ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА)
СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Учебно-методическое пособие для студентов
5 курса лечебного факультета
БАРНАУЛ 2009
Учебно-методическое пособие составлено профессором , доцентом , ассистентом кафедры фтизиатрии к. м.н.
Утверждено Центральным координационно-методическим Советом АГМУ «___»________________2009г.
Рецензент: заведующий кафедрой инфекционных болезней АГМУ
профессор
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА)
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Куратор:
Клиническая история болезни
Больного: Ф. И.О.
Диагноз:
История болезни является важным медицинским, юридическим документом и материалом для научно-исследовательской работы. В ней отражены процессы диагностики, дифференциальной диагностики, проводимое лечение и его эффективность.
Клиническая история болезни больного туберкулезом по своей структуре имеет несколько особенностей. Например, раздел фтизиатрической истории болезни «Предварительный диагноз и его обоснование» следует не за объективным статусом, в отличие от терапевтической истории болезни, а за разделом «Изучение и анализ имеющихся результатов дополнительных методов обследования». Исторически в России (Советском Союзе) противотуберкулезную помощь населению оказывают учреждения общей лечебной сети (ОЛС) и специализированные противотуберкулезные учреждения при контролирующей функции органов санэпиднадзора. Задачами учреждений ОЛС являются выявление, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза. Противотуберкулезные учреждения занимаются подтверждением диагноза туберкулеза, лечением больных и их последующим диспансерным наблюдением. На практике это означает, что к врачу фтизиатру больной поступает (направляется) из учреждений ОЛС, в которых было проведено обследование больного, в т. ч. с применением дополнительных методов. Существует два основных метода выявления больных туберкулезом: активный (профилактическая флюорография) и пассивный (при обращении больного к врачу с признаками, похожими на туберкулез). При первом пути выявления больной туберкулезом поступает к фтизиатру, как минимум, с результатами флюорографического и клинического обследования, проведенного участковым терапевтом. При втором пути больной может быть полноценно обследован всеми доступными методами, имеющимися в направляющем учреждении ОЛС, в т. ч. рентгено-томографическими, эндоскопическими, бактериологическими, гистологическими и др. Поэтому врач фтизиатр при обосновании предварительного диагноза опирается как на собственные результаты опроса и физикального обследования, так и на результаты дополнительных методов обследования, проведенных в учреждениях общей лечебной сети.
История болезни составляется по следующей схеме:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы.
3. Анамнез заболевания.
4. Эпидемиологический анамнез.
5. Анамнез жизни.
6. Объективный статус.
7. Изучение и анализ имеющихся результатов дополнительных методов обследования.
8. Предварительный диагноз и его обоснование.
9. План необходимых дополнительных методов обследования, их результаты, анализ.
10. Дифференциальный диагноз.
11. Клинический диагноз и его обоснование.
12. Лечение.
13. Дневник.
14. Лист ведения больного.
15. Этапный эпикриз.
16. Прогноз.
17. Список использованной литературы.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Пол
3. Возраст
4. Адрес места жительства
5. Место работы и должность
6. Дата поступления в стационар
7. Даты начала и окончания курации
8. Кем больной направлен в стационар
9. Диагноз направившего учреждения
10. Диагноз при поступлении
11. Клинический диагноз:
А) Туберкулеза: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение. Осложнения туберкулеза.
Б) Нетуберкулезного заболевания: фонового, сопутствующего.
Осложнения основного заболевания, это патологические процессы, непосредственно патогенетически связанные с основным заболеванием, усугубляющие его тяжесть, отрицательно влияющие на течение и исходы.
Фоновое заболевание – такое заболевание, которое имело важное значение в патогенезе основного заболевания или обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении осложнений основного заболевания.
Сопутствующие заболевания. Таковыми считаются заболевания, которые не были патогенетически связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение особого влияния.
ЖАЛОБЫ
Следует учитывать, что, во-первых, наличие или отсутствие жалоб у больного туберкулезом органов дыхания и степень их выраженности зависит от распространенности процесса, его фазы, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний. Во-вторых, эти жалобы не являются патогномоничными для туберкулеза. Жалобы при туберкулезе имеют определенный симптомокомплекс, который составляет два основных синдрома: интоксикационный и бронхо-легочный (респираторный). Необходимо в хронологическом порядке указать их развитие и степень выраженности.
Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, снижением аппетита, потерей массы тела, снижением работоспособности, слабостью, усталостью, недомоганием, нарушением сна, потливостью. Температура может быть субфебрильной, фебрильной, лихорадкой гектического типа. У части больных она повышается в вечернее время, к позднему вечеру может самостоятельно снизиться. Потливость так же возникает в определенное время суток: во второй половине ночи, в ранние утренние часы (симптом «мокрой подушки»). У больных-хроников пот может иметь неприятный кислый запах.
