Методические указания для работы студентов на практическом занятии (стр. 3 )

Семечки арбуза наиболее часто являются балотирующими инородными телами. По форме они плоские и тонкие, фиксируясь в бронхах, не препятствуют прохождению воздуха. При аускультации и перкуссии изменения в легких минимальные.

Балотирующие инородные тела, также опасны тем, что, попадая то в левый то в правый бронх, могут вызвать рефлекторный спазм самых мелких бронхиол. Это сразу резко ухудшает состояние больного. Дыхание становится частым и поверхностным, без резкого втягивания податливых мест грудной клетки, но с выраженным цианозом видимых слизистых оболочек и акроцианозом. Hеотложная помощь должна заключаться в устранении спазма бронхов и бронхиол (эфедрин, адреналин и т. п.), а также по возможности в быстром удалении инородного тела.

Возникает также опасность вклинивания инородного тела в бронх I или II порядка.

Инородные тела бронхов.

По данным (1979), инородные тела бронхов составляют 52.5% при чем в 63% они локализировались в правом бронхе и в 37% - в левом.

Если инородное тело небольшое и фиксировано в одном из бронхов, то дыхание остается свободным и ребенок успокаивается, но остается постоянный кашель.

При аспирации в бронх крупного инородного тела состояние больного бывает трудным, поскольку исключается из дыхания одно легкое, развивается его ателектаз.

При физикальном обследовании больного, соответственно локализации инородного тела, отмечается укорочение перкусионного звука и ослабления дыхания. Рентгенологически оказывается симптом Гольцкнех-и-Якобсона.

Крупные инородные тела с неровной поверхностью, которая неполностю закрывают просвет основного бронха не менее опасны и состояние больных при их аспирации бывает очень трудным. Hередко образовывается вентильный стеноз бронха. Во время вдоха воздух попадает в нижележащие дыхательные пути, а при выдохе вследствии изменения положения инородного тела и клапанного механизма воздух задерживается, что приводит к значительной эмфиземе легких. При вдохе органы средостения смещаются в здоровую сторону. Купол диафрагмы со стороны лёгкого, где находится инородное тело, уплощенный и малоподвижный.

Описаны случаи аспирации нескольких инородных тел, которые попали в разные бронхи. Рентгенологически отмечается снижение прозрачности обеих легких.

H. В.Воскресенский и соавторы (1931) описали своеобразные инородные тела - бронхолиты, которые могут обуславливать растройства бронхиальной проходимости и образование бронхоэктазов. Эти авторы считают, что бронхолиты редко образовываются в бронхах первично и обычно есть следствием прорыва в бронх казеозно разрушенного лимфатического узла, в котором находятся петрификаты.

Инородные тела частичных и сегментарных бронхов обычно бывают мелкими. У большинства детей состояние остается удоволетворительным, дыхание свободным, часто беспокоит кашель, иногда приступообразный (при уменьшении инородного тела).

Металлические инородные тела иногда могут долго оставаться в бронхах бессимптомно, не вызывая осложнений.

Физикальные изменения чаще всего локальны - в легких. Эти даные тем ярче, чем больше инородное тело закрывает просвет бронха и дольше в нем находится.

Иногда быстро развивается долевой ателектаз. Симптомов смещения средостения нет.

Мелкие инородные тела с током воздуха попадают в сегментарные бронхи. Клинические симптомы виражены чётко лишь в момент аспирациии, а в дальнейшем симптоматика очень похожа с бронхитом или пневмонией. Периодами температура тела может повышаться к высоким цифрам. Чётко выражены физикальные даные: притупление перкусионного звука, аускультативно выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически часто оказывается сегментарный ателектаз.

По данным ёва (1956) множественные инородные тела составляют 4%. Они представляют собой главным образом кусочки пищевых продуктов (орехов, моркови, хлеба и т. п.).

Тяжелые состояния, как правило, наблюдаются на время аспирации, в дальнейшем остаются одышка, кашель, быстро развивается бронхит, пневмония. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически нередко оказываются множественные ателектазы.

 Особенности клинической∙ картины при инородных телах дыхательных путей у детей младшего возраста.

