Летальность у больных без декомпрессии ЖП была в два раза выше, однако разница между группами была статистически недостоверна. После медленной декомпрессии ЖП наблюдалось достоверно меньшее число общих осложнений как в сравнении с больными после быстрой, так и с больными без декомпрессии. После быстрой декомпрессии ЖП отмечено наибольшее количество инфекционных осложнений, однако достоверность различий выявлена только с 1 группой. Печеночная дисфункция наиболее часто отмечалась у больных без предварительной декомпрессии, однако, несмотря на достоверно более высокий уровень общего билирубина к моменту операции, достоверность различий также была получена лишь с больными после медленного темпа желчеотведения. Таким образом, медленный темп декомпрессии ЖП позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, а точнее снизить частоту развития печеночной дисфункции в послеоперационном периоде и частоту инфекционных осложнений.
Как известно, уровень билирубина коррелирует с количеством послеоперационных осложнений, о чем свидетельствуют результаты, полученные у больных оперированных без предварительной декомпрессии. После быстрой декомпрессии, несмотря на достоверно более низкий уровень предоперационного билирубина сыворотки крови, получены довольно скромные результаты, которые мало отличаются от группы больных, оперированных на высоте желтухи. В связи с этим был выполнен анализ влияния исходного уровня билирубина, наличия печеночной дисфункции и холангита, длительности МЖ на результаты паллиативных методов лечения в группах с разным темпом предварительной декомпрессии.
В зависимости от исходного уровня общего билирубина больные были разделены на подгруппы до 200 мкмоль/л и выше 200 мкмоль/л.
После разделения больных на подгруппы уровень исходного билирубина при медленной декомпрессии составил 124,2±8,8 и 310,9±13,6 мкмоль/л, соответственно, при быстрой – 108,9±19,7* и 288,9±25,4 мкмоль/л, соответственно, у больных без декомпрессии ЖП – 109,5±9,2 и 290,8±18,9 мкмоль/л, соответственно. Таким образом, уровень исходного билирубина в подгруппах достоверно не отличался. Полученные результаты демонстрирует таблица 7. Статистически значимой разницы по уровню летальности в подгруппах не наблюдалось. При анализе осложнений не было выявлено достоверных отличий после быстрой и медленной декомпрессии с исходных уровнем билирубина ниже 200мкмоль/л.
Таблица 7.
Результаты паллиативных вмешательств в зависимости от уровня исходного билирубина
Группы | Декомпрессия | Без декомпрессии | ||||
медленная | быстрая | |||||
Число больных, абс. | 33 | 45 | 18 | 16 | 29 | 20 |
Исходный уровень билирубина, мкмоль/л | <200 | >200 | <200 | >200 | <200 | >200 |
Общие осложнения, абс.(%) | 3(9) | 7(15,6) | 2(11,1) | 7(43,7)* | 5(17,2) | 9(45)* |
Печеночная дисфункция, абс.(%) | 0 | 1(2,2) | 0 | 2(12,5) | 1(3,4) | 5(25)* |
Инфекционные осложнения, абс.(%) | 1(3) | 2(4,4) | 1(5,6) | 6(37,5)* | 3(10,3) | 2(10) |
Летальность, абс.(%) | 1(3) | 2(4,4) | 0 | 2(12,5) | 2(6,9) | 3(15) |
(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).
При быстрой декомпрессии с исходным билирубином выше 200мкмоль/л отмечено достоверно большее число общих осложнений в сравнении с больными с билирубином ниже 200 мкмоль/л и после медленной декомпрессии. При анализе структуры осложнений выявлено, что эти различия связаны с достоверно большим числом инфекционных осложнений не только в сравнении с больными после медленной и быстрой декомпрессии с билирубином меньше 200 мкмоль/л, но и с больными без декомпрессии. При исходном билирубине ниже 200 мкмоль/л после медленной декомпрессии наблюдалось меньшее число общих осложнений по сравнению с больными с таким же уровнем билирубина при одноэтапных вмешательствах. Кроме того, у больных, оперированных на высоте МЖ с уровнем общего билирубина выше 200 мкмоль/л, в 25% отмечено нарастание явлений печеночной дисфункции в послеоперационном периоде, что достоверно выше, чем в группе с медленным желчеотведением, а также при гипербилирубинемии ниже 200 мкмоль/л в группах с быстрым темпом и без декомпрессии.