Бронхо-легочный синдром проявляется кашлем, выделением мокроты, одышкой, болями в грудной клетке, кровохарканием и легочным кровотечением. Детализируя кашлевой симптом, необходимо выяснить: 1) кашель постоянный или периодический, 2) время и условия появления кашля, 3) характер кашля (сухой, с мокротой; мокрота слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с прожилками крови; ее консистенция, запах, количество, выделенное за сутки), 4) связь кашля с другими жалобами.
При наличии одышки выясняют условия ее возникновения, характер, продолжительность. При болях уточняют: 1) временной характер (постоянные, приступообразные, острые, тупые), 2) локализацию, 3) характер и интенсивность, 4) связь с дыханием и кашлем. Кровохарканье, кровотечение: время и условия их появления, длительность, цвет крови, количество крови (массивное, отдельные плевки, небольшая примесь в мокроте).
Следует подчеркнуть, что на некоторые симптомы больные не обращают внимания, они являются для них «привычными» (например, кашель у курильщиков) и не расцениваются как проявление заболевания. Поэтому при сборе жалоб необходим целенаправленный активный расспрос.
Вначале излагаются жалобы больного, имевшие место при поступлении в стационар. Ведущие жалобы: их предъявляет больной, отвечая на вопросы: «Что Вас беспокоит?», «А на что еще Вы жалуетесь?», «Какие другие жалобы имеются у Вас?». Жалобы, выявленные дополнительно. Их предъявляет больной при последовательном расспросе его по системам: кровообращения, пищеварения, мочевыделения, половой, эндокринной, нервной, опорно-двигательной.
К моменту курации больные определенное время находятся в стационаре и получают лечение, поэтому часть жалоб, предъявляемых при поступлении, может отсутствовать
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Устанавливаются обстоятельства, при которых диагностирован туберкулез: при обращении к врачу, при флюорографическом обследовании и т. д.
Собирая анамнез, необходимо уточнить время, которое прошло с появления первых симптомов заболевания до установления диагноза. При несвоевременном диагностировании туберкулеза необходимо выяснить его причину (позднее обращение больного к врачу, длительное лечение другого заболевания в связи с ошибочным диагнозом).
Так как нередко туберкулез начинается и развивается постепенно, необходимо в хронологическом порядке указать начало и последовательность развития во времени всех имеющихся симптомов. Выясняется, обращался ли пациент за медицинской помощью, какое проводилось лечение, по поводу какого заболевания, его эффект.
В том случае, если больной ранее болел туберкулезом, необходимо получить следующие сведения: когда был установлен диагноз туберкулеза, его клиническая форма и фаза, наличие бактериовыделения, осложнений, лекарственной устойчивости МБТ, условия лечения (амбулаторное, стационарное), какие препараты и в какой комбинации получал, их переносимость, побочные действия, эффективность лечения, были ли перерывы в лечении, применялся ли в лечении искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум (время наложения, длительность, эффективность), хирургические вмешательства, клапанная бронхоблокация и т. д.
В заключении указать цель настоящей госпитализации: для уточнения диагноза, как впервые выявленный, по поводу обострения или рецидива процесса, как хронический больной, отрыв от лечения, для хирургического лечения, клапанной бронхоблокации, по поводу легочного кровохарканья или кровотечения, по эпидемиологическим показаниям.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Указываются сведения о контакте с больными туберкулезом: длительность и характер контакта (постоянный, бытовой, периодический и т. д.). Если таковой имел место, уточнить, являлся ли источник заражения бактериовыделителем и была ли у него лекарственная устойчивость МБТ. Выясняется кратность, давность и результаты предшествующего флюорографического обследования, что может указать на время возникновения заболевания.
Выяснить, есть ли в окружении больного дети и беременные женщины, обследованы ли они на наличие туберкулеза.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Когда и где родился больной, как рос и развивался, условия жизни в детстве, сведения о перенесенных заболеваниях (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, психо-органические поражения головного мозга, ВИЧ-инфекция, ХНЗЛ, пылевые профессиональные заболевания легких, длительный прием кортикостероидных препаратов, цитостатиков, иммунодепрессантов, психические травмы и хронические стрессы, заболевания эндокринной системы), травмах, хирургических вмешательствах, переливании крови.
Аллергологический статус.
Образование. С какого возраста больной начал работать, кем и где. Где работает в настоящее время, наличие профессиональных вредностей.
