Компьютерно-томографическая анатомия средостения в норме, при раке грудного отдела пищевода и после операций типа Льюиса (стр. 2 )

При КТ-исследовании органов грудной клетки каждого пациента сначала выполнялось так называемые «разметочное» (обзорное) изображение грудной клетки. По нему производились измерения для определения типа грудной клетки и планировались аксиальные срезы с толщиной 7 мм. Затем выполнялось от 34 до 42 срезов.

Для изучения были выделены типовые срезы с наиболее полной и стабильной картиной - уровень грудино-ключичного сочленения (ThII-ThIII), середины дуги аорты (ThIV-ThV), бифуркации трахеи (ThV-ThVII), деления легочных артерий (ThVI-ThVII) и уровень основания сердца (ThVIII-ThIX) (рисунок 1).

1.	1. Уровень грудино-ключичного сочленения
2.	2. Уровень середины дуги аорты
3.	3. Уровень бифуркации трахеи
4.	4. Уровень деления легочного ствола
5.	5. Уровень основания сердца

Рис. 1. Типовые уровни средостения.

Для стандартного описания количественных показателей изучаемых срезов использовали разработанную и запатентованную на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии многомерную систему координат (патент РФ № 000 от 27.07.01, авторы , , ). Это устройство, включает систему вертикальных, горизонтальных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня. Это позволяет изучать продольные, поперечные и радиальные размеры анатомических структур на томограммах в постоянной скелетотопической привязке.

Проводилась морфометрия как средостения в целом, так и органов его составляющих: трахея, пищевод, восходящий отдел грудной аорты, дуга аорты, нисходящий отдел грудной аорты, сердце.

Определялись следующие группы параметров: линейные размеры, характеризующие грудную клетку (вертикальный, поперечный, передне-задний); линейные размеры, характеризующие переднее и заднее средостение (передне-задний и поперечный размеры); параметры, характеризующие положение средостения и его органов в грудной полости (расположение относительно срединной плоскости, относительно грудины, относительно тел позвонков).

Для определения линейных размеров использовались специальные инструменты программного обеспечения компьютерного томографа и инструменты программного приложения «E-film»: линейка и транспортир. Курсор линейки или транспортира устанавливали на интересующую структуру и компьютер определял её истинные размеры.

После вариационно-статистической обработки полученных данных составлялась сводная таблица со значениями среднего арифметического, ошибки среднего, максимального, минимального значений и сигмального отклонения. Аналогичные таблицы составлялись с учетом пола, типа грудной клетки и возрастной группы.

Был создан архив полученных КТ-изображений. Все необходимые для исследования изображения органов грудной клетки сохранялись в электронном виде (на DVD-дисках).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования получены новые прижизненные данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии как средостения в целом, так и отдельных его органов. При этом мы исходили из того, что в литературе фактически отсутствуют полные систематические сведения по прижизненной компьютерно-томографической анатомии средостения.

Анатомометрические различия средостения по данным компьютерной томографии.

Переднезадний размер средостения постепенно увеличивается сверху вниз с 54,8 ± 0,7 до 129,7 ± 2,0 мм, при этом разница между Min и Max составляет немногим больше 2-х раз. Поперечный размер переднего средостения относительно стабилен, кроме нижнего уровня, где он шире, составляя в среднем 102,0 ± 2,5 мм. При этом разница между Min и Max на 1-ом уровне приближается к 4-м, а на 5-м уровне уменьшается до 2,5 раз. Наибольшее значение в формировании этого параметра имеют брахиоцефальные сосуды, верхняя полая вена, восходящий отдел грудной аорты, сердце. Поперечный размер заднего средостения постепенно увеличивается на трех верхних уровнях с 21,7 ± 1,4 до 37,9 ± 1,1 мм, а затем относительно стабилен, составляя 36,4 ± 1,2 мм на уровне деления легочной артерии и 32,8 ± 1,4 мм на уровне основания сердца (таблица 3).

Таблица 3.

Анатомометрическая характеристика средостения (мм) (n=115).

