Методические указания для работы студентов на практическом занятии (стр. 2 )

Атрофический ларингит встречается одновременно с атрофическим процессом в полости носа и глотки.

Наиболее трудной формой является сухой геморрагический ларингит который сопровождается кровоизлияниями в подслизистый пласт.

При атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани сухая, покрыта подсыхающим секретом, жёлтозелеными корочками и выделениями, которые образовывают поверхностные кровоточивые разрывы.

При сухих катарах больной ощущает продолжительное щекотание, покашливание, поперхивание, наличие инородного тела. У больных может наблюдаться охриплость разной степени от легкого приглушения голоса к полной афонии. Охриплость иногда наблюдается утром, а когда мокрота удаляется с кашлем, голос становится более чистым. Быстрая усталость при разговоре характерна для поражения мышц сближающих и напрягающих настоящие голосовые связки.

Не всегда удается строго распознать отдельные формы ларингита посколько они часто комбинируются, а иногда переходят одна в другую.

Хронические трахеиты также делятся на гипертрофическую и атрофическую формы. Чаще встречаются диффузные гипертрофические катары.

Слизистая оболочка трахеи утолщена, застойно-красного цвета, границы отдельных трахеальних колец размыты более, чем при остром трахеите. Воспалительный секрет имеет вид тягучей стекловидной слизи.

При атрофическом трахеите секрет на сухой утончённой слизистой оболочке имеет склонность засыхать на корочки, которые иногда выстилают все стенки трахеи, что дало повод говорить об особой форме - сухой трахеит. Наиболее характерным симптомом хронического трахеита есть невыносимый кашель и ощущение давления позади грудины.

СТЕHОЗЫ ГОРТАHИ.

Под стенозом гортани следует понимать такое сужение ее просвета, которое перекрывает поступление в нижние отделы дыхательных путей достаточного количества вдыхаемого воздуха, а именно кислорода.

Стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей, а может быть симптомом многих заболеваний и общего этиологического характера:

1. Местные воспалительные заболевания - ГРЗ, ларингит, ненастоящий круп - субхордальный ларингит, гортанная ангина, флегмона гортани, хондроперихондрит гортани.

2. Местные невоспалительные заболевания - урожденные мембраны гортани, инородные тела дыхательных путей, опухоли гортани (шеи), травмы огнестрельные, бытовые, спортивные, операционные (электроэктомии, трахеотомии, интубации).

3. Острые инфекционные заболевания - стенозирующий обструктивный ларинготрахеобронхит (после гриппозый круп), дифтерия гортани, скарлатина, корь, тиф и другие хронические заболевания.

4. Общие заболевания инфекционного и другого характера - склерома, туберкулез, сифилис, болезни сердечно-сосудистого характера, легких, почек, ревматизм, аллергические заболевания.

5. Двустороннее поражение гортани нервов периферического и центрального происхождения и патологические процессы в соседних областях (заглоточный абсцесс, новообразование средостения и пищевода, гипертрофия щитовидной и зобной желез и др.

В клинике стеноза гортани большое значение имеет возраст больного. Анатомо-физиологические особенности строения гортани у детей такие, что стеноз гортани в них развивается чаще чем во взрослых.

В процессе нарастания острого стеноза гортани различают 4 периода:

1. Стадия компенсации - в организме развиваются явления гипоксемии, гипоксии и гиперкапнии - накопление углекислой кислоты вызывает возбуждение дыхательного и сосудистодвигательного центров, которое приводит к замедлению пульса и дыхания. Но в дальнейшем регуляторные механизмы рефлекторно вызывают возбуждение тормозных волокон блуждающего нерва, который приводит к падению артериального давления, уменьшению количества пульсовых ударов и дыхания, сокращению или выпаданию пауз между вдохом и выдохом.

2. Стадия субкомпенсации-неполной компенсации: нужно максимальное усилие для вдоха, дыхание становится шумным, трудным, усиливается инспираторная одышка, включается в акт дыхания дополнительная мускулатура, втягиваются межреберные промежутки, надгрудинная и подключичная ямки, бледность кожных покровов, неспокойное состояние больного

3. Стадия недостаточности - состояние больного чрезвычайно трудное, дыхание становится частым, поверхностным, больной принимает вынужденное положение - полусидячее, опираясь на руки с запрокинутой головой, лицо бледно-синюшного цвета, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, потливость, появление панического страха, пульс частый, а при вдохе резко падает его напряжение. В этой стадии может возникнуть необходимость наложения трахеостомы.

