Рабочая учебная программа (стр. 6 )

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звёздочки», локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, размеры, цвет, болезненность, подвижность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, локализация, размер, характер поверхности и т. п.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация и размер.

Влажность кожи. Тургор. Тип оволосения.

Видимые слизистые: цвет - розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный; высыпания на слизистых – энантема, их выраженность и локализация; влажность слизистых.

Ногти: форма (часовые стёкла, койлонихии и др.), цвет (розовые, синюшные, бледные), исчерченность – поперечная или продольная, ломкость ногтей.

Подкожная клетчатка: развитие умеренное, слабое, чрезмерное; места наибольшего отложения (руки, бёдра, живот); отёки и их локализация: конечности, поясница, живот; распространённость (местные, общие), выраженность – пастозность, умеренные или резко выраженные отёки; консистенция отёков.

Болезненность при пальпации клетчатки, крепитация при её эмфиземе.

Лимфоузлы: локализация пальпируемых узлов; величина. Форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая; атрофии и гипертрофии). Тонус: сохранён, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила, болезненность, уплотнения при ощупывании.

Кости: форма, деформации, болезненность ощупывания, концевые фаланги рук и ног (состояние; симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: конфигурация, припухлость. Болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объём активных и пассивных движений в блоке.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: «пляска каротид», набухание шейных вен.

Надчревная пульсация.

Осмотр и пальпация артерий в различных областях: височных, сонных, нижних конечностей. Осмотр вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

Определение артериального давления по методу Короткова: максимального и минимального, на обеих руках.

Пульс: характеристики сосудистой стенки, симметричность, ритмичность (при возможности указать тип аритмии – количество экстрасистол в минуту, фибрилляция предсердий), наполнение, напряжение, скорость, высота. Дефицит пульса.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца; видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

Пальпация: верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени); сила; распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Границы абсолютной тупости: правая, верхняя, левая. Ширина сосудистого пучка: его правая и левая границы.

Аускультация: ритм сердечных сокращений: правильный, аритмия (указать вид аритмии). Число сердечных сокращений. Соотношение тонов, их характеристика (ослабленные, усиленные, хлопающий, расщепленный, раздвоенный). Наличие патологических 3-го и 4-го тонов (ритм «перепела»; ритм галопа). Маятникообразный ритм. Шумы: систолический, диастолический, характер и тембр шума, нарастающий или убывающий, место выслушивания шума и его проведение. Изменение характера шумов в зависимости от фазы дыхания, перемены положения больного. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

Аускультация крупных сосудов (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина - Куковерова).

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, затруднённое; отделяемое из носовых ходов (характер, количество).

Гортань: деформация, припухлость. Голос громкий, тихий, чистый, сиплый; афония.

Грудная клетка. Форма нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая. Патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над - и подключичных ямок (выпячены, втянуты, запавшие); ширина межрёберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчётливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия на вдохе и выдохе.

Дыхание: тип (грудной, брюшной, смешанный; симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания: поверхностное, глубокое (в т. ч. дыхание Куссмауля); ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (в т. ч. дыхание Чейн-Стокса, Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Пальпация. Определение болезненных участков. Их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны)

Перкуссия лёгких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный лёгочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический) с точным определением границ каждого звука по рёбрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия (верхняя: высота стояния верхушек спереди и сзади, по линиям: нижняя граница лёгких и дыхательная экскурсия нижнего края лёгких).

Аускультация. Основные дыхательные шумы: характер над симметричными отделами лёгких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жёсткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение над симметричными участками (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налёты, трещины, язвы); зубы; десны, мягкое и твёрдое нёбо (окраска, рыхлость, геморрагии, кровоточивость, изъязвление). Зев: окраска, краснота, припухлость, налёты.

Живот: форма (уплощённый, втянутый, увеличенный, «лягушачий» с увеличением только в отлогих местах, симметричность), участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Расширенные подкожные вены. Грыжевые выпячивания. Окружность живота в см.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная по методу Образцова - Стражеско: определяется состояние кожи и подкожной клетчатки, зон гиперчувствительности Захарьина-Геда и болезненные области. Состояние мышц (симптом мышечной «защиты», симптом раздражения брюшины Щёткина - Блюмберга; симптом флюктуации); наличие грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

Перкуссия живота: определяется характер перкуторного звука, наличие свободной жидкости (асцит)

Аускультация живота: перистальтика кишечника, шум трения брюшины, сосудистые шумы.