Уровни средостения	Переднезадний размер средостения	Поперечный размер переднего средостения	Поперечный размер заднего средостения
X+Sx	Min	Max	X+Sx	Min	Max	X+Sx	Min	Max
1-й. Грудино-ключичного сочленения	54.8 ± 0,7	34,0	72,0	60,3 ± 1,4	27,0	103,0	21,7 ± 1,4	0	75,0
2-й. Середины дуги аорты	95,0 ± 1,4	62,0	137,0	54,1 ± 1,2	28,0	90,0	29,5± 1,1	2,0	63,0
3-й. Бифуркации трахеи	110,2 ± 1,7	75,0	166,0	62,1 ± 2,4	38,0	167,0	37,9 ± 1,1	10,0	68,0
4-й. Деления легочного ствола	117,1 ± 2,1	81,0	167,0	68,1 ± 1,3	38,0	110,0	36,4 ± 1,2	14,0	76,0
5-й. Основания сердца	129,7 ± 2,0	88,0	193,0	102,0 ± 2,5	61,0	159,0	32,8 ± 1,4	20,0	73,0

Крайние варианты индивидуального расположения переднего средостения на уровне грудино-ключичного сочленения составляют 24 мм справа от срединной плоскости и 8 мм слева от нее. На уровне основания сердца эти варианты соответствуют 15 мм справа от срединной плоскости и 47 мм слева от нее. Наибольшие индивидуальные различия расположения заднего средостения отмечаются на уровне деления легочного ствола, составляя 20 мм справа от срединной плоскости и 33 мм слева от нее (рисунок 2).

1-й.
3-й.
5-й.

Рис. 2. Крайние варианты расположения переднего и заднего средостения относительно срединной плоскости: 1-й – уровень грудино-ключичного сочленения, 3-й – уровень деления легочного ствола, 5-й – уровень основания сердца.

При анализе анатомометрических данных у людей с различными формами грудной клетки установлено, что передне-задний размер средостения у людей с брахиморфной грудной клеткой больше, преимущественно на уровне основания сердца, 139,9 ± 4,2 и 118,9 ± 4,2 мм соответственно. Поперечный размер переднего средостения у людей с брахиморфной грудной клеткой больше, преимущественно на нижнем (5-м) уровне (112,1 ± 4,0 и 90,9 ± 2,3 мм), а поперечный размер заднего средостения больше преимущественно на верхнем (1-м) уровне (30,4 ± 3,4 и 13,1 ± 2,3 мм соответственно) (таблица 4).

Таблица 4.

Конституциональные различия анатомометрических параметров средостения X±Sx (мм) (n=115).

Уровень	Брахиморфная грудная клетка	Мезоморфная грудная клетка	Долихоморфная грудная клетка
ПЗР	ПРПС	ПРЗС	ПЗР	ПРПС	ПРЗС	ПЗР	ПРПС	ПРЗС
1-й. Грудино-ключичного сочленения	54,8 ±1,5*	69,0 ±3,0*	30,4 ±3,4*	53.8 ±1,4	60,3 ±1,4*	21,7 ±2,4*	52,7 ±1,4*	54,4 ±2,9*	13,1 ±2,3*
2-й. Середины дуги аорты	98,2 ±2,9*	60,8 ±2,0*	30,4 ±2,6*	95,0 ±3,0	54,1 ±2,1*	29,5 ±2,5*	89,5 ±3,3*	47,3 ±2,1*	20,6 ±2,5*
3-й. Бифуркации трахеи	116,2 ±3,6*	69,7 ±5,1*	41,5 ±2,3*	110,2 ±3,8	62,1 ±2,4*	37,9 ±2,2*	103,4 ±4,3*	56,9 ±1,8*	32,0 ±2,3*
4-й. Деления легочного ствола	122,8 ±3,1*	75,0± 3,0*	39,2 ±2,6*	117,1 ±3,6	68,1 ±2,3*	36,4 ±2,2*	110,5 ±4,0*	60,8 ±2,1*	29,6 ±1,9*
5-й. Основания сердца	139,9 ±4,2*	112,1 ±4,0*	36,5 ±2,3*	129,7 ±4,2	102,0 ±2,5*	32,8 ±2,1*	118,9 ±4,2*	90,9 ±2,3*	27,9 ±1,9*

* - P<0,05