4. Стадия асфиксии (удушья) - резкая усталость, равнодушие к окружающей среде, зрачки расширенны, дыхание поверхностное, с перерывами (типа Чейн-Стокса), резкое снижение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, кожные покровы бледно-сероватые, потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, испорожнение, смерть.

Чередование этих периодов не всегда так последовательно. Может 1 стадия закончиться 3 или 4.

Диагноз острого стеноза гортани не представляет затруднений, но для решения вопроса о методе лечения важно выяснить патогенез данного состояния.

Собирают анамнез, проводят осмотр больного, определяют характер одышки, цианотичность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, западение поддатливых мест грудной клетки, проводят перкуссию, аускультацию, рентгеноскопию и - графию. При фарингоскопии обращают внимание на состояние задней стенки ротоглотки, размеры небных мигдаликов. Риноскопия. Ларингоскопия может не только подтвердить или не подтвердить подозрение о наличии острого стеноза гортани, и дать подтверждение причины и места отека или инфильтрата, инородного тела и др., подвижность связок. Диагностическая ларингоскопия может превратиться в лечебное удаление инородного тела, дифтерийных пленок.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить ряд похожих патологических состояний с острым стенозом гортани - истерией, бронхиальной астмой, уремией, полимиелитом, травмой черепа, бульбарными нарушениями - при которых чрезмерная секреция или недостаточное отхождение мокроты из дыхательных путей на почве потери кашлевого рефлекса вызывает скопление слизи из гортани и трахеи, а это может дать клинику стеноза гортани. Такое состояние может быть при двусторонней пневмонии.

Лечение. Стенозы гортани имеют для каждого врача большое значение, так как они встречаются довольно часто, особенно в детском возрасте, представляют жизненную опасность во всякое время и требуют от врача любой специальности быстрых, решительных и грамотных действий.

Принято считать, что при 1 и 2 стадии стеноза гортани проводится консервативное лечение, при одновременной готовности в важный момент приступить к интубации или хирургическому вмешательству.

Во всех случаях показана отвлекающая и дегидрационная терапия - горчичные обёртывания, ножные ванны, теплое питье, 40% раствор глюкозы в/в или 25% раствор магнезии в/м, потогонные препараты (липовый цвет, малина и другие), вдыхание увлажненного кислорода, бромиды для уменьшения возбужденного состояния, антибиотики - для воздействия на инфекцию дыхательных путей, аэрозоли антибиотиков с сосудосуживающим лекарством (адреналином), биогенные стимуляторы, дыхательная и ортофоническая гимнастика, согревающие компрессы на шею, ингаляции с химотрипсином, эфедрином, изотоническим раствором хлористого натрия.

При наличии у детей инфильтрации в подскладочном пространстве назначают: антибиотики широкого спектра действия, глюкозу внутривенно, витамины В1 и С, гамма-глобулин внутримышечно, антигистаминные препараты, препараты калия и кальция, подача охлажденного воздуха в спецпалатку, назначение кортикостероидов. Раннее введение массивных доз кортикостероидов может лишить больного интубации и трахеостомии. Во всех случаях - быстрая консультация педиатра.

При стенозах дыхательных путей, вызванных посторонними телами, заглоточным абсцессом, сдавленнием гортани и трахеи извне нужно или неотложное удаление механически действующих факторов, или раскрытие ниже лежащих дыхательных путей хирургическим путем.

К методам лечения стенозов гортани и дыхательных путей относятся интубация и трахеостомия. Эти вмешательства принадлежат к жизнесохраняющим, поэтому владение ими для врача любой специальности необходимо.

Интубация : преимущества – бескровный метод вмешательства.

а) Показана при дифтерии с одновременным введением противодифтерийной антитоксической сыворотки, которая начинает действовать через несколько часов и необходимость в интубации отпадает.

