Рабочая учебная программа (стр. 5 )

2. Этиологию и патогенез ХОБЛ: факторы риска, механизмы развития, патогенез бронхообструктивного синдрома

3. Классификацию ХОБЛ по стадиям

4. Клинические проявления; варианты клинический форм: эмфизематозный и бронхитический

5. Объём исследований на предмет верификации диагноза оценка ФВД, рентгенограмма, анализ мокроты, анализ крови, фибробронхоскопия, компьютерная томография)

6. Основные принципы лечения: устранение факторов риска, лекарственные препараты (бронхолинолитики короткого и длительного действия, глюкокортикостероиды, муколитики), кислородотерапия, реабилитационные программы.

7. Показания к назначению антибиотиков.

8. Принципы профилактики обострений ХОБЛ.

Студент должен уметь:

1. Выявить все факторы риска ХОБЛ из анамнеза

2. На основании осмотра и сбора анамнеза найти клинические признаки бронхообструктивного синдрома, оценить степень дыхательной недостаточности, наличие проявлений хронического лёгочного сердца, эмфиземы, выпота

3. Интерпретировать полученные результаты лабораторных тестов: анализа крови, анализа мокроты – микроскопии и посевов на флору,

4. Интерпретировать результаты исследований: рентгенограммы органов грудной клетки; спирографии, пикфлоуметрии; показатели газового состава крови, ЭХОКС, данные бронхоскопии, бронхографии и компьютерной томографии лёгких

5. Назначить диету и лечение: бронхолитические препараты, муколитики, антибиотики, с учетом стадии заболевания в различных формах доставки.

6. Дать рекомендации при выписке

Вопросы для самостоятельной подготовки

1. Какими критериями надо пользоваться для постановки диагноза ХОБЛ?

2. Какие существуют факторы риска формирования ХОБЛ?

3. По каким признакам классифицируют ХОБЛ?

4. Какие осложнения свойственны ХОБЛ, как диагностировать их и формулировать полный диагноз?

5. Как обследовать больного с подозрением на наличие ХОБЛ?

6. Какие способы лечения применяются, что влияет на качество жизни, что тормозит прогрессирование ХОБЛ?

Обязательная литература

Учебник для ВУЗов «Внутренние болезни» в 2 т. под ред , , . Т №1 М. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД»С.363-371.

Дополнительная литература

1. Актуальные вопросы лечения хронической обструктивной болезни лёгких стабильного течения. РМЖ Том 13, №21(245), 2005 С.

2. Кочетова бронхит. Методич. указания. ПетрГУ, 2006.

3. , Эсаулова положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких. Пульмонология. №3.2005 С.101-111.

4. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа (издание второе, переработанное и дополненное). Под. ред. акад. РАМН, проф. .- М, 2004.-61с.

Тема занятия: Гломерулонефриты

Студент должен знать:

1. Определение гломерулонефрита (ГН) как иммунообусловленной гломерулопатии (с преимущественным поражением клубочкового аппарата и с последующим вовлечением других структур нефрона).

2. Этиологию ГН: экзогенные факторы (инфекционные, биологические, медикаментозные, токсические), эндогенные (на фоне системной патологии, онкопалогии и т. д.).

3. Особенности патогенеза острого и хронического гломерулонефритов.

4. Основные клинические синдромы при ГН: остронефритический, мочевой, нефротический, гипертензионный.

5. Классификации ГН: морфологическая (мезангиопролиферативный, мембранозный, мембранознопролиферативный, экстракапиллярный и др.); клиническая, по течению.

6. Методы диагностики для подтверждения диагноза: анализ мочи общий, проба Реберга, креатинин, оценка СКФ, УЗИ, биопсия.

7. Основные принципы лечения ОГН и ХГН: терапия этиотропная, противовоспалительная (показания к иммунодепрессантам), симптоматическая (гипотензивная терапия, диуретики), терапия, направленная на замедление прогрессирования ХПН.

