Вскармливание. Основная часть управляемых факторов риска, обеспечивающих «процветание» SM и развитие рожкового кариеса, связана с особенностя­ми вскармливания ребенка. В свя­зи с риском рожкового кариеса вскармливание следует рассматри­вать в нескольких аспектах:

· наличие углеводов в пище;

· продолжительность и частота приема пищи;

· способ приема пищи;

· время суток, когда осуществ­ляется прием пищи, и состояние ребенка во время приема пищи (бодрствование или сон).

Сре­ди продуктов, которыми матери в разных странах традиционно на­полняют детские бутылочки, опас­ными для здоровья зубов малышей признаны коровье молоко, фрук­товые соки и молочные смеси для детского питания, с потреблени­ем которых связывают распрост­раненность рожкового кариеса, равную соответственно 50, 40 и 10%. К числу продуктов, нежела­тельных для рожкового питания, относят также готовые подслащен­ные детские чаи, домашние ком­поты, морсы и т. д.

Следует отметить, что среди страдающих рожковым кариесом часто встречаются дети, вскорм­ленные грудным молоком. Объяс­нение этому факту находят в том, что женское молоко содержит мо­лочный сахар — β-лактозу, кото­рая легко распадается на галакто­зу и глюкозу, и потому является подходящим субстратом для мик­робного гликолиза. Доказано, что рожковый кариес развивается на фоне естественного вскармли­вания, как правило, у детей, по­лучавших грудное молоко «по пер­вому требованию» и кормленных им дольше года.

В целом риск рожкового кари­еса возрастает в связи с продол­жительностью грудного/рожково­го вскармливания: Так, у детей, пользовавших­ся рожками до одного года, до по­лутора или двух лет, кариес обна­ружен соответственно в 6, 25 и 38% случаев. Однако, не только углеводсодержащее питье в рожках, но и лю­бые сладкие «перекуски» усугуб­ляют тяжесть рожкового кариеса, при этом частота «перекусок» оказывается более значимым фактором риска, чем количество съеденных сладостей. Высокий риск рожкового кариеса связан с современными лекарственными средствами (содержащие сахар сиропы, драже, таблетки для сосания и т. д.). Наиболее опасны эти медикаменты для зубов часто болеющих детей, детей с хроническими заболеваниями, а также для тех, кто постоянно принимает витамины. Стоматологам следует убеждать педиатров делать выбор в пользу лекарственных средств, не содержащих сахара.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Фактором высокого риска рож­кового кариеса является также со­сание груди или рожка перед сном, во время дневного сна и в течениеночных часов, когда ребенок, не просыпаясь, периодически сосет грудь спящей рядом матери или рожок, остав­ленный в его кроватке. Во всех этих ситуациях уровень риска рож­кового кариеса многократно воз­растает в связи с резким ухудше­нием кариеспротективных свойств слюны во время сна: скорость са­ливации снижается (соответствен­но замедляется клиренс углеводов из полости рта), буферная емкость и минерализующий потенциал слюны падают.

Установ­лена прямая связь между распрос­траненностью рожкового кариеса и сроками начала чистки зубов де­тей. В группах трехлетних детей, у которых оральная гигиена была на­лажена на 12,18 и 24-м месяцах жиз­ни, кариес диагностирован соответ­ственно в 11, 22 и 25% случаев.

Прак­тика показывает, что даже при на­личии перечисленных условий рожковый кариес развивается не у каждого ребенка, так как в ряде случаев заболеванию успешно противостоит высокая кариесре­зистентность тканей зубов ребен­ка. И наоборот, чем хуже условия преэруптивного формирования временных зубов, тем выше риск возникновения рожкового кари­еса. По этой причине, вероятно, рожковый кариес резцов чаще всего начинается на так называе­мой «линии рождения», проходя­щей в средней или пришеечной трети коронки — в эмали, фор­мировавшейся в перинатальный, наиболее стрессовый период жиз­ни ребенка.