б) При тяжёлом стенозе, если врач боится или не может сделать трахеотомию. Можно интубировать и сопровождать больного к ЛОР.

Интубация специальными гетерогенными, полиэтиленовыми и другими интубационными трубками.

Недостатки интубации: ненастоящий ход при разрыхлении слизистой оболочки дыхательных путей;

пролежни и грануляции;

попёрхивание во время приема пищи;

выкашливание трубки - снова заинтубировать;

закрытие просвета трубки пленками, мокротой;

проваливание в трахею - и. т.;

сам ребенок вытягивает;

определенное время - 12-18 часов, 1-3 дня при специальных интубационных трубках

Интубационный наркоз – показал, что даже кратковременная интубация не смотря даже на эластичность трубок, вызывает иногда отек гортани и образование гранульом.

Трахеотомия при наличии неликвидированного другими способами стеноза гортани не имеет противопоказаний.

В настоящее время с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний как:

полиомиелит бульбарные нарушения

столбняк трудные травмы мозга

ботулизм миастения

показания к трахеотомии значительно расширились.

В этих случаях трахеотомия служит для: отсасывания слизи из нижних отделов дыхательных путей, оксигенотерапия, интратрахеального управляемого дыхания специальными аппаратами.

Инструментарий для. трахеотомии всегда на готовности в стерильном виде.

Положение больного - лежачее с запрокинутою головой.

При тяжёлых случаях стеноза гортани - полусидячее (приспосабливается хирург к больному).

Коникотомия - проводится в экстренных случаях, наш опыт ..... на ступеньках....

Расщепление гортани на операционном столе при введении ЛВ

Трахеотомия входит в минимум объязательных операций, которые должен проводить каждый врач. Клинический опыт показал, что эта операция таит в себе целый ряд трудностей и опасностей. Иногда приглашают нас торакальные хирурги и прочие

Осложнения: потеря анатомической ориентации

ранение щитовидной железы

подкожная эмфизема

эмфизема средостения

пневмоторакс

шок

кровотечение из раны

повреждение пищевода

ненастоящий ход - при целой слизистой оболочке передней стенки

Деканюляция – врач, проводящий трахеотомию должен думать о деканюляции – удалении трахеотомической трубки. Средний срок для удаления 5-6 дней при инфекционном стенозе гортани.

Большинство врачей считают, что после трахеотомии их дело закончено, они спасли больного от смерти. Это абсолютно неверно так как наличие трахеотомической трубки у ребенка продолжительное время приводит к задержке развития языка, травмирует его психику и оказывает содействие неполному физическому развитию.

Продолжительное исключение гортани из нормальной функции приводит к ее недоразвитию и в канюляров наблюдаются различные бронхогенные и сердечно-сосудистые нарушения.

Ребенок после продолжительного дыхания через трахеотомическую трубку привыкает к ней, посколько такое дыхание нуждается в меньшей мышечной энергии.

В случае свободного дыхания через дыхательные пути, а трахеотомическую трубку ребенок не отдает - говорят о деканюляционном синдроме.

Как деканюлировать в таких случаях?

На первом этапе применяют оконную канюлю с закрытым внешним отверстием. Назначают ЛВ - „малые транквилизаторы” - андаксан, триоксазин, пипольфен, промедол.

Закрытие трахеотомической трубки во время сна или под наркозом.

Последующая функциональная терапия - дыхательная гимнастика и логопедические занятия.

Бужирование суженного просвета + лидаза

Операция - пластическая, циркулярное удаление суженного участка и вшивание „конец в конец”

Симпозиум торакальных хирургов и отоларингологов в Москве 1974 году.

Учитывая, что трахеотомию в ряде случаев приходится делать в небольничных условиях, то в отдаленном периоде возникает ряд осложнений воспалительного и другого характера, поэтому симпозиум постановил: при всех случаях стенозов гортани делать интубацию и на интубационной трубке в операционной, придерживаясь стерильных условий, в спокойном состоянии наложить трахеостому.

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов.

По статистическим данным и соавторов (1964) смертность больных с инородными телами дыхательных путей стоит на третьем месте после онкологических заболеваний Лор-органов и внутричерепных отогенных осложнений.