Студент должен уметь:

1. Собирать анамнез заболевания, анализировать жалобы и данные физикального обследования: выявить этиологические факторы, оценить наличие отеков, признаков почечной недостаточности.

2. По клиническим и физикальным данным предположить клиническую форму заболевания, сформулировать предварительный диагноз.

3. Составить план обследования (лабораторного, инструментального) для подтверждения и уточнения диагноза, оценки функционального состояния почек.

4. Трактовать данные биохимического обследования (креатинин, мочевина, электролиты), анализа мочи, данных инструментального обследования; формулировать клинический диагноз.

5. Назначить лечение при различных вариантах ГН (этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию).

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Современные принципы терапии ХГН.

2. Особенности патогенеза ХГН.

3. Лечение ОГН.

4. Принципы классификации ХГН.

Рекомендуемая литература:

1. «Внутренние болезни», учебник, , изд. №4, М., «Медицина», 1999 год., стр. 369 – 387.

2. «Внутренняя медицина», (руководство для врачей), , «Левина, С-П», РЕНКОР, 1999 год. Стр. 447 – 475.

3. «Нефрология», (руководство), , С. Пб., 2000 год. Стр

4. «Стандарты диагностики и лечения внутренних заболеваний», издание № 2, , «Элби – СПб», С. Петербург, 2007 год. Стр.518 – 540.

Тема занятия: Болезни пищевода (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь). Хронический гастрит.

Студент должен знать:

1. Определение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (клинический и морфологический аспекты определения).

2. Этиопатогенез и факторы риска ГЭРБ: врожденные особенности строения сфинктера, повышение давления в брюшной полости (ожирение, беременность, асцит и др.), снижение тонуса сфинктера (прием препаратов: спазмалитиков, антагонистов кальция, нитратов, метилксантинов и др.), диетические предпочтения и привычки.

3. Клиническую картину ГЭРБ: типичные проявления (изжога, боли при глотании и др.), клинические маски (кардиальная, ЛОР-патология, стоматологическая, пульмонологическая). Осложнения (эрозивный эзофагит, язва пищевода, язвенное кровотечение, «пищевод Баррета», метаплазия слизистой оболочки)

4. Основные диагностические исследования: ФГДС, рентгенологическое, рН-метрия (в том числе – в режиме суточного наблюдения), морфологическое исследование. Клинико-инструментальныее критерии диагноза.

5. Этиопатогенез хронического гастрита: экзогенные и эндогенные факторы (в том числе, роль диетических ф-ров, Н. Рylori – инфицирования).

6. Клиническую картину, в зависимости от вида морфологических и функциональных нарушений (уровень секреции, моторные нарушения).

7. Принципы классификации хронического гастрита (морфологические, по локализации и распространенности, по уровню секреции; гастрит типов А, В, С; «особые формы» гастритов).

8. Вопросы диагностики: ФГДС, рентгенография, морфологические исследования, исследования, направленные на выявление Н. Рylori.

9. Принципы лечения ГЭРБ: диетотерапия, медикаментозная терапии (блокаторы протонной помпы, Н-2 гистаминоблокаторы, антациды, прокинетики).

10. Принципы лечения хронического гастрита в зависимости от клинической формы, уровня секреции, характера моторных нарушений.

Студент должен уметь:

1. Диагностировать ГЭРБ на основе анамнеза, данных инструментального обследования.

2. Диагностировать на основании анамнеза, данных инструментального обследования хронический гастрит, его форму.

3. Дать рекомендации по диетической терапии ГЭРБ и хронического гастрита

4. Назначить медикаментозную терапию ГЭРБ и хронического гастрита (с учетом конкретной формы заболевания).

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Предраковые состояния пищевода и желудка на фоне ГЭРБ и хронического гастрита (диагностика, профилактика).

2. Классификации гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе хронического гастрита.

Рекомендуемая литература:

1.«Внутренние болезни»; учебник; т. № 1, 2; , ; М., ГЭОТАР «Медицина», 2001 год.

