Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Кожные и венерические болезни»
для специальности – Дерматовенерология
К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 23
ТЕМА: «ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИФИЛИСА»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол от «23» октября 2012 г.
Заведующий кафедрой
Д. м.н., профессор _______________________________
Составители:
К. м.н., доцент __________________________________
Красноярск
2012
1. Занятие №23
Тема: «Этиология и патогенез сифилиса».
2.Форма организации учебного процесса – практическое занятие.
3. Значение темы. Учитывая высокую заболеваемость сифилисом среди населения Красноярского края, изучение этой темы имеет большое значение для врачей.
4. Цели обучения:
- общая
Обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК):
- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, редактированию текстов профессионального дерматовенерологического содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-2);
- способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-4);
- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании диагностического исследования в области дерматовенерологии (ПК-1);
- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы кожных заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования органов и систем при кожных заболеваниях, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний в дерматовенерологической группе заболеваний (ПК-3).
- учебная:
На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся к концу занятия должен:
- знать пути заражения сифилисом;
-знать иммуногенез и общее течение сифилитической инфекции;
-знать формы бледной трепонемы;
-знать особенности клинических проявлений сифилиса в настоящее время;
-уметь собрать анамнез и эпиданамнез у больного, страдающего ИППП;
-владеть основными методами обследования больного сифилисом.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний
Выберите один правильный ответ.
001. ТИПИЧНОЙ ФОРМОЙ СУЩЕСТВОВАНИЯ БЛЕДНОЙ ТРЕПОНЕМЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1) спиралевидная
2) тетракокковая
3) шаровидная
4) треугольная
5) бобовидная
002. ДОМИНИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ БЛЕДНЫХ ТРЕПОНЕМ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ПЕРИОДЕ СИФИЛИСА ЯВЛЯЕТСЯ
1) инцистированная
2) спиралевидная
3) зернистая
4) L-форма
5) делящаяся
003. ДОМИНИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ БЛЕДНЫХ ТРЕПОНЕМ ПРИ СКРЫТОМ ПОЗДНЕМ СИФИЛИСЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) спиралевидная
2) зернистая
3) инцистированная
4) L-форма
5) в стадии деления
004. ЧИСЛО ВИТКОВ У КУЛЬТУРАЛЬНЫХ ШТАММОВ БЛЕДНОЙ ТРЕПОНЕМЫ ОБЫЧНО
1) 4-6
2) 6-8
3) 8-10
4) 10-12
5) 12 и более
005. ПЕНИЦИЛЛИН ПО МЕХАНИЗМУ СВОЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НАИБОЛЕЕ АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ БЛЕДНОЙ ТРЕПОНЕМЫ
1) спиралевидной формы
2) инцистированной формы
3) растущей формы
4) L-формы
5) зернистой формы
006. ЦИСТЫ БЛЕДНЫХ ТРЕПОНЕМ ЯВЛЯЮТСЯ
1) неживыми организмами
2) живыми организмами
3) дегенеративными организмами
4) размножающимися
5) движущимися
007. МАНИФЕСТНЫЕ ФОРМЫ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА РЕГИСТРИРУЮТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ВОЗРАСТЕ
1) 18-20-лет
2) 21-30 лет
3) 31-40 лет
4) 41-50 лет
5) 51-60 лет
008. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ТВЕРДЫЕ ШАНКРЫ ЧАЩЕ ВСЕГО ВСТРЕЧАЮТСЯ
1) на коже рук
2) на коже туловища
3) на коже ног
4) на губах и слизистой оболочке рта
5) на волосистой части головы
009. ДЛЯ РАННЕГО СКРЫТОГО СИФИЛИСА НЕ ХАРАКТЕРНО
1) наличие в прошлом эффлоресценций на половых органах, слизистых оболочках рта, коже туловища
2) активная форма сифилиса у полового партнера
3) положительные серологические реакции СМЖ
4) высокий титр реагинов при резко положительной КСР
5) отсутствие висцерального сифилиса
010. ДЛЯ ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА НЕ ХАРАКТЕРНО
1) ограниченность поражения
2) фокусное расположение элементов сыпи
3) наклонность элементов к распаду
4) образование рубцов на месте разрешившихся высыпаний
5) яркая окраска элементов сыпи
011. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ СИФИЛИДОВ ИМЕЮТСЯ
1) в кровеносных и лимфатических сосудах
2) в эпидермисе
3) в мышцах
4) в дерме
5) в гиподерме
012. ПО МКБ Х ПЕРЕСМОТРА К РАННЕМУ СИФИЛИСУ НЕ ОТНОСИТСЯ
1) первичный сифилис половых органов
2) первичный сифилис анальной области
3) первичный сифилис других локализаций
4) вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
5) поздний сифилис скрытый
013. ПО МКБ Х ПЕРЕСМОТРА К ПОЗДНЕМУ СИФИЛИСУ НЕ ОТНОСИТСЯ
1) Другие формы вторичного сифилиса
2) Сифилис сердечно-сосудистой системы
3) Нейросифилис с симптомами
4) Асимптомный нейросифилис
5) Поздний сифилис скрытый
014. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ СИФИЛИСЕ В СРЕДНЕМ
1) 1-2 недели
2) 2-3 недели
3) 3-4 недели
4) 4-5 недель
5) 5-6 недель
015. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА СОСТАВЛЯЕТ В СРЕДНЕМ
1) 3-4 недели
2) 4-5 недель
3) 5-6 недель
4) 6-7 недель
5) 7-8 недель
5.2. Основные понятия и положения темы:
Сифилис – общее инфекционное заболевание, склонное к хроническому рецидивирующему течению с характерной периодизацией клинических симптомов.