Пребывание в местах лишения свободы.
Служил ли в Армии, если не служил, то по каким причинам.
Наличие тяжелых материальных условий. Продолжительность отдыха и сна.
У женщин выяснить начало и характер менструаций, их регулярность, беременность, аборты.
В развитии туберкулеза определенную роль играют вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем (с какого возраста, как часто, количество, систематически или периодически употребляет), наркомания.
Поскольку туберкулез является социальным заболеванием, выясняются условия быта: жилищно-бытовые условия (размер жилой площади, сухое или сырое помещение, светлое или темное), качество и регулярность питания, с кем проживает. Указать, является ли больной лицом БОМЖ, мигрантом, вынужденным переселенцем.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
При обследовании больного легочным туберкулезом применяются общепринятые в клинике внутренних болезней методы.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание. Положение (активное, вынужденное, пассивное). Выражение лица. Поведение больного. Телосложение, конституция. Антропометрические данные (рост, вес). Температура тела.
Кожные покровы и слизистые оболочки: цвет, тургор, влажность, сухость, сыпь и т. д. Состояние ногтей и волос.
Подкожная жировая клетчатка: толщина складки. Наличие отеков. Подкожная эмфизема.
Периферические лимфатические узлы: локализация, их величина, консистенция, подвижность, спаянность, изменение кожи над ними.
Мышцы: степень развития, мышечный тонус, атрофия, болезненность при пальпации, уплотнения.
Костно-суставной аппарат: деформации, болезненность при пальпации, деформации пальцев конечностей в виде «барабанных палочек», искривления позвоночника. Суставы – подвижность, болезненность, изменение цвета кожи над ними.
Органы дыхания. Тип, ритм дыхания. Дыхание носом или ртом. ЧДД в минуту. При наличии одышки – ее тип: экспираторная, инспираторная, смешанная. Форма грудной клетки, ее симметричность. Состояние межреберий, над - и подключичных ямок, лопатки. Положение гортани. Чистота голоса: охриплость, афония, боли при глотании и разговоре (при туберкулезе гортани). Данные пальпации: ригидность и болезненность, голосовое дрожание, симптом Поттенджера-Воробьева. Перкуссия: топографическая (границы легких, подвижность нижнего края легких, ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких); сравнительная: характер перкуторного звука над легкими, локализация участков измененного звука. Аускультация. Вначале больного выслушивают при обычном дыхании, затем при глубоком дыхании (с полуоткрытым ртом) и после покашливания. Указывают наличие хрипов (их характер, обилие, локализацию), шума трения плевры.
Органы кровообращения. Проводят осмотр области сердца и крупных сосудов. Определяют верхушечный, сердечный толчок, наличие патологической пульсации. Состояние периферических сосудов. Перкуторно определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца и ширину сосудистого пучка. Аускультация: тоны, шумы, акцент, ритм и ЧСС. Кровяное давление.
Органы пищеварения. Аппетит, изжога, тошнота, отрыжка, глотание, рвота, боли в животе, стул. Состояние слизистой оболочки полости рта, языка, глотки. Живот: участие в акте дыхания, видимая перистальтика, наличие опухолевых образований и грыж. При пальпации определяют напряжение брюшных мышц, наличие перитонеальных симптомов и болевую чувствительность, состояние кишечника. Перкуторно устанавливают границы исследуемых органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Печень: край, поверхность, размеры по Курлову. Аускультация. Шум перистальтики, трения брюшины, шум плеска.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание: свободное, безболезненное, сколько раз в сутки. Почки: наличие припухлости и отека в поясничной области, их пальпируемость, подвижность, симптом поколачивания. Болезненность по ходу мочеточников, наличие выпячивания над лобком. Наружные половые органы.
Нервная и эндокринная системы, органы чувств. Координация движений. Менингеальные симптомы. Зрачковые рефлексы, глазные симптомы. Дермографизм. Размеры щитовидной железы, ее консистенция, смещаемость. Психика, настроение больного, сон, особенности поведения, отношение к своему заболеванию.
ИЗУЧЕНИЕ И АНАЛИЗ ИМЕЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Используются результаты дополнительных методов обследования, проведенных в учреждениях ОЛС (из направлений медицинских учреждений).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного, анамнестических данных и данных объективного обследования, результатов дополнительных методов обследования, имеющихся на момент поступления (из направления на госпитализацию) формулируется предварительный диагноз. В обосновании необходимо выделить три основных синдрома: интоксикационный, бронхо-легочный и рентгеновский.
