Выбор метода декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза (стр. 2 )

Из таблицы видно, что при гипербилирубинемии ниже 120 мкмоль/л число осложнений достоверно ниже, чем при билирубинемии > 120мкмоль/л. У больных с билирубином выше 120 мкмоль/л отмечались осложнения, которые можно связать с высоким уровнем билирубина: временное нарастание органной недостаточности в первые 3-4 суток после декомпрессии и усиленного желчеотведения, усугубление печеночной дисфункции, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гемобилия.

Число осложнений и летальность после наложения БДА в зависимости от уровня общего билирубина перед операцией представлено в таблице 3. При билирубине ниже 120мкмоль/л отмечено достоверно меньшее число осложнений, а летальность была в два раза ниже.

Таблица 3.

Результаты билиодигестивных анастомозов.

Осложнения и летальность	Общий билирубин, мкмоль/л
≤120	>120
Число наблюдений, абс	45	41
Общий билирубин, мкмоль/л (средний перед операцией).	53,9±5,4	212,4±10,9
Осложнения, %	13,3*	54
Летальность, %	4,4	9,8
Койко-день, дни	23,7±1,2	25,3±2,3

* - различие достоверно (р<0,05).

После радикальных операций у больных с предоперационным билирубином ниже 60 мкмоль/л отмечено достоверно меньшее число осложнений, послеоперационная летальность была в три раза ниже, уменьшалось число дней пребывания в стационаре (таблица 4). У больных с билирубинемией выше 60мкмоль/л достоверно чаще наблюдались явления так называемого постдекомпрессионного синдрома – увеличение уровня билирубина и других показателей печеночной функции в течение 3-х дней после декомпрессии желчных протоков. Важно отметить, что летальные исходы у обоих больных при билирубине ниже 60 мкмоль/л были результатом технических осложнений, тогда как при предоперационном билирубине выше 60 мкмоль/л у двух больных отмечались явления печеночной недостаточности.

Таблица 4.

Ранние осложнения и летальность после радикальных операций.

Осложнения и летальность	Общий билирубин, мкмоль/л
≤60	>60
Число наблюдений, абс.	34	20
Общий билирубин, мкмоль/л	25,5±3,4	120,2±12,8
Осложнения, %	32,3*	60,0
Летальность, %	5,9	15,0
Койко-день, дни	27,8±2,1	33,5±2,7

* - различие достоверно (р<0,05).

Кроме уровня общего билирубина был произведен корреляционный анализ связи других биохимических показателей функции печени и послеоперационных результатов. Также как при билиодигестивных анастомозах, при радикальных операциях отмечается отрицательная достоверная связь между послеоперационными осложнениями и летальностью с предоперационным уровнем общего белка (р<0,05).

Таким образом, пациенты в группах эндоскопического стентирования холедоха и БДА имели наименьшее число осложнений при уровне общего билирубина ≤ 120 мкмоль/л, больные в группе радикальных операций – при билирубинемии ≤ 60 мкмоль/л.

Темп декомпрессии желчных протоков.

С целью выявления наиболее значимых факторов, определяющих темп декомпрессии желчных протоков, нами был выполнен многофакторный анализ методом линейной регрессии. Зависимой переменной являлся темп декомпрессии желчных протоков, определенный у каждого пациента в течение всего периода декомпрессии по формуле ответа желтухи T. Shimizu et K. Yoshida в нашей модификации. В качестве независимых переменных были исследованы: возраст, длительность желтухи, исходный уровень общего билирубина, наличие острого холангита, печеночной недостаточности, способ дренирования, уровень блока.

Регрессионный анализ показал, что факторами, достоверно определяющими темп декомпрессии, являются способ дренирования (Beta = 0,21; р = 0,004) и уровень исходного билирубина (Beta = 0,19; р = 0,005). Остальные факторы входят в прогноз с низкими и недостоверными весовыми коэффициентами. Таким образом, только с помощью способа дренирования можно оказывать влияние на темп декомпрессии желчных протоков.

Для дальнейшего исследования был произведен анализ результатов декомпрессии желчных протоков при разных способах дренирования.

