи, 6,4% на формирование собственных средств, из которых 10,2% израсходовано на оплату труда экспертов качества медицинской помощи.

Анализ деятельности СМО и ТФОМС в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за 2013год можно констатировать следующее:

  Структура основных нарушений, выявляемых при проведении контроля качества, сохраняется (неверное определение принадлежности застрахованных к СМО, повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги, неправильное оформление реестров счетов, дефекты оформления первичной документации, нарушения, связанные с предъявлением счетов на оплату и реестров счетов, нарушения при оказании медицинской помощи).

  СК «РОСНО-МС» не выполнены объемы медико-экономической экспертизы по скорой медицинской помощи (2,6% при нормативе 3%).

  Не выполнен требуемый объем экспертиз качества медицинской помощи по амбулаторной (0,2% при нормативе 0,5%) и скорой медицинской помощи (1,4% при нормативе 1,5%) специалистами СК «РОСНО-МС».

  ТФОМС РК не выполнен требуемый объем реэкспертиз от общего числа экспертиз проведенных СМО – 8,1% при нормативе не менее 10%, не выполнен объем реэкспертиз по результатам ЭКМП – 24,8% при установленном нормативе не менее 30% от числа всех повторных экспертиз.

  ТФОМС РК не выполнены объемы МЭЭ при МТР по стационарозамещающей помощи: 5,5% при нормативе 8%.

  ТФОМС РК не выполнены объемы ЭКМП при МТР по стационарозамещающей (0% при нормативе 3%), скорой медицинской помощи (0% при нормативе 1,5%).

  Невыполнение объемов экспертиз КМП и реэкспертиз по результатам ЭКМП связано недостаточным количеством экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества.

В то же время следует отметить, что в сфере обязательного медицинского страхования республики наблюдается планомерное развитие системы контроля качества медицинской помощи, о чем свидетельствуют увеличение количества всех видов экспертиз и рост выявленных нарушений по сравнению с результатами 2012 года:

· выявление большего количества нарушений при МЭК при уменьшении количества принятых счетов по сравнению с прошлым отчетным периодом свидетельствует об улучшении качества первичного медико-экономического контроля.

· положительная динамика в увеличении общего количества проведенных медико-экономических экспертиз на 3469 страховых случая и увеличение количества выявленных нарушений на 2433.

· рост общего количества проведенных экспертиз качества на 6 348 случая.

· увеличение количества нарушений, выявленных при проведении ЭКМП на 2 297.

· увеличение количества проведенных повторных экспертиз качества медицинской помощи на 163 случая.

· выполнение объемов медико-экономической экспертизы по амбулаторной, стационарной, скорой медицинской помощи при МТР и выполнение объемов экспертизы качества медицинской помощи при МТР по амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.

  выполнение объемов МЭЭ и ЭКМП по всем видам помощи специалистами-экспертами СК «СДЖ».

  целевые экспертизы качества медицинской помощи проводятся специалистами обеих страховых компаний (в 2012г. специалистами СК «РОСНО-МС» не проводились).