Литературные данные многих авторов свидетельствуют, что среди больных инородными телами дыхательных путей в 80-95% являются дети. Особенно большая частота аспирации инородных тел в возрасте 1-2 года, когда дети становятся более активными, начинают ходить, еще не понимают значения окружающей среды, берут в рот все, что попадается в руки.

Аспирация инородными телами происходит чаще всего при внезапно глубоком вдохе, разговоре во время еды, беге с каким-нибудь предметом во рту, смехе, плаче, испуге, при толчке, быстрых движениях.

Аспирации инородными телами у маленьких детей оказывает содействие отсутствие зубов, что затрудняет пережевывание пищи; у них отсутствует или недостаточно развитый самоконтроль над жеванием и глотанием пищи; они не могут откашляться или задержать дыхание тогда, когда в этом возникает необходимость; немаловажное значение имеет недостаточно развитый защитный рефлекторный аппарат.

Взрослые вдыхают инородные тела значительно реже. Это случается в состоянии обморока, алкогольного опянения (мясные и рибьи кости), во время сна, наркоза, эпилептического приступа (например, зубные протезы) или при нарушениях защитной функции гортани (органические заболевания местного или центрального происхождения).

По наблюдению и соавторов (1979), инородные тела локализировались в гортани в 5.5%, трахеи - 42%, бронхах - 52.5%. В правый бронх попадало 63% инородных тел, в левый - 37%. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева. Ими была предложена следующая классификация инородных тел:

I. По характеру инородные тела - органические

- неорганические

- живые.

II. По локализации инородного тела - гортань

- трахея

- бронхи

- легкие

III. По наличию осложнений - неосложнённые

- осложнённые

IV. Виды осложнений: - острые осложнения:

а) пневмония

б) ателеектаз

в) пневмоторакс

г) эмфизема средостения

д) кровотечение

- хронические осложнения:

а) бронхоэктазия

б) абсцесс легких.

 Инородные тела гортани делят на экзогенные (семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, сердцевина ореха, фасоли, зерна кукурузы, кусочки овощей и плодов, мясные и рибьи кости, детали игрушек и т. п.) и эндогенные - камни, которые очень редко образовываются в морганиевых желудочках.

По статистическим данным разных авторов инородные тела гортани составляют от 2.9 до 19%.

Аспирация чаще всего происходит при глубоком вдохе во время испуга, толчка, падения, при котором инородное тело, находящееся во рту, потоком воздуха втягивается в гортань.

По , инородные тела чаще всего вклиниваются между связками. наиболее частым местом застрявания инородных предметов считает подскладочное пространство.

Механизм задержки инородных тел в подскладочном пространстве выяснен недостаточно. считает, что основной причиной этого являются особенности анатомического строения гортани (сагитальные размеры ее увеличиваются снизу вверх). главной причиной задержки инородных тел в гортани признает сокращение трахеи вследствие раздражения и втягивания в просвет перснеподобного хряща, его первого кольца в момент попадания инородного тела. Это соответствует утверждению о наличии сфинктероподобного механизма на всей протяженности трахеи, особенно сильного между перснеподобным хрящом и первым трахеальным кольцом. При таком механизме остается не выясненным, почему с прекращением спазма инородное тело в силу своего веса не падает вниз. Возможно, это связано с развитием отека слизистой оболочки.

Особую опасность представляют инородные тела гортани у детей в связи с узостью ее просвета и быстро возникающего отека и воспалительной реакции тканей, которые угрожают развитию острого стеноза.

Большие инородные тела у детей застряют в гортани редко, но представляют собой очень большую угрозу для жизни. Попадание крупных инородных тел при угнетённой или сниженной рефлекторной возбудимости и отсутствии быстрой медпомощи может привести к моментальной смерти.

Мелкие остроконечные инородные тела могут фиксироваться в важном отделе гортани, они редко вызывают затрудненное дыхание, но возможный рефлекторный спазм мышц, которые регулируют ширину голосовой щели, как следствие - асфиксия, которая в некоторых случаях может повторяться и, несмотря на предоставленную помощь, ребенка не всегда можно возвратить к жизни вследствие изменений в центральной нервной системе (отек головного мозга и кровоизлияния в жизненоважные центры).

