Мочекаменная болезнь: амбулаторное ведение ― метафилактика
Автор ― , д. м.н.
Актуальность проблемы (МКБ, мочекаменной болезни) обусловлена ее распространенностью ― МКБ занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения. Является одной из форм заболевания обмена веществ, которая будет иметь дальнейшую тенденцию к росту в связи с изменениями характера и качества питания и увеличением числа неблагоприятных экологических, социальных и наследственных факторов. Заболевание может выявляться в любом возрасте и имеет выраженную тенденцию к рецидивному камнеобразованию.
По данным статистики заболеваемость МКБ в РФ с гг. увеличилась на 4,9%. Больные МКБ составляют до 40% пациентов урологического стационара, а в 2010 г. провели 48,3% всех урологических койко-дней. Прирост госпитальной смертности увеличился на 110 человек, а расхождение диагнозов гг. увеличилось в 1,7% ( и соавт., 2012 г.)
Для оптимального лечения пациентов страдающих мочекаменной болезнью необходимо знание (EAU GuideLines):
· Этиологии камнеобразования;
· Разновидностей диагностических процедур;
· Целесообразного метода лечения острой почечной колики;
· Принципов литоизгоняющей лекарственной терапии;
· Новейших методов удаления камней;
· Метаболических расстройств при камнеобразовании;
· Методов метафилактического лечения.
«Метафилактика» объединяет собой консервативное, различные методы оперативного лечения и комплекс послеоперационных мероприятий направленных на купирование воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро - и гемо-динамики, стимуляции отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, проведение мероприятий, направленных на коррекцию, выявленных метаболических нарушений, предупреждение роста резидуальных фрагментов камня, рецидивирования камнеобразования.
Метафилактические мероприятия у больных МКБ необходимо начинать сразу после установления диагноза:
· Отхождение (удаление) конкремента или предотвращение его роста;
· Проводится оценка метаболических нарушений
· На основании которых определяются и проводятся программы индивидуальной метафилактики пациентов с учетом метаболических нарушений, воспалительных изменения в почках и мочевых путях, факторов риска рецидива камнеобразования;
· В целом проводится полноценное, комплексное клиническое наблюдение и обследование больных для определения показаний и сроков направления на плановое оперативное лечение
Однако, как и прежде в большинстве случаев больные МКБ госпитализируются с осложнением в виде острого пиелонефрита ― 76,3%. При этом длительность заболевания от начала почечной колики от 3-5 и более дней достигает 73%, а длительность лихорадки (более 38°С.) достигает 68,7% ().
· Причинами поздней госпитализации является:
· самолечение до вызова скорой помощи ― 70% (прием рекламируемых препаратов!);
· Отсутствие урологов в поликлинике по месту жительства ― 37,6%;
· отсутствие «Д» наблюдения ― 55,6% (в анамнезе МКБ);
· Длительная выжидательная консервативная тактика лечения в надежде на отхождение камня ― 45%.
Происходит вышеуказанное в связи с:
· Утрата доверия значительной части населения к качеству первичной (амбулаторно-поликлинической) помощи;
· Неудовлетворительная доступность специализированной амбулаторной помощи;
· Неудовлетворительная оснащенность учреждений оборудованием;
· Неэффективное использование имеющегося оборудования;
· Низкий профессиональный уровень знаний, как в амбулаторном, так и стационарном звене;
· Низкий уровень оплаты труда медперсонала;
· Нередко стремление администрации заменить высококвалифицированного специалиста на низкооплачиваемого врача, нередко иностранного мигранта с целью экономии заработной платы.
А как следствие мы сталкиваемся с тем, что до 50% госпитализаций в Москве происходит минуя амбулаторно-поликлиническое учреждение, т. е. пациенты, минуя первичное звено прямиком идут в стационар. Доказано, что при этом до 30% случаев госпитализации являются необоснованным. Многочисленными исследованиями и собственным опытом определено, что на уровне первичного звена, без обращения в стационар, можно лечить до% заболеваний!
Весь мир экономит, всячески укрепляя первичное звено, а в Р О С С И И уровень госпитализации самый высокий мире!!!
Выбор метода оперативного лечения основывается на оценке предполагаемой эффективности методики с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, технической возможности выполнения того или иного вмешательства. Однако необходимо соблюдать осторожность и обоснованность при отборе пациентов для оперативного вмешательства, т. к. сама операция в 21-36% случаев привносит новые осложнения и факторы риска рецидива камнеобразования. Необходимо помнить, что даже при идеальном удалении камня, без проведения индивидуально разработанных метафилактических мероприятий, рецидив может наблюдаться через 1 год в 10%, а через 5 лет в 30-40% случаев. Необходимо помнить, что применение современных высокотехнологичных методов терапии мочекаменной болезни ведет к множественному образованию мелких осколков конкрементов. В этой связи приоритетное значение приобретает противовоспалительная и литокинетическая терапия, способствующая самостоятельному отхождению конкрементов. Вышеуказанное объективно подтверждает актуальность проблемы метафилактики МКБ. Тем более что удаление конкремента тем или иным способом (в том числе и с помощью малоинвазивных методик) или его самостоятельное отхождение не приводит к выздоровлению от МКБ, а лишь создает благоприятные условия для более эффективной терапии воспалительного процесса в почке и мочевых путях, коррекции метаболических нарушений и предотвращения рецидивного камнеобразования.