Печень. Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение её участия в дыхании. Пульсация в правом подреберье. Перкуссия. Границы печени по Курлову, указать все верхнюю и нижние относительно линий и рёбер. Симптом Ортнера – поколачивание по правой рёберной дуге.

Пальпация по методу Образцова-Стражеско. Характеристики края печени: острый или закруглённый, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный. Характеристика поверхности печени: при её увеличении: гладкая, зернистая, бугристая. Размер печени: после пальпации печени и уточнения нижней границы определяют размеры по Курлову.

Желчный пузырь. Характеристика: прощупываемость, болезненность, наличие френикус-симптома и симптома Курвуазье

Селезёнка. Осмотр: выпячивание в левом подреберье, ограничение области при дыхании. Перкуссия. Определение продольного и поперечного размеров. Пальпация. Прощупываемость в положении лёжа на боку и на спине, при этом - болезненная или нет. При значительной спленомегалии отметить свойства поверхности: гладкая или бугристая.

Поджелудочная железа. Пальпация по Гроту.

Органы мочеотделения

Осмотр: наличие припухлости, сглаживания контуров, покраснения и отёчности поясничной области, а также выбухания в надлонной области.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях больного (степень подвижности, поверхность, консистенция, конфигурация, болезненность – при наличии их увеличения). Пальпирование по ходу мочеточника болевых точек, мочевого пузыря при его увеличении, болезненность и уровень дна.

Перкуссия почек: определение симптома поколачивания.

Нервная и эндокринная система

Описываются кратко в принятом для данных систем порядке при наличии у больного явных симптомов и заболеваний, свойственных поражению органа этих систем.

Данный раздел составляется как ход умозаключений, построенных из выбранных по данным анамнеза и физикального статуса основных проявлений предполагаемого заболевания.

Это означает, что вы нашли симптомы и даже синдром или несколько синдромов, которые можно уложить с большой долей вероятности в картину определённой патологии. Возможно, это не одна нозологическая форма, а так называемые синдромосходные заболевания. Об этом вы и должны написать, показав - что убедительно, а что вызывает сомнения в диагнозе и почему.

В формулировке предварительного диагноза выделите:

А) основное заболевание

Б) осложнение основного заболевания

В) сопутствующее заболевание

Обоснование предварительного диагноза нужно написать на основании анализа жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра по следующим пунктам:

1. перечисление жалоб, позволяющих сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы (например, типичный болевой синдром, наличие лихорадки, одышки и т. д.)

2. перечисление данных анамнеза заболевания, по которым можно сделать вывод о предполагаемом диагнозе (например, указание на ранее перенесенный инфаркт миокарда, анализ имеющихся электрокардиограмм, указание на перенесенную почечную колику, указание на выполненную операцию, и т. д.)

3. перечисление данных анамнеза жизни, позволяющие предполагать факторы риска данного заболевания (например, отягощенный семейный анамнез, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек – злоупотребление алкоголем, и т. д.)

4. перечисление данных объективного исследования, выявивших отклонения от нормы в физикальном статусе, или какие-либо симптомы (например, наличие ожирения, кардиомегалии, хрипов в легких, цианоза и т. д.), позволяющих предположить данное заболевание

5. помимо формулировки диагноза основной нозологической формы необходимо привести данные, по которым можно конкретизировать диагноз с указанием стадии и формы течения болезни, фазы, степени активности, степени функциональных нарушений и т. д.

6. перечислить данные, свидетельствующие о наличии осложнений данного заболевания

7. сформулировать диагноз сопутствующей патологии, которая может оказать влияние на имеющееся основное заболевание

Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:

1. На основании жалоб на длительный дискомфорт в правом подреберье, периоды синхронного обесцвечивания стула и потемнения мочи, эпизодический кожный зуд и желтушность кожи и слизистых, сонливость днём и бессонницу по ночам

2. На основании данных анамнеза заболевания: известный больному факт (со слов врачей) увеличения печени, указаний на перенесенную операцию холецистэктомии 10 лет назад, предшествующую госпитализацию по поводу гастродуоденального кровотечения

3. На основании данных анамнеза жизни: злоупотребление алкоголем, неудовлетворительное питание и социальные условия жизни

4. На основании данных осмотра: асцит, периферические отёки, спленомегалия, расширение подкожных вен на животе «голова Медузы», иктеричность кожи и склер, наличие сосудистых звездочек и пальмарной эритемы.