 Симптоматология.  Симптомы при инородных телах гортани зависят от формы и величины тела, месторасположения, времени пребывания в гортани, возраста и индивидуальных особенностях больного.

При инородных телах гортани выражены симптомы затрудненного дыхания, поэтому дети поступают в стационар в первые часы или в первый день заболевания.

Момент аспирации инородных тел в дыхательные пути проявляется внезапным развитием приступа удушья, возникновение которого объясняется не только механическим закрытием просвета гортани инородным телом, но и одновременным появлением ларингоспазма, вследствии раздражения рефлексогенных зон гортани. Следом за этим начинается бурный приступ кашля, который по силе и продолжительности отличается от других заболеваний (бронхо-легочного аппарата). Одновременно может наблюдаться изменение голоса (от охриплости к афонии), цианоз, слезоточивость, саливация, рвота. Иногда наступает кратковременная потеря сознания.

При перкуссии над легкими оказывается коробочный звук, аускультативно выслушивается ослабленное дыхание. Данные рентгеноскопии указывают на равномерно повышенную прозрачность легочных полей.

Иногда, после того как стихают бурные проявления, наступает стадия покоя, которая соответствует крепкой фиксации инородного тела. Hебольшие смещения инородного тела могут оборвать период покоя и вызвать новый приступ кашля. Однако описаны отдельные случаи продолжительного пребывания инородных тел в гортани без особых последствий для больных. Так, удалил с подскладочного пространства большую мясную кость, которая пролежала там 41 день и не вызвала даже временной нетрудоспособности; удалил у четырёхлетнего ребенка с подскладочного пространства крючок, который пролежал там 4 года; удалил с подскладочного отдела куриную кость у 37-летней больной, которую продолжительное время лечили по поводу туберкулеза гортани.

 Диагностика.  Диагноз составляется на основании анамнеза, клинических сиптомов и дополнительных методов исследования.

Диагностика инородных тел гортани у взрослых не вызывает особых затруднений. Hепрямая ларингоскопия, как правило, разрешает ставить диагноз. Значительно более ограничены возможности косвенной ларингоскопии у детей.

Диагностика инородных тел, которые долго находились в гортани, затруднена, особенно при разрастании грануляций, которые могут быть приняты за папиломы. Настоящее положение выясняется после их удаления.

Возможности рентгендиагностики инородных тел гортани большие и ими всегда нужно пользоваться во всех сомнительных случаях.

 Лечение  заключается в наиболее быстром удалении инородного тела. рекомендует следующую тактику: если у пострадавшего еще нет сильной одышки, то нужно быстро удалять инородное тело; если одышка настолько сильная, что тратить время на попытки удаления неблагорозумно, то делают предыдущую трахеотомию, а когда у больного востанавливается дыхание и он отдохнёт, переходят к экстракции инородного тела. В редких случаях приходится, с целью удаления инородного тела, прибегать к ларинготомии.

Если инородное тело не удалить в ближайшее время, то в дальнейшем развивается воспалительная реакция окружающих тканей, в связи с чем могут возникать затрудненное дыхание, охриплость, усиление боли при глотании.

Описаны случаи, когда колосья злаков из трахеи поступали в бронхи, легочную ткань, вызывали образование абсцеса и самостоятельно выделялись из него через сформированную бронхоплеврально-кожное отверстие.

Дети с изменённой дыхательной, голосовой функцией гортани должны быть немедленно обследованы оториноларингологом.

Живые инородные тела гортани.

В литературе встречаются сведения о попадании в гортань живых инородных тел (чаще всего пиявок). Опасность заключается в кровотечении. Кроме этого, пиявки насосавшись крови, увеличиваются в розмерах и могут вызвать обтурацию дыхательных путей.

Мной () за время работы в Тунисе удалено с гортани 13 пиявок. Среднее пребывание паразита в гортани - 8 дней (в вестибулярном отделе - 6.3, в подскладочной области - 8.8 дней). Сроки обращения больных к врачу-оториноларингологу с момента появления первых признаков заболевания - от 1 до 22 дней. Поздние сроки обращений к врачу часто связаны с некомпетентностю врачей в вопросах диагностики этой патологии. Так, двое больных были направлены в Лор-отделение после двухнедельного лечения в районной больнице и однонедельного обследования фтизиатрами регионального (областного) госпиталя. Удаление пиявок с гортани привело к выздоровлению больных на "туберкулез".