Ранний детский кариес поражает зубы ребенка в очередности, соответствующей их прорезыванию. Первыми страдают резцы верхней челюсти, затем в патологический процесс могут быть последовательно вовлечены первые моляры верхней челюсти, первые моляры нижней челюсти, клыки верхней челюсти, вторые моляры нижней и верхней челюстей, клыки нижней челюсти. Резцы нижней челюсти поражаются рожковым кариесом редко, так как они защищены при сосании языком, а также слюной из подчелюстных слюнных желез.

Первые кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности верхнечелюстных резцов вблизи десневого края в виде участка декальцинации беловатого цвета. Затем поражаются апроксимальные поверхности, чаще – медиальные. Сразу после утраты эмали и при быстром прогрессировании кариеса дентин светлый и рыхлый, при условии оздоровления полости рта он может со временем уплотниться и окраситься в темные тона - от коричневого до черного. За 6-12 месяцев процесс распространяется в глубину и по окружности зуба, приводя к патологическому отлому коронки.

Кариес постоянных зубов

Выделяют два периода формирования постоянных зубов после их прорезывания.

· 1-ый период - «незрелой» или неминерализованной эмали

· 2-ой период - законченной минерализации постоянных зубов

Особенности первого периода

В течение 6-7 лет после прорезывания постоянного зуба происходит окончательная минерализация эмали. Осуществляется рост и формирование корней постоянных зубов. В этот период эмаль постоянного зуба отличается наличием микропор, вариабельностью структур. Вследствие повышенной проницаемости эмали для ионов и молекул органических и неорганических соединений из пульпы зуба и смешанной слюны происходит процесс минерализации.

Наиболее интенсивно минерализация постоянных зубов происходит в течение первого года после прорезывания. Плотность эмали за этот период увеличивается на 93%. В течение последующих 2-3 лет после прорезывания скорость минерализации значительно уменьшается. Плотность эмали увеличивается на 74-82 %.

Наблюдается различие в степени минерализации разных поверхностей постоянных зубов. Так наибольшая степень минерализации наблюдается в области бугров, режущих поверхностей, а наименьшая степень минерализации наблюдается в фиссурах и пришеечной области зубов.

предложила уровень минерализации твердых тканей зуба оценивать по их электропроводности. Установлено, что значение силы тока, проходящего через полностью минерализованные твердые ткани зуба, равно нулю. Электропроводность твердых тканей зуба на стадии незавершенной минерализации всегда больше нуля.

У детей с высоким уровнем минерализации эмали максимальное значение силы тока, проходящего через твердые ткани прорезывающихся первых моляров, не превышает 8 мкА. Эмаль зубов у этих детей плотная, блестящая. Зонд скользит по поверхностям зуба, в фиссурах не задерживается.

У детей со средним уровнем минерализации эмали предельные значения силы тока, проходящего через твердые ткани составляют от 9 до 20 мкА. Эмаль у них блестящая. Единичные фиссуры первых моляров имеют меловидный цвет с матовым оттенком, иногда отмечается задержка зонда в 1-2 фиссурах.

У детей с низким уровнем минерализации эмали значение силы тока больше 20 мкА. Эмаль жевательной поверхности лишена блеска, почти все фиссуры меловидного цвета с матовым оттенком. Зонд задерживается в 2-3 наиболее глубоких фиссурах.

Исходный уровень минерализации фиссур прорезывающихся моляров определяет не только характер их созревания, но и динамику возникновения в них кариеса. Фиссуры с высоким уровнем минерализации – наиболее кариесрезистентные, в этих молярах кариес не возникает в течение длительного времени (7 лет после прорезывания). Гипоминерализованные фиссуры поражаются кариесом практически сразу же после прорезывания, причем уровень распространенности кариеса на стадии созревания эмали достигает 100%. Этому способствует и то, что в несформированных зубах дентин имеет более широкие дентинные канальцы, слой его тоньше, минерализация меньше. Степень «зрелости» эмали, скорость ее созревания существенно снижены у детей, имевших множественный кариес молочных зубов и при дисгармоническом физическом развитии

Особенности кариеса в период формирования постоянных зубов.