2.«Клиническая гастроэнтерология», , Медицинское информационное агентство, Москва, 2001 год. Стр. 10 – 152.

3.«Клиническая гастроэнтерология», ( руководство для врачей) , М. И.А., Москва, 2004 год. Стр. 7 – 69.

4. «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», издание №2, , «Элби – СПб», С-т Петербург, 2007 год. Стр. 305 – 313.

Тема занятия: Острый и хронический пиелонефрит

Студент должен знать:

1. Определение пиелонефрита, как инфекционно обусловленного заболевания, с первичным поражением тубуло-интерстициального аппарата и чашечно-лоханочной системы, с последующим вовлечением в процесс всех отделов нефрона.

2. Этиологию острого и хронического пиелонефрита

3. Патогенез заболевания; наличие двух основных путей проникновения в тубуло-интерстициальное пространство: восходящий путь (в результате аномалий почек, мочекаменной болезни, других причин нарушения уродинамики, инструментальных манипуляций; роль рефлюксной нефропатии), гематогенное распространение инфекции, комбинированные причины. Наличие дополнительных факторов риска (иммунодефицит, сахарный диабет, беременность и др.).

4. Основные лабораторные и инструментальные методы диагностики: анализ мочевого осадка (в т. ч. пр. Нечипоренко, Аддиса – Каковского), оценка функции почек (оценка уровня клубочковой фильтрации (клиренс по креатинину), уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов крови), оценка возможных структурных изменений почек (УЗИ –диагностика, внутривенная урография, компьютерная томография ).

5. Основные клинические синдромы: интоксикация, нарушения диуреза, болевой синдром, синдром канальцевой дисфункции; в более поздней стадии – артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, анемия.

6. Основные принципы терапии острого и хронического пиелонефрита, выбор антибактериального препарата.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез с учетом всех особенностей клинической картины и способствующих пиелонефриту факторов.

2. Интерпретировать и использовать данные основных методов обследования (подтверждающих наличие и степень воспаления, уровень функциональных изменений, наличие и характер микрофлоры), инструментальных исследований (подтверждающих наличие структурных изменений, характерных для данной патологии).

3. Назначить терапию (в первую очередь – этиотропную: с учетом наиболее вероятных или выявленных возбудителей и основанную на знании актуальных для данного случая антибиотиков). Решить вопрос о профилактике нарушений уродинамики, в т. ч. хирургическом лечении.

4. Дать рекомендации больному по вторичной профилактике повторных эпизодов острого пиелонефрита и рецидивов хронического процесса.

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Современные принципы первичной и вторичной профилактики пиелонефрита.

2. Современные принципы антибактериальной терапии пиелонефритов.

3. Патогенез хронического пиелонефрита.

Рекомендуемая литература:

1. «Внутренние болезни», учебник, , изд. №4, М., «Медицина», 1999 год., стр. 395 – 401.

2. «Внутренняя медицина», (руководство для врачей), , «Левина, С-П», РЕНКОР, 1999 год. Стр. 478 – 487.

3. «Нефрология», (руководство), , С. Пб., 2000 год. Стр.244 – 290.

4. «Стандарты диагностики и лечения внутренних заболеваний», издание № 2, , «Элби – СПб», С. Петербург, 2007 год. Стр.551 – 557.

Тема занятия: Хронический панкреатит

Студент должен знать:

1. Этиологию хронического панкреатита (с ведущим значением злоупотребления алкоголем и патологии желчевыводящих путей; роль вирусной инфекции, приема медикаментов, гиперпаратиреоза и других факторов)

2. Патогенез хронического панкреатита: роль острого панкреатита; механизмы аутоактивизации ферментных систем с повреждением паренхимы и сокращением ее функционального объема.

3. Характер морфологических изменений в поджелудочной железе (инфильтрация ткани, некроз, образование кист, кальцификатов, фиброза, деформации потоковой системы; сокращение объема функционирующей паренхимы).