Выполнение паллиативных вмешательств на высоте МЖ без билиарной декомпрессии при предоперационном уровне билирубина выше 200 мкмоль/л сопровождается большим числом осложнений, а точнее развитием острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у каждого четвертого больного. Медленная декомпрессия желчных протоков позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений за счет купирования явлений острой печеночной недостаточности независимо от уровня исходного билирубина. После быстрой декомпрессии ЖП, начатой с уровня билирубина ниже 200 мкмоль/л, послеоперационные результаты сходны с результатами применения медленного желчеотведения. Применение быстрой декомпрессии ЖП у больных с исходным уровнем общего билирубина выше 200 мкмоль/л не позволяет снизить частоту развития печеночной недостаточности и является фактором увеличения числа инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
В таблице 8 показаны результаты паллиативного лечения больных злокачественной МЖ в зависимости от наличия острого холангита, печеночной дисфункции и длительности МЖ после предварительной декомпрессии ЖП с медленным темпом желчеотведения.
Таблица 8.
Результаты паллиативных вмешательств после медленной декомпрессии ЖП
Признаки | Холангит | Печеночная дисфункция | Длительность МЖ | |||
Подгруппы | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | <14 | >14 |
Число больных, абс. | 24 | 54 | 27 | 51 | 48 | 30 |
Общие осложнения, абс.(%) | 4(16,7) | 6(11,1) | 4(14,8) | 6(11,8) | 4(8,3) | 6(20) |
Печеночная дисфункция, абс.(%) | 1(4,2) | 0 | 1(3,7) | 0 | 0 | 1(3,3) |
Инфекционные осложнения, абс.(%) | 2(8,3) | 1(1,9) | 2(7,4) | 1(2) | 0 | 3(10)* |
Летальность, абс.(%) | 1(4,2) | 2(3,7) | 2(7,4) | 1(2) | 2(4,2) | 1(3,3) |
(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).
После медленного темпа декомпрессии ЖП достоверных различий в подгруппах по наличию острого холангита, печеночной дисфункции не выявлено. Однако, в подгруппе с длительностью МЖ более 14 суток отмечено достоверно большее число инфекционных осложнений.
Такая же тенденция отмечена при анализе влияния этих факторов на ранние результаты после быстрой декомпрессии ЖП (таблица 9).
Таблица 9.
Результаты паллиативных вмешательств после быстрой декомпрессии ЖП.
Признаки | Холангит | Печеночная дисфункция | Длительность МЖ | |||
Подгруппы | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | <14 | >14 |
Число больных, абс. | 7 | 27 | 6 | 28 | 13 | 21 |
Общие осложнения, абс.(%) | 1(14,3) | 8(29,6) | 3(50) | 6(21,4) | 1(7,7) | 8(38)* |
Печеночная дисфункция, абс.(%) | 0 | 2(7,4) | 1(16,7) | 1(3,6) | 0 | 2(9,5) |
Инфекционные осложнения, абс.(%) | 1(14,3) | 6(22,2) | 2(33,3) | 5(17,9) | 1(7,7) | 6(28,6)* |
Летальность, абс.(%) | 0 | 2(7,4) | 0 | 2(7,1) | 0 | 2(9,5) |
(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).
Так, при длительности МЖ более 14 дней отмечалось достоверно большее число общих осложнений за счет инфекционных.
У больных без предварительной декомпрессии ЖП наличие острого холангита никак не влияло на результаты окончательных вмешательств (таблица 10). Однако, при наличии печеной дисфункции резко возрастала летальность и отмечено достоверно большее число общих осложнений как за счет органной недостаточности, так и за счет инфекционных осложнений. Кроме того, при длительности МЖ более 14 дней отмечено достоверно большее число случаев прогрессирования печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 10.