5. Можно сформулировать предварительный диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии

6. Данные, свидетельствующие о портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, «голова Медузы», указание на кровотечение. Данные, свидетельствующие о желтухе: кожный зуд, иктеричность кожи и склер, обесцвечивание стула и потемнение мочи. Данные, свидетельствующие о печеночной энцефалопатии: инверсия сна, неадекватное отношение к своему заболеванию. Данные, свидетельствующие о печеночной недостаточности: наличие пальмарной эритемы, сосудистых звездочек

7. Сопутствующая патология: состояние после холецистэктомии, хронический панкреатит

Разместите все методы исследования (лабораторные и инструментальные) в порядке приоритетных, указав против каждого: с какой целью оно необходимо и какого результата можете ожидать, подтверждающего или исключающего предполагаемый вами диагноз.

Например,

ЭКГ – с целью исключения острого инфаркта миокарда, уточнении наличия нарушений ритма и проводимости. У данного больного можно на ЭКГ ожидать признаки острого инфаркта миокарда (перечислить), признаки гипертрофии левого желудочка (в связи с сопутствующей гипертонической болезнью), признаки рубцовых изменений (в связи с указанием на перенесенный острый инфаркт миокарда ранее).

Анализ крови на билирубин – подтверждение наличия желтухи, уточнение ее формы, у данного больного можно ожидать повышение уровня билирубина за счет прямой фракции.

Анализ крови клинический – для подтверждения наличия признаков инфекционной патологии – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

В данном разделе приводятся результаты обязательных и дополнительных исследований, заключения консультантов. Целесообразно привести нормальные параметры, и единицы измерения в дополнительной графе лабораторных и важных инструментальных исследований.

Однотипные исследования лучше расположить в таблице, которая позволит выделить динамику показателя лейкоцитов периферической крови на фоне терапии пневмонии антибактериальными препаратами или, например, гемоглобина у больного с анемией, получающего препараты железа.

Также анализ ЭКГ больного инфарктом миокарда не должен быть формальным. Он будет предметным, если во времени вы приведёте динамику зубцов и сегментов в конкретных отведениях (наличие патологического зубца Q, подъема сегмента ST, в каких отведениях и т. д.).

Так вы сможете подтвердить свои предположения, выдвинутые, как концепцию диагностического заключения в предыдущем разделе.

Раздел: «Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование»

В данном разделе диагностическая версия должна быть по возможности полно раскрыта и подтверждена, т. к. от правильно установленного диагноза будет зависеть и выбранное лечение.

Укажите, какие именно данные обследования подтвердили ваш предварительный диагноз, какие уточнили форму, фазу, степень активности и осложнения. Вполне возможно, что диагностическое представление после дообследования пришлось пересмотреть в пользу другого диагноза. Это не противоречит принципам врачебного мышления и не умаляет ваших способностей размышлять и интерполировать информацией. Отсутствие сомнений – нередко спутник ограниченного кругозора и опасной самоуверенности.

Все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни: дневниках, этапных эпикризах и т. д.

Краткое изложение вашего представления могло бы выглядеть следующим образом:

Обоснование окончательного диагноза нужно написать, повторив анализ жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра, и дополнив теми данными обследования, которые его подтвердили по следующим пунктам:

1. перечисление жалоб, позволяющих сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы (например, типичный болевой синдром, наличие лихорадки, одышки и т. д.)

2. перечисление данных анамнеза заболевания, по которым можно сделать вывод о предполагаемом диагнозе (например, указание на ранее перенесенный инфаркт миокарда, анализ имеющихся электрокардиограмм, указание на перенесенную почечную колику, указание на выполненную операцию, и т. д.)

3. перечисление данных анамнеза жизни, позволяющие предполагать факторы риска данного заболевания (например, отягощенный семейный анамнез, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек – злоупотребление алкоголем, и т. д.)

4. перечисление данных объективного исследования, выявивших отклонения от нормы в физикальном статусе, или какие-либо симптомы (например, наличие ожирения, кардиомегалии, хрипов в легких, цианоза и т. д.), позволяющих предположить данное заболевание

5. перечисление лабораторных данных, подтвердивших ваше предположение (например, положительный тест на тропонин подтверждает предположение об инфаркте миокарда)

6. перечисление данных инструментальных методов обследования, подтвердивших ваше предположение (например, рентгеноскопия органов грудной полости подтвердила ваше предположение об острой пневмонии – обнаружена инфильтрация в верхней доле левого легкого, или ЭХО КС подтвердила ваше предположение о наличии у больного аортального порока сердца: были выявлены утолщение створок, ограничение их подвижности, увеличение трансклапанного градиента давления, и т. д.)