Постоянные зубы прорезываются, как правило, в условиях кариесогенной ситуации, которая ведет к ухудшению созревания эмали, а также способствует ее деминерализации. Поэтому кариес постоянных зубов может проявиться сразу после прорезывания. Наиболее интенсивно кариозным процессом поражаются первые постоянные моляры на первом году после прорезывания: в 68,2 % случаев кариес возникает в течение первого года. Спустя 2 года распространенность кариеса постоянных зубов у детей в странах СНГ достигает 86 % (, 1989).

Клиническое течение кариеса постоянных зубов в период минерализации имеет ряд особенностей, обусловленных морфологической «незрелостью» твердых тканей зубов. Это быстрое течение кариозного процесса, переход одной стадии кариеса в другую составляет 2-3 недели.

Кариозный процесс не имеет тенденций к ограничению, распространяется преимущественно в ширину без признаков пигментации. Твердые ткани на дне и стенках, как правило, светлые, мягкие, легко убираются экскаватором. Наиболее часто кариозный процесс у детей с несформированными постоянными зубами локализуется в области фиссур первых постоянных моляров, на контактных и вестибулярной поверхностях резцов верхней челюсти. Апроксимальный кариес как фронтальных, так и жевательных зубов обычно не развивается до полного формирования боковых контактов зубов. Тем не менее, кариес контактных поверхностей развивается быстрее и чаще приводит к вскрытию пульпарной камеры, чем кариес других поверхностей. Поэтому после формирования боковых контактов моляров целесообразно периодически делать рентгенографию. С целью раннего выявления возникающего кариеса.

Методы обследования при кариесе зубов

Обследование полости рта детей и подростков с кариесом зубов включает в себя опрос и осмотр. Опрос ребенка или его матери начинается с выявления основных жалоб, устанавливается начало, причина болезни, характер течения, особенности температурной реакции, проводимое ранее лечение и его результаты. Анамнез жизни включает сведения об антенатальном и постнатальном периодах развития. Оценивается общее состояние ребенка. После сбора анамнеза проводится тщательный визуальный осмотр. Должны быть осмотрены все поверхности зубов. Необходимыми условиями точной диагностики является хорошее освещение, высушивание и отсутствие пищевых остатков и / или зубной бляшки на поверхностях зубов, поэтому перед обследованием моляров и премоляров ямки и фиссуры необходимо очистить от налета и просушить. Из вспомогательных методов при диагностике кариеса все чаще используется увеличение (лупа).

При осмотре зубов обращается внимание на цвет, блеск эмали. Необходимо помнить, что острым зондом можно вызывать нарушение целостности «незрелой» эмали и интактной поверхности эмали при ранних кариозных поражениях. Неразумное зондирование по вине врача может перевести приостановившийся кариозный процесс в полость с большей вероятностью деструктивного процесса, чем это было до обследования. Зондирование следует проводить с таким усилием, которое нужно приложить зондом для побеления ногтя, при этом не вызывая боли или повреждения. Не следует использовать острый металлический зонд, так как он может повредить поверхностный слой эмали (в фиссуре его толщина может составлять 0,2 мм) и может застревать в глубоких здоровых фиссурах. Для зондирования фиссур несформированных зубов можно использовать деревянную зубочистку, вставленную в держатель для кисточки. Ряд авторов отмечают, что с помощью зондирования можно выявить не более 24% случаев кариеса фиссур зубов.

Для визуальной диагностики кариеса фиссур используются критерии, разработанные K. Ekstrand (1998).