Порядок формулирования диагноза: клиническая форма туберкулеза, локализация процесса (по сегментам, долям), фаза процесса, бактериовыделение. Осложнения туберкулеза. Диагноз фонового, сопутствующего заболеваний.
План НЕОБХОДИМЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ, АНАЛИЗ
1. Лабораторные методы исследования: анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови в динамике, кровь на антитела к ВИЧ, реакция Вассермана, кал на яйца глистов. Обратить внимание на признаки воспаления и активности процесса. Анализы мокроты (бактериоскопические - КУМ, бактериологические – МБТ), ПЦР (бактериограмма). Анализ плевральной жидкости, ликвора.
2. Методы лучевой диагностики: рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, компьютерная томография, УЗИ-диагностика. Составляется протокол скиалогического исследования в соответствии со схемой описания рентгенограммы и делается заключение.
Большое внимание следует уделить описанию и интерпретации данных архива рентгенологического обследования, поскольку данный метод позволяет определить форму, локализацию и фазу туберкулеза органов дыхания.
Задание: описать одну обзорную рентгенограмму в прямой проекции включая общую характеристику снимка курируемого больного в соответствии со схемой описания рентгенограмм, сделать зарисовку рентгенологических изменений, выявленных у больного.
3. Инструментальные методы исследования: спирометрия, бодиплетизмография, ЭКГ, бронхоскопия, биопсия легких плевры, бронхов. Цитологическое, гистологическое, бактериологическое исследование патологического материала.
4. Определение туберкулиновой чувствительности (проба Манту с 2 ТЕ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика проводится не менее чем с двумя заболеваниями нетуберкулезной этиологии, имеющими сходную клиническую симптоматику и/или рентгенологическую картину. При этом сопоставляют жалобы, анамнез заболевания и жизни, физикальные данные, данные лабораторного и рентгенологического исследования, результаты лечения. Должны быть изложены собственные мысли и рассуждения студента-куратора о курируемом больном.
Дифференциальный диагноз необходимо строить в 6 этапов:
1) Выделение ведущих синдромов основного заболевания (интоксикационного, бронхо-легочного, рентгенологического);
2) Определение (перечисление) заболеваний, при которых эти синдромы наблюдаются, т. е. составление дифференциально-диагостического ряда;
3) Выделение заболевания, которое наиболее похоже на туберкулез;
4) Сопоставление признаков выделенных заболеваний с признаками клинической формы туберкулеза у курируемого больного.
5) Сопоставление признаков каждого перечисленного заболевания с признаками заболевания у курируемого пациента;
6) Отрицание нетуберкулезного заболевания по отсутствию у курируемого больного симптомов, характерных для исключаемого заболевания, либо установление диагноза дифференцируемого заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз туберкулеза легких формулируется в соответствии с клинической классификацией, принятой II (XII) съездом фтизиатров в 1994 г. в Саратове.
При туберкулезе органов дыхания указать:
- клиническую форму туберкулеза;
- его локализацию по сегментам, долям, легким;
- фазу процесса: а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления;
- бактериовыделение: МБТ (+), МБТ (-).
Осложнения туберкулеза.
Фоновое заболевание.
Сопутствующие заболевания.
Пример: Инфильтративный туберкулез верхней доли и S правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Легочное кровотечение 1 степени. Сахарный диабет, тип 1, тяжелое течение, декомпенсация.
ЛЕЧЕНИЕ
Указывают режим физической активности больного, диету.
Назначают:
1) этиотропное лечение в соответствии со стандартными режимами химиотерапии: I, II, IIА, IIБ, IV. описывают механизм фармакотерапевтического действия препаратов. Производят расчет дозы препарата исходя из веса больного;
2) патогенетические и симптоматические препараты;
3) коллапсотерапевтические методы;
4) хирургическое лечение.
Все препараты выписываются в рецептурной прописи с указанием дозы, пути и кратности введения, длительности приема.
ДНЕВНИК
Дневник пишется ежедневно.
ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
В виде графического изображения вносятся показатели температуры тела больного, частота пульса, дыхания, АД, ведущих симптомов. Отмечают прием назначенных препаратов, другие методы лечения.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
В эпикризе отражают общие сведения о больном, данные физикального, лабораторного, инструментального обследования, на основании которых выставлен клинический диагноз. Назначенное лечение (препараты с указанием суточной дозы, количества принятых доз), его эффективность. Указывают рекомендации в плане дальнейшего лечения больного, возможно – оперативного.
ПРОГНОЗ
Пишется прогноз в отношении жизни, выздоровления, эпидемиологической опасности, характера дальнейшего течения болезни, трудоспособности у курируемого больного.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Указывается литература, использованная куратором при написании данной истории болезни.