4. Клинические проявления заболевания (рецидивирующие варианты – с клиникой острого панкреатита; хронический панкреатит с постоянной болью; псевдотуморозный; панкреатит с внешне - и внутрисекреторной недостаточностью).

5. Классификации хронического панкреатита.

6. Методы диагностики: биохимической (маркеры активности процесса, показатели внутри - внешнесекреторной недостаточности); инструментальные методы (УЗИ, рентгенография, эндоскопическая УЗ диагностика, ретроградная холецисто-панкреатография, КТ).

7. Принципы диетотерапии обострений, диетотерапия состояний с внутри - и внешнесекреторной недостаточностью. Принципы медикаментозной терапии обострений (спазмолитики, анальгетики, антиферментная терапия, антисекреторные препараты, заместительная ферментная терапия)

Студент должен уметь:

1. По данным анамнеза предположить диагноз и его возможные причины.

2. Проводить физикальное обследование для подтверждения диагноза (пальпация по Гроту), выявление болевых точек и зон (з. Губергрица – Сокольского, з. Шоффара – Риве и др.). Оценивать трофический статус.

3. Трактовать биохимические показатели (уровень ферментов как показатель активности процесса; оценка степени внутри - и внешнесекреторной недостаточности и др.)

4. Трактовать инструментальные результаты (УЗИ, ФГДС, рентгенограмма, копрограмма и др.)

5. Назначать терапию при обострениях заболевания; корригировать состояние больного при функциональной недостаточности железы.

6. Дать рекомендации по профилактике обострений

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Физиология и патофизиология поджелудочной железы.

2. Разнообразие классификаций хронических панкреатитов.

3. Острый панкреатит – клиника, диагностика, лечение.

4. Диетотерапия обострений хронического панкреатита.

Рекомендуемая литература:

1.«Внутренние болезни»; учебник; т. № 1, 2; , ; М., ГЭОТАР «Медицина», 2001 год. Том № 1, 2.

2.«Клиническая гастроэнтерология», , Медицинское информационное агентство, Москва, 2001 год. Стр. 361 – 373.

3.«Клиническая гастроэнтерология», ( руководство для врачей) , М. И.А., Москва, 2004 год. Стр. 260 – 334.

4.«Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение», (руководство для врачей), п. р. , , «Миклош», Москва, 2007 год. Стр. 294 – 324.

5.«Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», издание № 2, , «Элби-СПб», С-т Петербург, 2007. стр. 326 – 350.

Тема занятия: Язвенная болезнь: этиология, патогенез, диагностика.

Студент должен знать:

1. Основы этиопатогенеза язвенной болезни (ЯБ) (нарушение баланса между факторами агрессии; ведущее значение кислотно-пептического фактора, и инфицирования Н. Pylori)

2. Иметь понятие о симптоматических язвах, знать наиболее частые причины симптоматических язв (применение НПВП, стероидных гормонов; стресс, гипоксия и др.)

3. Типичные проявления ЯБ: сезонность обострений, ритмичность болевого синдрома, наличие других характерных диспептических симптомов; зависимость клиники от локализации язвы.

4. Осложнения ЯБ (пенетрация, прободение, стеноз, малигнизация, кровотечение).

5. Основы диагностики ЯБ: оценка симптомов и синдромов; основные инструментальные исследования (ФГДС, рентгенологическое исследование, рН-метрия), методы идентификации Н. Pylori (бактериологический, морфологический, уреазные тесты и др.)

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез больного ЯБ, выделить характерные признаки заболевания (сезонность, ритмичность болей, другие диспептические проявления).

2. Провести физикальное обследование с выявлением характерных признаков заболевания.

3. Сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной локализации процесса, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза.

4. Трактовать результаты дополнительного обследования (ФГДС, рентгенологические исследования, тесты на Н. Pylori)

5. Сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования.