Критерии визуальной диагностики кариеса фиссур

Критерии гистологической диагностики кариеса фиссур

Отсутствие или незначительное изменение оптических свойств эмали после продолжительного (более 5 сек) высушивания

Отсутствие деминерализации эмали

Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, которые едва видны на влажной поверхности, однако, хорошо определяются визуально после высушивания фиссуры

Деминерализация эмали, захватывающая верхнюю треть ее толщины

Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, хорошо видимые визуально без высушивания фиссуры

Деминерализация захватывает всю толщину эмали и верхнюю треть дентина

Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с локализованным разрушением поверхности эмали и/или изменение цвета подлежащего дентина сероватого оттенка

Деминерализация, ограничивающаяся средней третью дентина

Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с наличием кариозной полости, достигающей дентина

Деминерализация, вовлекающая пульпарную треть дентина

Для облегчения обследования при диагностике кариеса на апроксимальных поверхностях используются флоссы (для удаления зубного налета и обнаружения шероховатости поверхности). Существует ряд косвенных признаков апроксимального кариеса: изменение окраски эмали (меловидный ореол по периферии полости), наличие серой тени под интактной эмалью, застревание пищи или флосса между зубами, воспаление межзубного сосочка).

Также для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях боковых зубов рекомендуется временная избирательная сепарация зубов. Для этого используется ортодонтический эластомерный сепаратор, который помещается между боковыми зубами в интересующей врача области на 3 дня для премоляров и на 5 дней для моляров. За это время образуется межзубное пространство шириной примерно 1 мм, которое можно осмотреть при помощи косо удерживаемого зеркала и оценить состояние поверхности. При необходимости можно осторожно прозондировать поверхность, избегая давления на зонд. Этот метод дает возможность не проводить повторную рентгенографию, когда на подозрительную поверхность наложилось другое изображение.

Хотя традиционное обследование с использованием зеркала и осторожным зондированием остаются основными методами, в последние годы все шире применяются дополнительные методы диагностики.

С целью диагностики и дифференциальной диагностики начального кариеса от гипоплазии и флюороза используют методику прижизненной (витальной) окраски поверхности зуба (проба Аксамит) и метод люминесцентной диагностики. При проведении витальной окраски производится тщательная очистка поверхностей зубов, исследуемая поверхность высушивается и изолируется ватными валиками от слюны. Ватным тампоном наносится 2% водный раствор метиленового синего на 3 минуты, после чего излишки краски удаляются и регистрируется степень окрашивания (легкая, средняя, высокая) или по 10-бальной шкале (, 1979). Участки здоровой эмали красителем не окрашиваются. Метод основан на способности красителя проникать вглубь и фиксироваться в пораженной кариесом эмали, проницаемость которой при кариесе увеличивается.

Метод люминесцентной стоматоскопии основан на способности здоровой ткани зуба излучать бело-голубой свет. При кариесе происходит гашение люминесценции тканей зуба. Это гашение тем заметнее, чем выраженнее патологические изменения в эмали. Исследование проводится в затемненном кабинете. Пациент усаживается в кресло, и после световой адаптации в течение 5-7 минут на очищенную и высушенную поверхность зуба направляется пучок ультрафиолетового света.