Дети младшего возраста, главным образом до 5 лет, составляют преобладающее большинство больных инородными телами дыхательных путей.

Hедостаточное развитие рефлексогенных зон гортани и высокое положение сопутствуют бессимптомному проникновению инородных тел в дыхательные пути. Часто аспирация разных предметов сопровождается лишь небольшим затруднением дыхания, а наиболее ярким симптомом является рвота, иногда многоразовая, что заставляет предположить проглатывание инородных тел, а не их аспирацию. В связи с этим нередко педиатр успокаивая родителей советует следить за испражнениями ребенка, тем самым делает ошибку.

Вследствии вековых особенностей бронхопульмональной системы выкашливание инородных тел утруднено (недостаточная сила воздушного потока, сужение просвета бронхов, клапанный механизм при выдохе и другие причины).

Клиника инородных тел дыхательных путей у детей младшего возраста имеет ряд особенностей, диагностика утруднена.

В диагностике инородных тел дыхательных путей особое значение придаётся анамнестическим даным, которые в большинстве случаев, у детей младшего возраста, или отсуттвуют, или бывают очень мизерными.

Частые заболевания бронхопульмональной системы (трахеобронхит, бронхопневмония, астматический бронхит и т. п.) у детей младшего возраста создают некоторые трудности для своевременной диагностики.

У детей младшего возраста быстро развиваются воспалительные процессы в бронхах и легких. С момента аспирации инородного тела к возникновению осложнений проходит очень маленький срок - от нескольких часов до 1-2 дней. Подобные осложнения развиваются особенно после аспирации инородных тел органического происхождения.

Чем младше ребенок, тем быстрее возникает и тяжелее протекает пневмония. У детей возрастом до 1 года пневмония наблюдается при аспираци инородных тел почти в 90%, до 3 лет - 72% случаев.

В некоторых случаях трахеобронхит имеет диффузный, гнойно-некротический характер, который нередко утрудняет диагностику, удаление инородного тела и последующее лечение. Пневмония при инородном теле характеризуется затяжным протеканием, несмотря на активное интенсивное лечение.

У детей этой возрастной группы вследствии узкости просвета трахеобронхиального дерева, накопление секрета и отека слизистой оболочки бронха, очень быстро развивается обтурация бронха с формированием ателектаза, протяженность которого зависит от уровня блокирования бронха (сегмент, доля, легкое).

Таким образом, попадание инородных тел в дыхательные пути у детей младшего возраста. является чрезвычайно опасным заболеванием и вызывает ряд трудных осложнений. При затяжном атипичном протекании пневмонии всегда нужно иметь ввиду вероятность необнаруженной аспирации.

В литературе встречаются сообщения о возможности продолжительного пребывания инородных тел в бронхах, которые не проявляли себя соответственной симптоматикой. сообщил об удалении у больного из правого бронха мясной кости, которая находилась в нем 3.5 года и стимулировала туберкулез легких. H. Д.Данилов описал случай бессимптомной аспирации зубного протеза, вследствии чего больной лечился у терапевтов по поводу припадков стенокардии. H. Г.Блох и соавт. наблюдали больного, который лечился 12 лет по поводу бронхоэктатической болезни; после удаления запонки с левого бронха состояние здоровья улучшилось. Мной () у больного З. – сутрудницы больницы им. Ющенко, которую врач направил в Лор-отделение в связи с кровохарканьем и подозрением на опухоль левого бронха; удалена большая колючка (в состав которой входил кусочок коры дерева акации ) вокруг которой розрослись грануляции, что почти полностью перекрыли просвет бронха.

Приведенные примеры свидетельствуют о важности тщательного анализа жалоб, анамнеза при наименьшем подозрении на инородные тела дыхательных путей.

Бессимптомная аспирация инородного тела в состоянии опьянения, наркоза, недостаточное внимание к анамнезу у больных - оказывали содействие постановке неправильного диагноза. Патологические изменения в легких этих больных нередко расценивались хирургами как рак легкого, и только после удаления пораженных участков оказывалось, что в центре мнимой опухоли находилось инородное тело (, 1964; и соавт., 1965).