7. помимо формулировки диагноза основной нозологической формы необходимо привести данные, по которым можно конкретизировать диагноз с указанием стадии и формы течения болезни, фазы, степени активности, степени функциональных нарушений и т. д. Данные дополнительных методов исследования могут подтвердить, например, наличие желтухи, или данные оценки функции внешнего дыхания подтвердят стадию ХОБЛ на основании показателя ОФВ1, и т. д.

8. перечислить данные, свидетельствующие о наличии осложнений данного заболевания, которые были подтверждены (например, по данным суточного мониторирования ЭКГ подтвердили наличие желудочковой экстрасистолии, осложнившей течение острого инфаркта миокарда, и т. д.)

9. сформулировать диагноз сопутствующей патологии, которая была подтверждена при обследовании, при осмотре врачей-консультатнов, или указана по данным анамнеза.

Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:

1. На основании жалоб больного на постоянную одышку при ходьбе, отделение слизисто-гнойной мокроты по утрам в последние 3 года

2. На основании данных анамнеза: указание на наличие в течение 15-ти лет хронического обструктивного бронхита с обострениями до 3-4 раз в году, наличием таких проявлений как:

3. Выявлены при осмотре данных: горизонтальное положение в постели, диффузный тёплый цианоз, пульсация шейных вен, надчревная пульсация, акцент II тона над лёгочной артерией, синдрома правожелудочковой недостаточности – тахикардии, одышки, положительного симтома Плеша, гепатомегалии, периферических отёков.

4. На основании данных обследования: эритроцитоз в периферической крови, данных рентгенологического исследования: в прямой проекции по левому контуру увеличение II дуги сердечной тени, в правом боковом положении – conus pulmonalis; учитывая признаки гипертрофии правого желудочка по ЭКГ, и данные ЭХО КС: гипертрофия правых отделов сердца; показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1=28%)

5. Можно сделать заключение о наличии у больного ХОБЛ IV стадии, преимущественно бронхитический тип, обострение средней степени тяжести.

Осложнения: дыхательная недостаточность III ст., хроническое легочное сердце, декомпенсация, IV ФК по NYHA

Примеры формулировок диагноза

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, мезангио-капиллярный морфологический вариант. Хроническая почечная недостаточность I стадии.

2. Нозокомиальная пневмония в верхней доле правого лёгкого и язычковых сегментах левого, тяжёлое течение

Осложнения: кровохарканье. Инфекционно-токсический шок II ст. 20.02.08. Дыхательная недостаточность II степени.

3. Бронхиальная астма атопическая, бытовая и пищевая сенсибилизация, аллергия на домашнюю пыль, желток, рожь; средняя степень тяжести, персистирующая, фаза нестабильной ремиссии.

4. Хронический вирусный гепатит С, стадия реактивации. ПЦР (+), минимальная степень активности. Индекс фиброза 3.

5. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Обострение

6. Язвенная болезнь впервые выявленная с локализацией – луковица 12-перстной кишки – 0,8 см в диаметре, средней степени тяжести, ассоциированная с НР

Осложнения: рубцово-язвенная деформация луковицы, компенсированный стеноз

6. Первичный инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, с поражение аортального клапана, аортальная недостаточность, III степень активности, подострое течение, иммуновоспалительная фаза: миокардит хроническая сердечная недостаточность 2 А стадии, 3ФК, гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, хроническая почечная недостаточность I стадии.

7. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

8. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

9. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 Б стадии, 2 ФК

Информация для этого раздела должна быть получена на основании анализа современной литературы. Взгляды на этиологию заболевания приводятся в сжатой форме. Опишите принятые в настоящее время схемы патогенеза данного заболевания и наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого пациента. Кратко объясните механизмы клинических симптомов и синдромов, выявленных у него. Можно пользоваться схемами, таблицами, графиками и рисунками.

Лечение любого заболевания должно быть как этиопатогенетическим, так и симптоматическим (с учетом показаний).

Необходимо сформулировать реальную цель лечения: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение тяжести обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшение прогноза, трудоспособности.

Далее ставятся задачи, из чего вытекает характеристика каждой рубрики – оценка ожидаемой эффективности:

1. Режим (например, режим больного с инфарктом миокарда зависит от степени тяжести заболевания, имеющихся осложнений, стадии болезни на время курации)

2. Диета. Раздел содержит: номер стола; суточный калораж, ограничения (например, соли до 3,5 г в сутки и жидкости в столе №10) и особенности приготовления, обязательные компоненты рациона (гиперкалийная диета гипертоника) и исключённые из него (например, уксус, наваристые бульоны при патологии почек и ЖКТ; цитрусовые, томаты, мёд и т. п. при бронхиальной астме; гипаллергенный стол 2а для больных различными формами соответствующей патологии).