Системное диспансерное наблюдение за пациентами должно осуществляться на протяжении всего периода заболевания, и проводится преимущественно в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Послеоперационная метафилактика подразделяется на два периода ― период ранней послеоперационной метафилактики и период динамической метафилактики МКБ.
Задачами периода ранней послеоперационной метафилактики являются терапия воспалительных изменений в почке, мочевых путях и окружающих тканях; проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо - и уродинамики; уменьшение рубцово–склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства; стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента. Длительность этого периода составляет около 3 месяцев. Ибо за это время происходит стабилизация инфекционно-воспалительного процесса в почке и мочевых путях, происходит формирование рубцово-склеротических изменений в зоне оперативного вмешательства, а подавляющее большинство дезинтегрированных фрагментов камней уже отходят. В этот период показано назначение: антибактериальной терапии ― на основании данных бактериологического исследования; литокинетической терапии ― НПВС: диклофенак, индометацин; ― спазмолитики: но-шпа, гинипрал; ― α-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин и др.). Целесообразно назначение препаратов системной энзимотерапии ― вобэнзим, флогэнзим (улучшение реологических свойств крови, противовоспалительный, иммуностимулирующий, усиление эффективности а/б терапии). Показано проведение физиотерапии ― ультразвук, СМТ, индуктотермия, бальнеотерапии ― Нафтуся, Боржоми, Есентуки и др., фитотерапии ― Канефрон, пролит, роватинекс и др.
Задачами периода динамической послеоперационной метафилактики МКБ являются оценка типа камнеобразования и определение программ обследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования; динамический контроль и лечение хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей, нарушений уро-и гемодинамики; проводится оценка метаболических нарушений, определяются программы метафилактики пациентов с камнями различного фазового состава с учетом факторов риска камнеобразования и метаболических изменений; проводится полноценное, комплексное клиническое наблюдение и обследование больных для определения показаний и сроков направления на плановое оперативное лечение.
С учетом преобладающего аниона в составе кристаллической части камня выделяют оксалатные, фосфатные, уратные, смешанные и прочие виды мочевых камней. Анализ мочевых конкрементов дает важную информацию о нарушениях обмена веществ, выборе диетических рекомендаций и медикаментозной терапии.
При отсутствии метаболических нарушений проводится общая метафилактика МКБ, основными принципами которой являются - увеличение суточного диуреза на 30-40% для поддержания низкой удельной плотности мочи (ниже 1010) и уменьшения возможности кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ; сбалансированное питание с большим количеством балластного составляющего, растительных продуктов с целью уменьшения поступления и всасывания камнеобразующих веществ; ликвидация гиподинамии, устранение стрессовых ситуаций, адекватное лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений (ожирение, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и печени).
При высоком риске рецидива камнеобразования необходимо проведение специальной (медикаментозной) метафилактики в зависимости от выявленных метаболических нарушений и типа камнеобразования.
Метаболическая эффективность ― индивидуально разработанная фармакотерапия независимо от формы уролитиаза составляет 82 - 88%.
Клиническая эффективность индивидуально разработанной консервативной фармакотерапии составляет:
· При мочекислой форме уролитиаза 84-98%;
· При кальций-оксалатной форме уролитиаза - 71-74%;
· При фосфатных камнях - 20-43%.
Залогом успешного лечения МКБ является: совершенствование амбулаторного этапа с внедрением стандартов объема диагностики, лечения и метафилактики МКБ; преемственность стационаров с поликлиническим звеном и наоборот является определяющим фактором, который будет влиять на конечный результат лечения мочекаменной болезни. Нельзя забывать, что каждый больной обязан знать, что он сам должен делать для своего здоровья, активно участвуя в своем лечении, не перекладывая всю ответственность на врачей! Необходимым условием для эффективной метафилактики МКБ является желание и заинтересованность самого больного, соблюдение всех рекомендаций уролога, максимально точные, со стороны врача, пояснения действий больного для самостоятельного лечения, регулярное обследование (УЗИ, биохимия крови, мочи) и коррекция курса амбулаторным урологом. Важно информировать уролога о прекращении лечения по тем либо иным причинам.
Лишь полное избавление больного от камней, динамическое проведение общей и специальной (медикаментозной) метафилактики, основанной на определении типа камнеобразования, факторов риска рецидива, метаболических нарушений и создание индивидуального плана их коррекции, проведение фито-, бальнео - и санаторно-курортного лечения позволяет снизить количество рецидивов заболевания и улучшить качество жизни больного.
