Условия осуществления депозитарной деятельности (стр. 10 )

Подпись Депонента

Должность (для юридических лиц) _________________________ /Ф. И.О./

(подпись)

М. П.

Регистрационный номер поручения ______________________ Дата приема поручения_________________________________ Время приема поручения _________________________________	Исполнено __________________________
Подпись ______________ (_______________) Обработано _________________________ Подпись ______________ (_______________)	Исполнитель ___________ (______________)
(Заполняется работником депозитария)

Приложение к Условиям осуществления депозитарной деятельности АКБ «Ланта-Банк» (ЗАО)

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА - физического лица

Счёт депо №
Депонент:

£ новая анкета £ внесение изменений в анкету

Фамилия Имя Отчество
Ф И О на английском языке (при наличии)
Гражданство
Статус счёта
Документ, удостоверяющий личность -
Серия		№	Дата выдачи		Код подразделения
Выдан
Адрес регистрации	Индекс:
Почтовый адрес	Индекс:
Для нерезидента
Сведения о миграционной карте (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания)
сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))
Для нотариуса
номер и дата выдачи лицензии на право нотариальной деятельности и наименование органа выдавшего лицензию
номер и дата документа о назначении на должность
адрес места осуществления нотариальной деятельности
образец печати нотариуса
ИНН		Дата рождения		Место рождения
Телефон		Факс		E-mail
Банковские реквизиты для перечисления доходов по ценным бумагам:
Получатель
Расчётный счёт
Корреспондентский счёт
Банк получателя
Расчётный центр ЦБ РФ		БИК
£ Прошу перечислять доходы по ценным бумагам на брокерский счёт, открытый в Банке в соответствии с Регламентом оказания услуг на рынке ценных бумаг
Форма выплаты доходов по ценным бумагам	£ банковским переводом
Наличие налоговых льгот £ да £ нет
Копии документов о налоговых льготах прилагаются на __________ листах
Форма доставки документов из депозитария £ заказным письмом £ лично
Дата заполнения

Подпись Депонента________________________ /Ф. И.О./

(подпись)

Регистрационный номер поручения ______________________ Дата приема поручения_________________________________ Время приема поручения _________________________________	Исполнено __________________________
Подпись ______________ (_______________) Обработано _________________________ Подпись ______________ (_______________)	Исполнитель ___________ (______________)
(Заполняется работником депозитария)

Приложение к Условиям осуществления депозитарной деятельности АКБ «Ланта-Банк» (ЗАО)

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА - юридического лица

£ новая анкета £ внесение изменений в анкету

Вид и номер счёта ДЕПО ______________________________________________ № _____________________

Тип и номер раздела __________________________________________________ № _____________________

Место хранения _______________________________________________________________________________________

ДЕПОНЕНТ__________________________________________________________________________________________

Инициатор операции____________________________________________________________________________________

Вид счёта £ счёт владельца £ счёт депо номинального держателя £ счёт доверительного управляющего

£ (укажите какой)

Полное официальное наименование

Наименование на английском языке

Краткое официальное наименование

Организационно-правовая форма

Статус юридического лица

£ резидент £ нерезидент

Сведения о государственной регистрации

Наименование органа, зарегистрир. юр. лицо.

Регистрационный номер

Дата государственной регистрации

ОГРН

№

Дата регистрации

Орган, осуществивший регистрацию

Лицензия профессионального участника рынка ценных бумаг

Серия

№

Дата выдачи

Дата окончания действия

Выдана

Местонахождение в соответствии с учредительными документами

Фактическое местонахождение

Почтовый адрес

ИНН

КПП

ОКПО

ОКАТО

ОКВЭД

Телефон

Факс

E-mail

Банковские реквизиты для перечисления доходов по ценным бумагам:

Получатель

Расчётный счёт

Корреспондентский счёт

Банк получателя

Расчётный центр ЦБ РФ

БИК

Форма выплаты доходов по ценным бумагам

£ Банковским переводом

£ Прошу перечислять доходы по ценным бумагам на брокерский счёт, открытый в Банке в соответствии с Регламентом оказания услуг на рынке ценных бумаг

Категория налогоплательщика £ Банк £паевой инвестиционный фонд £ юридическое лицо

Наличие налоговых льгот £ да £ нет

Копии документов о налоговых льготах прилагаются на листах

Форма доставки документов из депозитария £ заказным письмом £ передача через уполномоченного представителя o иное

Дата заполнения

Подпись Депонента