НБД как первый этап лечения больных механической желтухой было выполнено 85 больным. Эффективность метода составила 98%. У двух больных НБД был неэффективен, несмотря на адекватное стояние катетера по данным фистулографии; предположительно, это было связано с наличием хлопьев и вязкого осадка в желчи, препятствующим току желчи по НБД с внутренним диаметром 2мм и длиной 180см. Постдекомпрессионный синдром (ПДКС) в виде нарастающих явлений органной недостаточности, отмечен у 2 больных с исходной билирубинемией 254 мкмоль/л и 92мкмоль/л, что составило 2,3%. При проведении холангиоманометрии выявлено, что исходное давление в желчных протоках составило 386±24 ммвод. ст. (нормальное давление 100-160 ммвод. ст.). В первые двое суток после НБД давление в желчных протоках оставалось повышенным и постепенно снижалось к седьмому дню до 130±14 ммвод. ст. Достоверное снижение уровня общего и непрямого билирубина относительно исходных показателей происходило на 4-6 сутки декомпрессии, прямого – на 7-9 сутки. При оценке ответа желтухи на декомпрессию при использовании НБД в течение всего изучаемого периода отмечается затяжной темп декомпрессии (В = 4,6).

ЧЧХС дренажным катетером длиной 30см, диаметром 3мм выполнена 31 больному МЖ опухолевой этиологии. Эффективность метода составила 97%. У 1 больного ЧЧХС не обеспечила дренирования желчных протоков. ПСДК в виде нарастающих явлений органной недостаточности и печеночной дисфункции отмечен у 4 больных (12,9%). Всего умерло 2 пациентов (6,5%): от нарастающих явлений полиорганной недостаточности – 1, от полиорганной недостаточности и гемобилии – 1. При холангиоманометрии исходное давление в желчных протоках составило 250,2±19,2 ммвод. ст. и уже на 2-е сутки после декомпрессии снизилось до 80,2±9,1 ммвод. ст. Было установлено, что все фракции билирубина и печеночные ферменты достоверно снижались относительно исходных уровней на 1-3 сутки декомпрессии. Темп декомпрессии в первые 6 суток дренирования характеризовался как быстрый (В = 10).

ХС была выполнена 63 больным (длина 25см, диаметр 5мм). Эффективность метода составила 95%. У двух пациентов в связи с низким впадением пузырного протока в общий желчный проток холецистостома «не работала». Из общего числа осложнений холецистостомии ПДКС отметили у 6 (9,5%) больных в виде нарастающих явлений органной дисфункции, у этих больных отмечался быстрый ответ желтухи на декомпрессию. Летальный исход после холецистостомы был отмечен у 5 больных (7,9%): от полиорганной недостаточности умерло 4 больных, от кровотечения из верхних отделов ЖКТ - 1. Исходное давление в желчных протоках в первые сутки дренирования было 224,4±19,8 ммвод. ст. На 2-е сутки давление в желчных протоках резко снижалось до 82,1±9,3 мм вод. ст. и не поднималось до нижней границы физиологической нормы весь период декомпрессии. В группе больных с холецистостомой статистически значимое снижение общего билирубина и его прямой фракции наблюдалось в первые 3 дня после декомпрессии, непрямого билирубина – на 6-е сутки. В течение всего периода дренирования темп декомпрессии характеризовался как быстрый (В = 9).

ХГС выполнена 16 больным (длина 25см, диаметр 5мм). Основным показанием к данному виду декомпрессии ЖП было невозможность выполнения более щадящих методов дренирования. После дренирования холедоха по Керу умер 1 (6,3%) больной от полиорганной недостаточности. В 18,7% осложнения были связаны непосредственно с ПДКС. При холангиоманометрии исходное давление, регистрируемое в первые сутки после дренирования, было на нижней границе физиологической нормы (94,2±7,9 ммвод. ст.). Достоверное снижение общего билирубина за счет его прямой фракции отмечено на третьи сутки после операции, непрямого – на шестые. Темп декомпрессии ЖП за весь изучаемый период характеризовался как быстрый (В = 11).

Рисунок 2 демонстрирует динамику снижения общего билирубина после декомпрессии ЖП.

После декомпрессии желчных протоков с помощью ХС, ХГС и ЧЧХС отмечалось быстрое снижение всех фракций билирубина (Рис.4.1а,4.1б,4.1в). При НБД имело место плавное снижение уровня билирубина.

Рисунок 3 отражает результаты холангиоманометрии. По результатам холангиоманометрии выявлено, что в течение всего периода декомпрессии давление в желчных протоках после НБД оставалось достоверно выше, чем после других методов дренирования. Из графика видно, что наиболее плавное снижение давления в желчных протоках наблюдается при применении НБД.