Результаты паллиативных вмешательств, выполненных без предварительной декомпрессии ЖП
Признаки | Холангит | Печеночная дисфункция | Длительность МЖ | |||
Подгруппы | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | <14 | >14 |
Число больных, абс. | 5 | 44 | 6 | 35 | 33 | 16 |
Общие осложнения, абс.(%) | 1(20) | 15(34) | 5(83,3) | 11(31,4)* | 10(30) | 6(37,5) |
Печеночная дисфункция, абс.(%) | 1(20) | 5(11,3) | 2(33,3) | 4(11,4) | 1(3) | 5(31,2)* |
Инфекционные осложнения, абс.(%) | 0 | 5(11,3) | 1(16,7) | 4(11,4) | 2(6) | 3(18,7) |
Летальность, абс.(%) | 0 | 6(13,6) | 2(33,3) | 4(11,4) | 3(9) | 2(12,5) |
(* - разница статистически значима, р <0,05).
Таким образом, предварительная декомпрессия желчных путей позволяет эффективно купировать явления острого холангита и печеночной недостаточности. Длительность желтухи более 14 суток является предиктором плохих послеоперационных результатов, как при двухэтапном, так и при одноэтапном способах лечения МЖ.
Радикальные операции.
В зависимости от вида декомпрессии ЖП больные, перенесшие радикальные операции, также были разделены на группы: 1 группа – медленный темп декомпрессии ЖП (n=8), 2 группа – быстрый темп декомпрессии ЖП (n=24), 3 группа – больные, оперированные без предварительного желчеотведения (n=22). В третье группе уровень предоперационного билирубина был достоверно выше.
Результаты радикальных операций демонстрирует таблица 9. К инфекционным осложнениям в данной группе отнесены нагноение послеоперационной раны, абсцессы брюшной полости, пневмонии, экссудативный плеврит. К специфическим осложнениям отнесли полную или частичную несостоятельность анастомозов, гастростаз, внутрибрюшное кровотечение.
Таблица 9.
Результаты радикальных операций в зависимости от темпа декомпрессии ЖП.
Декомпрессия | Без декомпрессии | ||
Признаки | медленная | быстрая | |
Число больных, абс. | 8 | 24 | 22 |
Предоперационный уровень общего билирубина, мкмоль/л | 41,2±9,5 | 51,5±7,2 | 87,3±10,5* |
Общие осложнения, абс. (%) | 2(25) | 11(45,8) | 10(45,5) |
Печеночная недостаточность, абс(%) | - | - | 3(13,6)* |
Инфекционные осложнения, абс (%) | - | 7(29,2)* | 1(4,5) |
Специфические осложнения, абс. (%) | 1(12,5) | 4(16,7) | 5(22,7) |
Летальность, абс. (%) | 1(12,5) | 2(8,3) | 2(9,1) |
(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).
Общее число ранних осложнений и послеоперационная летальность в группах были сопоставимы, однако, в 3 группе отмечено достоверно большее число больных с печеночной недостаточностью, в сравнении с 1 и 2 группами. А после быстрой декомпрессии число инфекционных осложнений было достоверно выше, чем в других подгруппах.
Таким образом, медленная декомпрессия ЖП позволяет эффективно купировать явления печеночно-почечной недостаточности и уменьшить число послеоперационных осложнений, независимо от исходного уровня билирубина. Применение быстрой декомпрессии ЖП для снижения послеоперационных осложнений оправдано при исходном уровне общего билирубина ниже 200мкмоль/л и длительности МЖ менее 14 дней. Быстрая декомпрессия ЖП у больных с исходным билирубином выше 200мкмоль/л приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений за счет инфекционных. Выполнение оперативных вмешательств на высоте МЖ без билиарной декомпрессии ведет к увеличению числа печеночно-почечной недостаточности.