Возбудитель – бледная трепонема Пути инфицирования: половой, бытовой, при переливаниях крови, профессиональный, трансплацентарный.
Бледная трепонема имеет следующие формы существования: спиралевидная, зернистая, цисты, споры, L-форма. Бледные трепонемы склонны к эндоцитобиозу; в процессе фагоцитоза заключаются в полимембранную фагосому и длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. Это неустойчивое равновесие может сохраняться длительно, формируя скрытое течение сифилитической инфекции. При снижении активности иммунных резервов организма больного зернистая, цисты, споры, L-форма бледных трепонем реверсируют в обычную спиралевидную, инициирующую превращение латентной формы сифилиса в активную или даже злокачественную.
Бледная трепонема – антиген; в крови больного обнаруживаются антитела: протеиновые, комплементсвязывающие, полисахаридные реагины, иммобилизины, агглютинины и др. Бледная трепонема не устойчива во внешней среде. Культивирование на питательных средах возможно, но требует сложных специальных сред и анаэробной установки
Варианты клинической симптоматики и периодизации сифилиса возникают как проявление сложных взаимоотношений возбудителя и макроорганизма.
В ответ на внедрение возбудителя формируются как местная клеточная реакция (твердый шанкр), так и гуморальная (иммуноглобулины А. М, G) – первичный период сифилиса. Реакция лимфатических узлов проявляется вначале в виде регионарного лимфаденита, затем полиаденита.
Через 9 – 11 недель появляются генерализованные элементы в виде инфекционной розеолы (характерной для многих инфекций), папул и при злокачественном течении – пустул (вторичный период сифилиса). Чередование активных и скрытых периодов течения вторичного сифилиса обусловлено различными вариантами взаимоотношения иммунологических факторов по выработке защитных антител и реакций инфекционной специфической аллергии.
Третичный сифилис также характеризуется стадийным течением. При активизации появляются специфические инфекционные гранулемы в виде бугорков и гумм.
Сифилис может протекать скрыто как с самого начала, так и с любого его этапа развития, особенно, если человек принимал/принимает антибиотики (по поводу сопутствующих заболеваний).
На начальном этапе сифилиса возможны общие явления интоксикации, как при обычном инфекционном процессе. В дальнейшем органная патология может проявляться разнообразно: гепатит, панкреатит, нефрозонефрит, или с поражением опорно-двигательного аппарата, нервной системы. В позднем третичном периоде формируется поздний висцеральный сифилис, нейросифилис (спинная сухотка, прогрессивный паралич).
Иммунитет при сифилисе носит нестерильный, инфекционный характер. Следует различать 3 понятия: реинфекция, суперинфекция и ресуперинфекция.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
а) работа с больными и наглядным материалом (атласы, компьютерная презентация больных)
б) с историями болезней
в) демонстрация куратором практических навыков
г) интерпретация лабораторных и дополнительных методов обследования.
д) выписка рецептов
5.4. Итоговый контроль знаний:
Задача №1
2 недели назад имел половую связь с женщиной, страдающей первичным сифилисом. В анамнезе венерических заболеваний нет. В течение последнего года антибиотики не принимал.
1. Укажите тактику венеролога в отношении данного мужчины.
2. Уточните, в каких случаях проводится превентивное лечение.
3. Назначьте лечение.
4. Укажите, какой вариант наиболее предпочтителен согласно клиническим рекомендациям.
5. Укажите тактику дальнейшего ведения пациента.