Рисунок 2.

Динамика снижения общего билирубина после разных видов декомпрессии.

Рисунок 3.

Результаты холангиоманометрии при различных способах декомпрессии желчных протоков.

Таким образом, после ЧЧХС, ХС отмечали быстрый темп ответа желтухи на декомпрессию, снижение биохимических показателей функции печени отметили в течение первых трех суток желчеотведения, падение давления в желчных протоках на 2-е сутки. После холангиостомии по Керу отмечены те же тенденции, однако при холангиоманометрии давление в желчных протоках снизилась на 1-е сутки дренирования. Таким образом, после ЧЧХС, ХС и ХГС темп декомпрессии мы оценили как быстрый.

Учитывая снижение билирубина и печеночных ферментов на 6-9 сутки после желчеотведения, затяжной ответ желтухи на декомпрессию в течение всего периода дренирования, снижение давления в желчных протоках на 7-е сутки, при применении НБД темп декомпрессии мы оценили как медленный.

В таблице 5 суммированы данные об осложнениях и летальности, связанных с развитием ПДКС. Таблица 5.

Осложнения и летальность больных с ПДКС после предварительного желчеотведения.

Показатели	НБД	ЧЧХС	ХС	ХГС
Осложнения декомпрессии, абс (%):	2(2,3)*	4(12,9)	6(9,5)	3(18,7)
- печеночная дисфункция, абс (%)	1(1,2)	1(3,2)	1(1,6)	1(6,3)
- почечная недостаточность, абс. (%)	1(1,2)	1(3,2)	0	0
- полиорганная недостаточность, абс.(%)	0*	2(6,5)	5(7,9)	2(12,5)
Летальность, абс (%)	0*	2(6,5)	3(4,8)	1(6,3)

(* - разница статистически значима).

После применения НБД достоверно реже наблюдались осложнения, связанные с ПДКС. Статистически значимой разницы в частоте развития печеночной дисфункции и почечной недостаточности между методами не выявлено, однако установлено, что после НБД отсутствовала динамика в нарастании органной недостаточности и летальность, непосредственно связанная с осложнениями «быстрой» декомпрессии. Таким образом, медленный темп декомпрессии желчных протоков практически не сопровождается ПДКС и не приводит к развитию осложнений и летальности, связанных с ним.

Для оценки вклада в темп желчеистечения длины и диаметра дренажной трубки выполнен расчет гидравлического сопротивления по формуле Пуазейля (описывает течение жидкости по трубе). Выявлено, что при прохождении через дренаж фиксированного объема желчи одинаковой вязкости гидравлическое сопротивление в НБД будет в 280раз выше, чем при использовании стандартного дренажа (длиной 30 см, диаметром 0,5 с м). Таким образом, длину и диаметр дренажной трубки следует рассматривать в качестве одного из регуляторов темпа желчеистечения (декомпрессии ЖП).

Влияние темпа декомпрессии на результаты последующих операций.

Паллиативные операции.

Для сравнения результатов паллиативных вмешательств после разных видов дренирования ЖП, исходя из рассчитанного темпа декомпрессии, больные были разделены на две группы. В 1 группу включили пациентов с медленным темпом декомпрессии ЖП, куда вошли пациенты после НБД (n=78). Во 2 группу включили больных с быстрым темпом декомпрессии ЖП, куда отнесли пациентов после ЧЧХС, холецистостомии и холангиостомии по Керу (n=34). Отдельно выделена контрольная группа больных, которым была выполнена паллиативная операция без предварительной декомпрессии ЖП (n=49). Ранние послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты паллиативных вмешательств в зависимости от темпа декомпрессии ЖП.

Показатели:	Декомпрессия	Без декомпрессии
медленная	быстрая
Число больных, абс.	78	34	49
Предоперационный уровень общего билирубина, мкмоль/л	145,4±12,4	133,8±11,9	178,8±13,8*
Осложнения общие, абс(%)	10(12,8)²´³	9(26,5)	16(32,7)
Печеночная дисфункция, абс(%)	1(1,3)³	2(5,9)	6(12,2)
Инфекционные осложнения, абс(%)	3(3,8)²	7(20,6)	5(10,2)
Летальность, абс(%)	3(3,9)	2(5,9)	5(10,2)

(² - разница статистически значима относительно 2 группы, р<0,05; ³ - разница статистически значима относительно 3 группы, р< 0,05).