3. Лекарственная терапия

Каждый препарат выписывается согласно правилам выписки рецепта на латинском языке с указанием дозы, пути и способа введения. Кроме того, указывается название группы, приводится механизм действия с указанием точек приложения, продолжительность лечения, совместимость с другими препаратами, главные побочные действия.

А) этиотропная – пневмококковой пневмонии антибиотиком пенициллинового ряда

Б) патогенетическая – статины при гиперхолестеринемии у больного ИБС

В) симптоматическая – купирование приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т. д.

При наличии показаний, указать необходимость хирургического лечения, например, учитывая высокий функциональный класс стенокардии, больному показано аорто-коронарное шунтирование.

Грамотное врачевание подразумевает не только знание обязательных стандартов лечения, но и принципы индивидуализации.

Прогноз – перспектива возможных или закономерных ближайших и отсроченных исходов болезни, оценка вероятности выздоровления и выживания, качества жизни, профпригодности.

Для здоровья - выздоровление возможно или нет, т. к. данное заболевание – хроническое.

Для жизни – угрожает жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА) или нет (глаукома, ожирение).

Для трудоспособности – степень ограничения (острый бронхит); временная (инфаркт миокарда) или постоянная инвалидность (слепота, тяжёлая форма бронхиальной астмы).

Первичная – предупреждение болезни, вторичная – предупреждение обострений, рецидивов хронического процесса.

Выберите те дни курации (3-5), которые наиболее ярко отражают динамику жалоб и состояния больного, а также и соответственно – подходы к лечению, например: вначале – при поступлении в больницу, на высоте обострения заболевания, перед выпиской. Дневник можно заполнить в виде таблицы. Внимательно отнеситесь к своему выбору и заполнению этой таблицы. Она будет отражать ваши навыки анализировать всё, что было с больным, что делали вы в ретроспективе.

Дата

Динамика жалоб и физикальных данных

Лечение в стационаре

Оформление раздела. Кривая температуры, частоты пульса, числа дыханий, график АД, масса тела, объёмы выпитого, введённого внутривенно и выделенного из организма жидкостей, динамика лейкоцитов крови и палочкоядерных – параллельно расположите цветные линии с названиями самых важных препаратов. Лист в этом случае будет отражением эффективности лечения (регрессирование признаков декомпенсации сердечной недостаточности, разрешение пневмонии на фоне правильно подобранного антибиотика).

Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это крат­кое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе забо­левания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания.

В зависимости от исхода заболевания, от последующей тактики ведения пациента, эпикриз может быть выписной (выписка из стационара), переводной (перевод в другое отделение), передаточный (при смене лечащего врача), этапный (1 раз в 10 дней при длительном пребывании в стационаре), посмертный (в случае летального исхода). Он включает в себя следующие разделы:

1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости — время) поступления и выписки (или смерти).

2. Заключительный диагноз.

3. Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Описание настоящего ухудшения и цель госпитализации

5. Обоснование диагноза с учетом данных осмотра, лабораторных и инструментальных методов ис­следования: приводятся основные изменения клинических анализов крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования и др., а также заключения специалистов-консультантов.

6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, меди­каментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т. д.

7. Оценка результатов лечения в стационаре с конкретным перечислением динамики основных клинических проявлений, данных лабораторных тестов, ЭКГ, рентгенологической картины, и т. д.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), на амбулаторное лечение, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санатории, направляется на МСЭК.

9 Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения).

Литература, используемая при написании истории болезни (учебники, руководства, справочные издания, журнальные статьи, монографии) приводится по следующим правилам.

1. Фамилия статьи // Название журнала. – год. – № 1. – С. 1-10

2. Фамилия книги, учебника, монографии / Издательство, город, год, страницы.

3. Фамилия книги, учебника, монографии / сайт в Интернете Издательство, город, год, страницы.

Желательно преимущественно использовать литературу, имеющую год издания в течение последних 5-10 лет.