Метод лазерной флюоресцентной диагностики кариеса зубов. Спектральные исследования зубов с кариозным поражением выявили, что наилучший контраст между кариозным поражением и здоровым зубом может быть получен, когда флюоресценция испускается в красном свете, обнаруживаемом возле инфракрасного спектрального диапазона. При таком состоянии флюоресценция намного интенсивнее в области кариозного поражения по сравнению со здоровыми тканями зуба. Это позволяет осуществить оптическое зондирование зуба. С этой целью был разработан прибор для обнаружения ранних форм кариеса на окклюзионной, щечной и язычной поверхностях зубов – DIAGNOdent (KaVo, Германия). Данный прибор содержит лазерный диод (длина волны 655 нм), как активирующее световое устройство, и фотодиод, комбинированный с длиннофокусным фильтром, как обнаружитель. Органические и неорганические молекулы твердых тканей зуба абсорбируют свет, и происходит флюоресценция в инфракрасном диапазоне спектра. Активирующий свет пропускается при помощи оптического волокна на зуб, а длиннофокусный фильтр поглощает обратно возбуждение и другой коротковолновой свет и передает длинноволновое флуоресцентное свечение, которое регистрируется прибором. Цифровой дисплей прибора показывает количественно обнаруживаемую интенсивность флюоресценции. Прибор имеет конический фиброоптический наконечник для обнаружения фиссурного кариеса. Перед началом исследования зуб необходимо очистить от налета и высушить. После этого измеряется флюоресценция здоровой области на гладкой поверхности зуба для получения базового значения. Это значение затем вычитается из флюоресценции оцениваемой области. Оценка состояния всей фиссуры проводится путем вращения инструмента. Это обеспечивает регистрацию прибором флюоресценции наклоненных стенок фиссур, где кариозный процесс, как правило, берет начало. Лазерный прибор DIAGNOdent за счет его высоких уровней чувствительности особенно пригоден для диагностики ранних форм окклюзионного кариеса, когда визуальная диагностика вызывает подозрение.

Выбор подхода к лечению кариеса зубов при использовании прибора DIAGNOdent:

0-13 – неактивная помощь

14-20 – активная профилактическая помощь

21-29 – активная профилактическая помощь или оперативное вмешательство (зависит

от риска возникновения кариеса и интервалов повторных осмотров)

>30 – оперативное вмешательство и активная профилактическая помощь.

Данный прибор может быть полезен для длительного мониторинга кариозной болезни и оценки результатов профилактических вмешательств.

Метод фиброоптической трансиллюминации основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света. Используется в качестве дополнительного метода диагностики апроксимального кариеса. Наконечник световода диаметром 0,5 мм вводится со щечной к язычной поверхности в межзубной промежуток под контактным пунктом. Затем выключают свет стоматологической установки и осматривают зуб в трансиллюминационном освещении с жевательной стороны. Темные тени под маргинальными гребнями указывают на деминерализацию. Однако, трансиллюминация – только вспомогательный метод диагностики апроксимального кариеса, т. к. с его помощью невозможно выявить малые апроксимальные поражения до тех пор, пока не произойдет существенное вовлечение дентина в патологический процесс. Чувствительность данного метода составляет 67%. Если в зубе имеются пломбы, ценность этого метода ограничена.

Из вспомогательных методов исследования в детской практике также применяют термометрическое и рентгенографические методы исследования. Лучшим способом выявления кариеса пришеечной области и проксимальных поверхностей зубов является интерпроксимальная внутриротовая рентгенография (bite-wing). На рентгенограммах отражаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Этот вид съемки исключает проекционные искажения и наслоения контактных поверхностей зубов. При использовании этого метода увеличивается выявление апроксимальных поражений. Также этот метод дает превосходную информацию о кариозных полостях в дентине, прилежащих к окклюзионной поверхности.

В последние 2-3 десятилетия произошли изменения в рекомендациях по частоте проведения интерпроксимальной внутриротовой рентгенографии. Это обусловлено следующими факторами:

а) снижение распространенности кариеса в развитых странах;

б) медленный прирост кариеса в популяции с регулярным применением фторидов;

в) пересмотр оценок влияния малых доз ионизирующей радиации на здоровье людей, особенно детей.

Данные факторы привели к изменению взглядов на то, когда и как часто проводить рентгенологическое исследование у детей. В результате интерпроксимальная рентгенография используется в настоящее время для:

· диагностики кариеса, который невозможно выявить другим путем

· оценки степени и глубины поражения

· мониторинга поражений.

Рекомендуемые возрастные периоды для проведения интерпроксимальной рентгенографии.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3