Деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (стр. 1 )

Деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, включающего медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи является одним из основных разделов защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Приказом № 000 от 01.01.2001 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок) определен объем по каждому виду экспертиз.

В проведении контроля участвовало 83 эксперта ТФОМС РК и СМО, из них 6 человек (7,3%) участвовало в проведении МЭК, 9 (10,8%) в проведении МЭЭ и 68 экспертов качества медицинской помощи (81,9%) проводили экспертизу качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля.

При медико-экономическом контроле проводится контроль 100% случаев оказания медицинской помощи.

В 2013 году поступило 1761,6 тыс. счетов, предъявленных медицинскими организациями, функционирующими в системе ОМС на территории республики, а также поступивших из территориальных фондов ОМС за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам вне территории страхования (2012г. – 2165,3 тыс. счетов).

Диаграмма №1

Таблица № 1

	АПП	Стационар	СЗП	СМП	Всего
	2012	2013	2012	2013	2012	2013	2012	2013	2012	2013
предъявлено счетов (тыс.)	2087,4	1600,2	62,3	58,7	15,6	15,4	-	87,3	2165,3	1761,6
Выявлено нарушений	17516	21729	652	678	171	273	-	416	18339	23096

Как видно из представленной таблицы количество предъявленных к оплате счетов в разрезе условий оказания медицинской помощи по сравнению с 2012 годом уменьшилось, а количество выявленных нарушений, напротив, увеличилось на 4 757.

Количество предъявленных медицинскими организациями к оплате счетов в СМО и ТФОМС и выявленных нарушений при медико-экономическом контроле реестров счетов в 2013г.

Таблица №2

показатели	СК «Росно-МС»	СК «Солидарность для жизни»	ТФОМС
Предъявлено к оплате счетов	880000(49,9%)	763,3%)	118600 (6,8%)
Выявлено нарушений	7996(34,6%)	13,6%)	1569(6,8%)
Принято счетов	872000	749500	117200

По результатам медико-экономического контроля реестров счетов больше всего нарушений выявлено экспертами СК «Солидарность для жизни» 58,6% (в 2012 г. больше всего нарушений также было выявлено специалистами СК «Солидарность для жизни» 53 %).

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля в гг.

Таблица№3

Выявленные нарушения	Абс. значение	Удельный вес от общего количества нарушений
2012 год	2013 год	2012 год	2013 год	Данные по РФ 2012 год, %
Правильность оформления счетов и реестров счетов	2923	2053	15,9	8,9	20,2
Принадлежность застрахованного лица к СМО	6913	5400	37,7	23,4	16,5
Включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	293	4231	1,6	18,3	10,3
Включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	26	74	0,2	0,3	1,2
Необоснованное применение тарифа на медицинскую помощь	884	2997	4,8	13,0	8,8
Повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи	7263	8289	39,6	35,9	13,5
Прочие нарушения	37	52	0,2	0,2	29,5

Как и в 2012 году наибольший удельный вес приходится на нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи (39,6% и 35,9% соответственно);

Второе место в структуре нарушений занимают нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО, но по сравнению с прошлым годом их удельный вес снизился с 37,7% до 23,4%;

Возросло количество нарушений, связанных с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (с 1,6% до 18,3%) и необоснованным применением тарифа с 4,8% до 13,0%.

Снизилось количество нарушений, связанных с правильностью оформления счетов и реестров счетов (с 15,9% до 8,9%);

Незначительно повысился процент нарушений, связанных с включением в счет нелицензированных видов медицинской помощи (с 0,2% до 0,3%).

Количество прочих нарушений остается на уровне прошлого года - 0,2%.

Диаграмма №2

Результаты медико-экономической экспертизы.

Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составляет не менее:

8% - стационарной медицинской помощи;