6. Выявлять признаки возможного осложнения (по характеру болевого синдрома, наличию перитонеальных знаков, по клинико-биохимическим показателям, данным инструментального исследования).

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Симптоматические язвы гастро-дуоденальной зоны.

2. Осложнения язвенной болезни (прободение, пенетрация, кровотечение, малигнизация).

3. Редкие варианты язвенной болезни (язва пилорического канала, постбульбарные язвы, гигантские язвы, множественные язвы.)

4. Патофизиология и патогенез язвообразования.

Рекомендуемая литература

1. «Внутренние болезни»; учебник; т. № 1, 2; , ; М., ГЭОТАР «Медицина», 2001 год. Том № 1, 2.

2. «Клиническая гастроэнтерология», , Медицинское информационное агентство, Москва, 2001 год. Стр. 158 – 201.

3. «Клиническая гастроэнтерология», ( руководство для врачей) , М. И.А., Москва, 2004 год. Стр. 70 – 148.

4. «Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение», (руководство для врачей), п. р. , , «Миклош», Москва, 2007 год. Стр. 70 – 104.

5. «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», издание № 2, , «Элби-СПб», С-т Петербург, 2007 стр. 317 – 321.

Тема занятия: Язвенная болезнь: терапия.

Студент должен знать:

1. Особенности патогенеза язвенной болезни (ЯБ), лежащие в основе принципов диетической и медикаментозной терапии (роль факторов агрессии: кислотно-пептический фактор; нарушение моторики, дуодено-гастральный рефлюкс; Н. Pylori); факторы защиты: слизисто-бикарбонатный барьер; регенерация слизистой оболочки; уровень кровотока; простагландины слизистой оболочки.

2. Основы диетической терапии. Главные принципы терапии: химическое, термическое, механическое щажение для создания условий для рубцевания.

3. Препараты, уменьшающие действие агрессивных факторов: антисекреторная терапия (Н-2 гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы, селективные М-холинолитики); антацидные препараты.

4. Препараты усиливающие защитный потенциал («гастропротекторы»): пленкообразующие (препараты коллоидного висмута), препараты усиливающие естественные факторы защиты (простагландины)

5. Препараты для симптоматического лечения (спазмолитики, прокинетики).

6. Роль инфекционного фактора (Н. Рylori); антибактериальная эрадикационная терапия – как один из главных компонентов лечения ЯБ; основные антибактериальные препараты (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, нитрофураны).

Студент должен уметь:

1. Дать диетические рекомендации по лечению ЯБ (с соблюдением принципов химического, механического, термического щажения).

2. Сделать вывод о возможном преобладании у данного больного механизмов агрессии или нарушения факторов защиты – для решения вопроса о конкретных принципах лечения.

3. Подобрать терапию с учетом конкретной клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств.

4. Назначить антибактериальную эрадикационную терапию при наличии данных о наличии у больного Н. Рylori.

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Этиологическая и патогенетическая роль Н. Рylori.

2. Роль и значение вспомогательной и симптоматической терапии ЯБ (спазмалитики, прокинетики, репаранты).

3. Неотложная диагностика и терапия при подозрении на гастро-дуоденальное кровотечение.

4. Возможности физиотерапии язвенной болезни

Рекомендуемая литература

1. «Внутренние болезни»; учебник; т. № 1, 2; , ; М., ГЭОТАР «Медицина», 2001 год. Том № 1, 2.

2. «Клиническая гастроэнтерология», , Медицинское информационное агентство, Москва, 2001 год. Стр. 158 – 201.

3. «Клиническая гастроэнтерология», ( руководство для врачей) , М. И.А., Москва, 2004 год. Стр. 70 – 148.

4. «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», издание № 2, , «Элби-СПб», С-т Петербург, 2007. стр. 317 – 321.

5. «Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение», (руководство для врачей), п. р. , , «Миклош», Москва, 2007 год., стр. 70 – 104.

3.4. Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни.