Задача №2
Мужчине 50 лет неделю назад была перелита кровь от донора, у которого оказался вторичный свежий сифилис. В анамнезе венерических заболеваний нет. В течение последних 6 месяцев антибиотики не принимал.
При первичном осмотре клинических проявлений сифилиса у мужчины не выявлено; РМП отрицательная.
1. Уточните тактику венеролога в отношении данного мужчины.
2. Укажите, в каких случаях проводится превентивное лечение при переливании крови.
3. Уточните тактику в отношении реципиента при сроке переливания крови свыше 3 месяцев.
4. Назначьте лечение.
5. Укажите тактику дальнейшего ведения пациента.
Задача № 3
К лор-врачу обратилась больная 15 лет. Жалобы на неловкость при глотании. При осмотре правая миндалина увеличена в размере, синюшно-красного цвета, плотная, безболезненная при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы размером 1,0 х 0,3 см, безболезненные, плотно-эластической консистенции, не спаяны с кожей.
1. Поставьте диагноз.
2. Уточните, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
3. Уточните этиологию и эпидемиологию заболевания.
4. Укажите тактику лор-врача.
5. Проведите дифференциальную диагностику проявлений данного заболевания.
Задача № 4
К врачу дерматовенерологу обратился подросток по поводу язвы в области головки полового члена. В анамнезе случайная половая связь четыре недели назад.
При осмотре в области головки полового члена видна язвочка размером 0,4-0,5 см, округлой формы, с четкими краями, дно розовое, мясо–красного цвета. При пальпации язва безболезненная, в основании прощупывается уплотнение. Паховые лимфатические узлы величиной до лесного ореха, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. Уточните этиологию данного заболевания.
3. Перечислите пути заражения данным заболеванием.
4. Уточните, какие дополнительные исследования необходимо провести для установки диагноза.
5. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.
Задача №5
На прием обратился мужчина 40 лет с жалобами на выраженную болезненность, покраснение, отечность кожи препуциального мешка.
Считает себя больным в течение 8 суток, температура поднялась до 380С, появились покраснение и отечность препуциального мешка. Несколько дней назад заметил на внутреннем листке крайней плоти язву небольших размеров. Язва была безболезненной, поэтому больной к врачу не обратился, стал заниматься самолечением (делал ванночки с раствором марганцево-кислого калия, обрабатывал синтомициновой эмульсией); улучшения не было, язва увеличилась. В анамнезе непереносимость пенициллина. Злоупотребляет алкоголем.
Локальный статус: головка полового члена увеличена в размерах, отечна, вправление ее невозможно. Позади головки полового члена имеется отечный валик ярко-красного цвета. Паховые лимфатические узлы слева размером 2´3 см, малоболезненные, подвижные, плотно-эластичной консистенции.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание.
3. Укажите дополнительные методы обследования.
4. Назначьте лечение.
5. Дайте рекомендации больному после клинического выздоровления.
Задача №6
На прием обратился больной 35 лет с жалобами на наличие безболезненной язвы в области уздечки полового члена. Язва появилась четыре дня назад, безболезненная. Обрабатывал мазью “Гиоксизон”, присыпкой, без должного эффекта. Принял внутрь один грамм сумамеда. Больной холост, во время частых поездок за рубеж (в том числе в страны с тропическим климатом) имеет случайные половые связи.
Локальный статус. В области уздечки и венечной борозды справа язва 1,0´0,5 см, ярко-красного цвета, с плотным безболезненным инфильтратом у основания, округлая с ровными краями и лакированным дном. Пальпируется справа лимфоузел до 2 см, плотно-эластичный, безболезненный, явления лимфангиита, кровь на РМП (4+).
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.
3. Уточните, какие дополнительные исследования необходимо провести.
4. Назначьте лечение.
5. Укажите план диспансерного наблюдения.
Задача №7
В кожно - венерологический диспансер обратился мужчина 27 лет, как половой контакт больной с вторичным рецидивным сифилисом. При осмотре выявлена язва в области головки полового члена.
Месяц назад появилась язва в области головки полового члена, безболезненная, лечил травмами, без должного эффекта. Две недели назад отмечает увеличение паховых лимфатических узлов справа. К врачу не обращался, по поводу перенесенной ангины принял 6 таблеток бисептола. Больной безработный, разведен, злоупотребляет алкоголем, ведет беспорядочную половую жизнь. В анамнезе пребывание в местах лишения свободы.