Симптоматика  зависит от места присасывания пиявки и положения ее тела. Она может присасываться: а) в подскладочной области, а ее тело проходит вверх через голосовую щель; б) в пристенке гортани, а тело проходит вниз - в подскладочную область; в) в пристенке гортани, а тело направлено вверх - в сторону гортанноглотки. В первом и втором случаях (а, б) преобладают жалобы на охриплость голоса, затрудненное дыхание через голосовую щель, кровохарканье; в третьем (в) - чувство неприятности в глотке, кровохарканье.

Очень опасным является заползание в дыхательные пути аскарид, которые как правило, вызывают смерть.

 Лечение  состоит в удалении пиявок с гортани. Некоторые авторы (Hаумов Г. П., 1973; и соавторы 1981; и соавторы, 1983; и соавторы, 1984) удаляли этих паразитов с гортани при прямой ларингоскопии и общем обезболивании. При апликационной анестезии пиявки отделяются от места своего прикрепления и могут попадать в нижние отделы дыхательных путей.

Мной () все пиявки с гортани удалены при непрямой ларингоскопии. Перед этим слизистая оболочка гортани орошалась 2% раствором тетракаина. После того, как наступала анестезия слизистой оболочки, пиявка еще заметно держалась на месте своего прикрепления, особенно у больных, которые обратились в первые дни после инвазии паразита.

 Инородные тела трахеи  встречаются значительно чаще, чем гортани. Клинические проявления зависят от величины постороннего тела, фиксации или его подвижности.

Масса инородного тела имеет существенное значение для его локализации. Тяжелые инородные тела, преимущественно металлические, редко балотируют и откашливаются. Однако есть случаи одкашливания инородных тел.

Инородные тела, которые фиксируются в трахее, наблюдаются редко. Состояние больных при фиксированных в трахее инородных телах бывает очень трудным (например, тройная семечка подсолнуха над входом в бронхи у 2-х летнего ребенка, которую достал ). Дыхание при этом ускорено и затруднено, наблюдается втяжение податливых мест грудной клетки, выраженный акроцианоз. Ребенок старается занять положение, при котором ему легче дышать. Голос обычно чистый. При перкуссии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание ослаблено с обеих сторон. Рентгенологически - эмфизематозность легочных полей, что возникает из-за нарушения проходимости бронха с клапанным механизмом.

Большую опасность представляют инородные тела фиксированные в области бифуркации трахеи (могут смещаться и обтурировать бронхи с развитием ателектаза всего легкого).

Hеменее опасны набухающие инородные тела - горох, фасоль, кукуруза, и т. п.. Увеличиваясь в розмерах, они могут полностью закрывать просвет дыхательных путей.

Балотирующие инородные тела в своем больштнстве имеют гладкую поверхность и небольшой вес (семечки арбуза, тыквы, подсолнечника и другие).

Данные тела при кашле, смехе, возбужденности ребенка легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве. Потоком воздуха инородные тела "подбрасываются" к голосовой щеле, раздражают настоящие голосовые связки, которые внезапно смыкаются. В этот момент слышатся звуки "хлопанья" инородного тела в сомкнутых связках. Этот звук можно сравнить со звуком хлопанья в ладоши, при чем он довольно сильный и слышится на растоянии.

Иногда балотирующее инородное тело может защемиться в голосовой щели и вызвать приступ удушья. При продолжительном спазме голосовых складок возможен летальный исход. К. H.Козицкая (1969) рекомендует делать больным трахеотомию перед транспортировкой их в специализированные медицинские учреждения.

"Подступность" балотирующих инородных тел заключается в том, что в момент аспирации инородного тела больной чувствует в большинстве случаев кратковременный приступ удушья, а потом на некоторое время самочувствие его нормальное, но, как правило, у него отмечается постоянный, а при возбудимости, смехе, подвижных забавах - приступообразный кашель. Часто тольки через несколько дней, при повышении температуры тела или при повторном, коклюшеподобном кашле родители обращаются к врачу.