4. Методические рекомендации для преподавателей

Тема занятия: Острая ревматическая лихорадка

Цель занятия: изучить этиологию и патогенез острой ревматической лихорадки, обучить навыкам диагностики ее клинических проявлений: кардита, артрита, хореи, кольцевидной эритемы, ревматических узелков, изучить дополнительные критерии: лихорадка, артралгии, абдоминальный синдром, серозиты, изучить классификацию ревматической лихорадки (острая, повторная, хроническая ревматическая болезнь сердца), обучить составлению плана обследования для подтверждения диагноза, научить формулировать диагноз, обучить основным принципам терапии, первичной и вторичной профилактики острой ревматической лихорадки

Содержание занятия:

Обсуждение основных теорий этиологии и патогенеза острой ревматической лихорадки – 30 минут Обсуждение классификации ревматической лихорадки, обсуждение основных клинических проявлений острой ревматической лихорадки, диагностика повторной ревматической лихорадки - 40 минут Перерыв 10 минут Осмотр больного – доклад студента с изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, выявление по жалобам и данным анамнеза признаков стрептококковой инфекции, кардита, артрита, хореи, кожных поражений, дополнительных симптомов. Демонстрация практических навыков студентом по оценке физикального статуса пациента – 60 минут. Составление предварительного заключения по данным анамнеза и осмотра – 10 минут. Перерыв 10 минут Составление плана обследования: доказательство стрептококковой инфекции, поиск признаков воспалительного процесса, доказательство кардита, хореи, серозитов, и т. д. – 30 минут Интерпретация данных обследования обсуждаемого пациента по истории болезни – 20 минут Окончательная формулировка диагноза обсуждаемого пациента – 10 минут Самостоятельная работа студента - решение ситуационных задач – 20 минут

(опрос, программированный тестовый контроль и т. д.)

Студент должен знать: этиологию и патогенез острой ревматической лихорадки, особенности структуры бета-гемолитического стрептококка, иммунные механизмы патогенеза, клинические проявления острой ревматической лихорадки, основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки, дополнительные: лихорадка, артралгии, абдоминальный синдром, серозиты, классификацию ревматической лихорадки (острая, повторная, хроническая ревматическая болезнь сердца), методы лабораторного подтверждения диагноза острой ревматической лихорадки и инструментального исследования органов, основные принципы терапии острой ревматической лихорадки, принципы первичной и вторичной профилактики острой ревматической лихорадки

Оснащение и наглядные пособия: таблицы классификации ревматической лихорадки, протоколы ЭХО КС, наборы лабораторных тестов, набор ситуационных задач.

Тема занятия: Гипертоническая болезнь: клиника, классификация, диагностика.

Цель занятия: изучить этиологию и патогенез гипертонической болезни, обучить навыкам обследования больного с артериальной гипертензией, обучить составлению плана обследования больного с артериальной гипертензией, научить формулировать диагноз гипертонической болезни с указанием стадии, степени и риска.

Содержание занятия:

1. Обсуждение основных теорий этиологии и патогенеза гипертонической болезни – 30 минут

2. Обсуждение правил измерения АД, классификации АГ по степеням – 10 минут.

3. Обсуждение классификации ГБ по стадиям, введение понятий «поражение органов-мишеней», «ассоциированных клинических состояний» - 30 минут

4. Перерыв 10 минут

5. Осмотр больного – доклад студента с изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, выявление по жалобам и данным анамнеза признаков поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний. Демонстрация практических навыков студентом по оценке физикального статуса пациента – 60 минут.

6. Составление предварительного заключения по данным анамнеза и осмотра о стадии болезни, наличию факторов риска – 10 минут.

7. Перерыв 10 минут

8. Составление плана обследования по разделам: выявление факторов риска, диагностика ПОМ, АКС – 30 минут

9. Интерпретация данных обследования обсуждаемого пациента по истории болезни – 20 минут

10. Окончательная формулировка диагноза обсуждаемого пациента – 10 минут

11. Самостоятельная работа студента - решение ситуационных задач – 20 минут

(опрос, программированный тестовый контроль и т. д.)

Студент должен знать: этиологию и патогенез эссенциальной артериальной гипертензии (АГ), классификацию гипертонической болезни по степеням, стадиям и риску, уметь выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, на основании данных анамнеза и осмотра предположить наличие поражения органов-мишеней, диагностировать ассоциированные клинические состояния, составить план обследования для уточнения поражения органов-мишеней и определения других факторов риска, интерпретировать полученные данные лабораторных тестов (уровень креатинина, глюкозы, калия, липидный спектр, тест толерантности к глюкозе, анализ мочи), интерпретировать данные ЭКГ, ЭХОКС, осмотра глазного дна, УЗИ крупных сосудов, сформулировать клинический диагноз, оценить риск.