История болезни – основной документ, в котором врач отражает и анализирует все события, связанные с пациентом: его здоровьем, социальным и материальным статусом, вырабатывает концепцию диагностического представления и лечения. Это документ, в котором вы должны самостоятельно обосновать умозаключения, руководствуясь всеми знаниями, полученными до сих пор, и информацией о больном (опрос, осмотр, сопроводительный лист врача скорой помощи, амбулаторная карта, беседа с родственниками или свидетелями и т. д.).

Схема истории строится из следующих основных разделов:

1. Титульный лист, паспортные данные

2. Жалобы

3. Анамнез (история настоящего заболевания)

4. Анамнез жизни

5. Объективный статус (настоящее состояние)

6. Предварительный диагноз и его обоснование

7. План обследования

8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

9. Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование

10. Этиология и патогенез основного заболевания

11. Лечение и его обоснование

12. Прогноз

13. Профилактика

14. Дневник курации

15. Температурный лист

16. Эпикриз

17. Список литературы

Правила оформления истории болезни: используется бумага формата А4, допускается написание вручную или набор текста на компьютере, обязательны поля по периметру каждого листа, каждый раздел с новой страницы. Не допускаются исправления, использование собственных сокращений в диагнозах, названиях препаратов и единицах измерения.

Оформление титульного листа

Правый верхний угол:

Петрозаводский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой: звание, ученая степень, ФИО

Преподаватель: должность, звание, ученая степень ФИО

По центру листа:

Академическая история болезни

ФИО больного

Клинический диагноз:

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Сопутствующие заболевания (1-2 заболевания, непосредственно влияющие на течение основного заболевания)

Правый нижний угол:

Куратор: студент 410 группы….

Сроки курации: с 14.09. по 24.09.2007

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Семейное положение

Образование

Должность

Место работы, учёбы

Домашний адрес

Поступление плановое или экстренное

Время поступления в стационар (год, месяц, дата, час)

Профиль отделения

Вначале больному после вопроса «что беспокоит» необходимо дать высказаться о том, что он считает главным среди недомоганий. Возможно, то, что вы услышите, будет иметь путаный и нелогичный характер изложения. Это зависит от образования, возраста, характерологических особенностей пациента, профессии, самого заболевания и тяжести состояния. Поэтому в дальнейшем структурируйте жалобы (последовательно и целенаправленно), т. к. это первый и очень важный путь к диагнозу. Именно следующие ваши вопросы, заданные больному в отношении предъявляемых жалоб, позволят найти в них отражение клинической картины:

ü время и условия появления описываемых ощущений

ü точная локализация ощущений

ü их характер

ü зона иррадиации

ü длительность

ü непрерывность

ü купируемость (спонтанная, сменой положения тела, рефлекторно, в случае приема лекарств для купирования данных ощущений, важно спросить какими конкретно препаратами, в каких дозах).

В расспросе не пропустите выяснение жалоб со стороны всех органов: кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной, эндокринной, репродуктивной систем.

Если вы не построили схему беседы, то, как правило, больной задаёт встречные вопросы, ссылается на мнение других врачей и прочитанную литературу, одновременно «решая» ваши проблемы трактовки жалоб и постановки диагноза. Сформировать своё мнение об этом лучше самому. Завершая этап, ещё раз напомните, правильно ли вы поняли пациента, прочтя ему записанное вами в такой форме:

ü жалобы в начале болезни

ü жалобы при первом обращении к врачу

ü жалобы – повод вызова скорой помощи

ü жалобы при поступлении в стационар

ü жалобы на момент Вашего осмотра (принятие на курацию).

Жалобы, полученные при внимательном расспросе, помогают формированию предварительного представления о диагнозе.