ВЫВОДЫ
1. Маркерами тяжести механической желтухи являются уровень общего билирубина и общего белка сыворотки крови. Повышение уровня билирубинемии (выше 200мкмоль/л) сопровождается достоверным увеличением числа послеоперационных осложнений и значительным повышением летальности.
2. Допустимый уровень билирубинемии перед операцией зависит от тяжести предстоящего вмешательства: при паллиативной операции он равен 120мкмоль/л, при радикальной – 60мкмоль/л. Операции, выполненные при билирубинемии выше таких уровней, сопровождаются увеличением числа осложнений и летальности.
3. Использование назобилиарного дренажа со стандартными размерами дренажной трубки обеспечивает медленный темп декомпрессии ЖП. После ЧЧХС, холецистостомы, холангиостомы наблюдается быстрый темп декомпрессии. Регуляторами темпа декомпрессии ЖП являются длина и диаметр дренирующей трубки.
4. Применение медленного темпа декомпрессии ЖП у больных МЖ опухолевой этиологии приводит к отсутствию нарастания явлений печеночной недостаточности в раннем постдекомпрессионном периоде, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности после радикальных и паллиативных операций по сравнению с быстрым желчеотведением.
5. Применение быстрого темпа декомпрессии ЖП при исходном уровне общего билирубина выше 200мкмоль/л ведет к увеличению послеоперационных инфекционных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выполнение оперативных вмешательств при лечении больных МЖ опухолевой этиологии следует производить при допустимом предоперационном уровне общего билирубина, который для радикальных операций составил ≤60мкмоль/л; для паллиативных - ≤120мкмоль/л.
2. Для профилактики развития постдекомпрессионного синдрома и снижения числа послеоперационных осложнений и летальности при декомпрессии ЖП необходимо использовать медленный темп желчеотведения.
3. Быстрый темп декомпрессии ЖП может быть рекомендован при дооперационной билирубинемии ниже 200мкмоль/л, что не вызывает увеличения частоты послеоперационных инфекционных осложнений, и отсутствии осложнений механической желтухи, таких как почечная недостаточность, печеночная дисфункция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, способствующих развитию постдекомпрессионного синдрома.
4. Регуляцию темпа декомпрессии ЖП следует производить путем изменения длины, диаметра дренажной трубки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Русина цитолиза и холестаза при механической желтухе и холангите.// Материалы XVІ Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С.118.
2. , , Момунова и лечение острого гнойного холангита. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. - Т. 14, №4. - С.13-21.
3. , , Момунова желтуха, печеночная недостаточность и декомпрессия желчных протоков. // Материалы 4 Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С.213-214.
4. , , Момунова уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии. // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. - Т.16, №1. - С. 45-51.
5. , , Момунова декомпрессии желчных протоков и результаты методов наружного желчеотведения при механической желтухе опухолевой этиологии. // Хирургия№8. - С.33-40.
6. , , Бекбауов методы декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии. // Материалы 4 Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С.247-248.
7. , , Бекбауов оценка малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков. // Материалы XІV Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - Москва, 2011. - С. 365.
8. Момунова декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии. // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. - Т.16, № 2. - С. 95.
9. Момунова билирубинемии и темп декомпрессии перед операцией у больных механической желтухой опухолевой этиологии. 18 Международный конгресс хирургов-гепатологв стран СНГ. Москва. // Альманах Института хирургии имени . - 2011. - Т.6. №2. - С. 374
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДА – билиодигестивный анастомоз
ГПБЗ – гепатопанкреатобилиарная зона
ЖП - желчные протоки
МЖ – механическая желтуха
НБД – назобилиарный дренаж
ПДКС – постдекомпрессионный синдром
ХГС – холангиостомия по Керу
ХС - холецистостома
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
МОМУНОВА
Оксана Назаровна
ВЫБОР МЕТОДА ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
14.01.17 – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать г.
Тираж 100 экз.
Отпечатано в типографии »
Лицензия №
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