Локальный статус: на головке полового члена глубокий язвенный дефект овальной формы с черным, некротизированным дном, плотным, безболезненным инфильтратом у основания. Паховые лимфоузлы увеличены, плотно-эластические, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Кровь на РМП (3+), ИФА (4+), РПГА положительная. В мазках обнаружены трихомонады.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать.
3. Назначьте лечение.
4. Уточните врачебную тактику при лечении больных сифилисом с сопутствующими ИППП.
5. Укажите план последующего диспансерного наблюдения.
Задача №8
На прием обратился больной 25 лет, с жалобами на увеличение миндалины справа.
Считает себя больным около 9-ти дней. Сразу не обратил внимание на то, что увеличилась миндалина, и только когда почувствовал дискомфорт при глотании, пробовал лечиться сам - полоскал горло настоем ромашки и шалфея. Эффекта от лечения не было и больной обратился к врачу. Ведет беспорядочную половую жизнь. Сопутствующих заболеваний нет. Не переносит пенициллин.
Локальный статус. При осмотре полости рта и миндалин отмечается одностороннее значительное увеличение миндалины справа. Миндалина имеет медно-красный цвет, безболезненная и плотная при пальпации. Подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены до размеров фасоли, подвижные, плотно-эластической консистенции, не спаяны с окружающей тканью, безболезненные.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии.
3. Уточните предположительные пути заражения больного.
4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.
5. Назначьте лечение.
Задача №9
На прием обратился больной 28 лет с жалобами на отечность, болезненность и невозможность обнажить головку полового члена, выделение желтого экссудата из препуциального мешка.
Заболевание началось 3 дня назад с покраснения и отечности кожи полового члена. Самолечением не занимался, на головке члена отмечал язвочку размером с горошину. Женат, имеет ребенка. Работа связана с частыми командировками. Сопутствующих заболеваний нет.
Локальный статус. Кожа полового члена ярко-розового цвета, отечна, болезненна; головка не открывается. Отверстие препуциального мешка сужено, из него выделяется жидкий гной. Паховые лимфатические узлы справа увеличены 1,5x2,0 см, безболезненны, плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаяны с окружающей тканью.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите, какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии.
3. Уточните, как называется осложнение, имеющееся у больного.
4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать процесс у данного больного.
5. Назначьте лечение.
Задача №10
У больной, обратившейся к гинекологу, правая большая половая губа увеличена в размерах, при надавливании следа от вдавления пальцем не осталось, цвет кожи синюшный. Лимфоузлы паховые с обеих сторон размером 2.0 х 1.5 см, подвижные, безболезненные. На коже туловища обильная розеолезная сыпь. В анамнезе беспорядочная половая жизнь.
1. Укажите тактику врача-гинеколога.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Уточните, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
4. Проведите дифференциальную диагностику высыпаний.
5. Уточните, как называется поражение половой губы у больной.
6. Домашнее задание по теме занятия:
1. Клиника первичного периода сифилиса.
2. Клиника вторичного периода сифилиса.
3. Клиника третичного периода сифилиса.
4. Клиника раннего врожденного сифилиса.
5. Клиника позднего врожденного сифилиса.
7. Рекомендации по выполнению НИР курсантов, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой:
1.Этиология сифилиса. Формы существования бледной трепонемы.
2. Иммуногенез сифилиса.
3.Общее течение сифилитической инфекции. Варианты течения сифилитической инфекции.
Данные работы проводятся на основании анализа литературы, имеющейся медицинской документации, собственного опыта. Возможно также описание случаев из собственной практики врачей.
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
№ п/п | Наименование, вид издания | Автор (- ы), составитель (-и), редактор (ы).
| Место издания, издательство, год. | Кол-во экземпляров | |
в библиотеке | на кафедре | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | Клиническая дерматовенерология: в 2т.: руководство для врачей |
| М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 | 1 | 4 |
2. | Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология |
| СПб.: Бонниер Бизнес Пресс, 2010 | 1 |
|
3. | Атлас смертельных кожных болезней |
| М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 | 1 | 1 |
4. | Атлас по дерматологии |
пер. с англ. Н. Кочергина | М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 | 1 | 1 |
5. | Детская дерматология. Цветной атлас и справочник | Кэйн К и др.; пер. с англ. | М.: Бином, 2011 | 3 |
|
6. | Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуац. Задач с эталонами ответов для подготовки к сертификац. экзамену клинич. ординаторов, обучающихся по специальности 140104 - Дерматовенерология | ,. А, Казанбаев. Р. Т. | Красноярск:КрасГМУ, 2011 | ЭБС КрасГМУ | 1 |
7. | Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. |
| Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009
| 6 | 3 |
8. | Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие |
| Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009 | 6 | 3 |