Пример 1: больной Н., 45 лет впервые почувствовал боль за грудиной давящего характера, появилась она в покое, иррадиировала в IV и V пальцы левой руки и шею, длилась около получаса, принятый валидол эффекта не оказал, но после приема нитроглицерина боль прошла в течение 10 минут. Вероятный диагноз: «стенокардия»

Пример 2: больная М., 56 лет, заболела остро с внезапной лихорадки до 38.5, не проходящей от приема жаропонижающих, с ознобом, кашлем с гнойной мокротой, спустя два дня – присоединились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, одышка при разговоре. Последнее стало поводом для вызова участкового врача. Вероятный диагноз «пневмония, внебольничная».

Пример 3: больной 34 лет, стал просыпаться в предутренние часы, ночью из-за одышки преимущественно на выдохе в виде приступов с дистантными хрипами. В течение месяца в командировке проявления стихли. Настоящее ухудшение – вечером, перед сном после кормления рыбок (в спальне стоит аквариум) – снова приступ нехватки воздуха, длительный, в связи с чем вызвал скорую помощь. Вероятный диагноз: «атопическая бронхиальная астма».

Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно следующему алгоритму:

1. Как, где и когда впервые возникло заболевание?

2. С чем конкретно связывает пациент его возникновение (предшествовали стрессы, умственное, физическое переутомление, употребление лекарств, бытовых токсинов, переохлаждение, инфекции), т. е. каким был преморбидный фон?

3. Было ли начало болезни острым (внезапное, молниеносное в течение нескольких часов) или постепенным (в течение нескольких суток, или даже месяцев)?

4. Какими симптомами началось (манифестировало) заболевание?

5. Как симптомы могут быть расположены в хронологическом порядке – начало, динамика, присоединение новых и их развитие с течением времени; как быстро это происходило?

6. Если имеет место хронический процесс, то кроме вопросов п.5 надо уточнить частоту обострений (в течение года, нескольких лет и т. д.), причины обострений (возможную связь с временем года – сезонность, присоединением острых вирусных инфекций, повышением цифр артериального давления, и т. д.)

7. Когда было первое обращение к врачу, какими были диагностические и лечебные мероприятия (со слов больного, по данным амбулаторной карты, эпикризов из стационаров, анализу ЭКГ, лабораторных данных, архива рентгенограмм и т. д.), какой диагноз устанавливался ранее. Указать вид и продолжительность лечения (амбулаторное, стационарное; медикаментозное, хирургическое, и др.). Обязательно указать эффект от лечения, не только констатируя факт - положительный, отрицательный эффект, или его отсутствие, но с указанием конкретной динамики симптомов (например, для купирования приступов стенокардии больной принимал препараты из группы нитратов, на этом фоне приступы значительно уредились, беспокоят только при значительной нагрузке).

8. Регулярность наблюдения на амбулаторном этапе (соблюдение режима приема лекарственных препаратов, контроль лабораторных, рентгенологических и др. исследований)

9. Настоящее ухудшение заболевания, послужившее поводом для обращения к врачу и госпитализации (причины, симптомы, предшествовавшее лечение)

10. Анализ динамики клинических проявлений с момента поступления в стационар до начала вашей курации.

Раздел: «История жизни больного (Anamnesis vitae)»

Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно следующему алгоритму:

1. Место рождения, материально-бытовые условия в раннем возрасте – условия жизни и развития (подробно данная информация указывается в том случае, если эти факты повлияли на развитие данного заболевания).

2. Условия труда – профессия, наличие профессиональных вредностей, неблагоприятных условий труда (пребывание на открытом воздухе, смена температур, влажности, ветра; продолжительность рабочего времени – распределение нагрузки, её монотонность и непрерывность, ночные смены и дежурства, их продолжительность, командировки, экстремальные и опасные условия, наличие и использование текущих отпусков и выходных).

3. Бытовые условия помещения (благоустроенность, комфортность по площади на одного человека, сохранности места и помещения для проживания - изношенность жилища, сырость и т. п.), численность и совместимость проживающих вместе членов семьи.

4. Характеристика питания: особенности кратности приёма, приготовления, распределения калорийности, объёма пищи, соответствия энергетическим затратам, регулярность.

5. Физические нагрузки и отдых. Занятия физкультурой, спортом (систематичность), переносимость нагрузок.

6. Гинекологический анамнез (для женщин). Начало, регулярность и продолжительность менструального цикла, количество и хронология родов и абортов, патология беременности. Климакс: временные параметры, клинические проявления.

7. Сведения о воинской службе. Если не служил, то – почему. Пребывание на фронте, в «горячей точке». Ранения, травмы. Если комиссован, указать причину.

8. Перенесенные заболевания, контузии, переломы и т. п.; операции; переливания крови, их осложнения; (перечисляются в хронологическом порядке)

9. Семейный анамнез: отягощённая наследственность по линии матери (отца) в отношении какой патологии

10. Вредные привычки: частота, регулярность приёма алкоголя и курения, количество сигарет в сутки, расчет показателей индексов курящего человека (пачка/лет)

11. Аллергологический анамнез: бронхоспазм, вазомоторный ринит, отёки гортани, крапивница, отёк Квинке, с указанием возможных причин их возникновения (пищевые факторы, медикаментозные, бытовые аллергены аллергены), наличие сезонности. Триггеры обострений аллергических реакций:

a. Метеочувствительность, циркадные ритмы, физиологические – в предменструальном периоде, во время лактации; профвредности; во время пребывания в определённых местах; проявление недомоганий при цветении(пыльца, запахи конкретных растений), при контакте с домашними животными, птицами, кормом для рыбок, во время уборок и ремонта, использования моющих, косметических и парфюмерных средств.

b. Реакции на введение лекарств, укусы насекомых, приём пищевых продуктов и напитков, активации хронических очагов инфекции, во время ОРВИ – каких и в чём выражались (экссудативный диатез, атопический дерматит, нейродермит, крапивница, отёк Квинке, риносинусопатия, приступы мигрени, сывороточная болезнь, ложный круп, анафилактический шок).

12. Анамнез временной и стойкой нетрудоспособности: наличие больничного листа или листов, общая продолжительность пребывания; определение статуса инвалида (когда освидетельствован, степень инвалидизации, сроки пересмотра группы инвалидности, подтверждение, повышение, понижение, снятие).

Итак, вам скорее всего удалось выяснить по данным анамнеза жизни этиологические факторы данной патологии, найти факторы риска заболевания, определить ведущую нозологическую форму, либо круг симптомо - и/или синдромосходных заболеваний.

Из всей полученной информации надо выбрать ту, которая свидетельствует о связи с основной патологией. Например, для больного бронхиальной астмой важен семейный анамнез (чаще в семье больного астмой есть страдающие этим заболеванием), профессия (заболевание течёт хуже при неблагоприятных условиях труда – у маляра, работника химической или деревообрабатывающей промышленности), вредные привычки (курение), социальный статус, гинекологический анамнез. Особое значение приобретает сбор аллергологического анамнеза: проживание с домашними животными, пищевая аллергия, нарушения гипоаллергенной диеты.

Заболевание с атопическим характером патологии может протекать почти бессимптомно при переезде в зону отсутствия растений, при цветении пыльца которых обычно вызывает сезонное обострение. Аналогично воздействие смены профессии, приверженности диете, элиминации бытовых причинно значимых аллергенов, строгое выполнение дозировочных рекомендаций и схем применения глюкокортикоидов, самоконтроля с помощью пикфлоуметрии.

Физикальные данные, правила проведения исследования по органам и системам подробно изложены в учебниках по пропедевтике внутренних болезней: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Общий осмотр(Inspectio)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

Телосложение: конституциональный тип (нормостеник, гиперстеник, астеник), рост, масса тела. Индекс Кетле (кг/м2), осанка, походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела.

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, утомлённое, возбуждённое и т. д. лицо Корвизара, facies febris, facies nefritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и т. д.

Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеолоа, папула, эритема, пустула, везикула, пятно, herpes); локализация высыпаний; единичные, множественные, сливные высыпания.