Исследовательские приемы при инородных телах дыхательных путей

и их осложнения.

Рентгенологические исследовательские приемы

Для обследования больных используют рентгенографию, рентгеноскопию, бронхографию и томографию.

Рентгеноскопия и рентгенография.

Диагноз бывает наиболее точным при рентгеноконтрастных инородных телах, в других случаях обьективная диагностика базируется на косвенных признаках инородного тела или бронхолегочных осложнениях, которые развиваются в связи с аспирацией и пребыванием в легком инородного тела.

Рентгеноскопию грудной клетки выполняют всегда с эндоскопического обследования. Снимки делают объязательно в разных проэкциях и в разных фазах дыхания.

Мелкие металлические предметы могут не давать изображения, если они находятся за тенью сердца, печени, позвоночника. Избегнуть этого можно путем обследования в "жестких лучах".

При ателектазе тень средостения смещена в сторону ателектазированного легкого. Перемещение органов средостения влево выражено более чётко, чем вправо. При контрастном обследовании пищевода подтверждаются смещения органов средостения в сторону ателектаза. Hа вдохе определяеться смещенне средостенияя в сторону лёгкого, которое спалось. Диафрагма на стороне ателектаза стоит высоко, что видно по перемещению к верху органов, которые лежат под диафрагмой и самим куполом диафрагмы.

Смещение органов средостения (сердца и крупных сосудов) имеет характер качки, особенно видимого на высоте вдоха. Но при полной обтурации главного бронха и ателектаза всего легкого органы средостения как бы перетягиваются в сторону поражения и остаются почти фиксироваными в этом положении. В таких случаях, вследствии фиксации средостения, которое вызвано резким уменьшением воздухопроводимости пораженного легкого, колебание тени средостения при акте вдоха и выдоха не наблюдается.

Ателектаз доли легкого при рентгенологическом исследовании определяется в виде тени, соответственно части легкого, что спалось. Отмечается вздутие соседних с ателектазированной частей площади легкого, что делает изображение более светлым. Вздутие и ателектаз уменьшают дыхательную екскурсию пораженного легкого по сравнению со здоровым легким. Изменяется положение средостения: при верхнедолевом ателектазе. Оно смещается в больную сторону в верхнем отделе, при нижнедолевом ателектазе - в нижнем отделе.

Сегментарный ателектаз дает очень малые клинические рентгенологические проявления.

 Томография имеет узкие показания и назначаетса после тщательной∙ рентгеноскопии∙ и рентгенографии. Дети 3-х лет поступают для обследования в состоянии медикаментозного сна. Это исключает возможные негативные отношения ребенка к обследованию, так как при томографии он должен быть абсолютно неподвижным.

 Бронхография позволяет уточнить локализацию инородного тела (в бронхе или паренхиме легких), проявить состояние бронхов, участков, которые прилегают к нему. При развитии хронических деструктивно-гнойных процессов бронхография позволяет судить о стадии и объеме бронхоэктатического поражения. Контрастное вещество должно иметь наименьшее раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов и не проникать в альвеолы. Кроме того, оно должно максимально быстро выводится с бронхов.

Эдоскопический исследовательский прием.

Диагностическая эндоскопия имеет большое значение при инородных телах дыхательных путей. Визуальный осмотр является одним из передовых методов диагностики инородных тел у детей. При обнаружении аспирированного предмета диагностическая эндоскопия превращается в лечебную.

Трахеобронхоскопия имеет значение в диагностике инородных тел трахеи и бронхов. Этот метод позволяет непосредственно увидеть инородное тело или предположить его присутствие на основании косвенных признаков.

Особенные признаки обнаруживают при осмотре главных бронхов. При инородных телах, которые находятся здесь продолжительное время, в процесс всегда втягивается слизистая оболочка обеих бронхов, наиболее глубокие изменения возникают в бронхе с инородным телом. Просвет этого бронха значительно суженный за счет отека гиперемированной слизистой оболочки, из его глубины поступают гнойные выделения, нередко с запахом при инородных телах органического происхождения.

Часто при продолжительном нахождении в бронхах инородных тел определяются кровоточащие грануляции. После отсасывания гнойной мокроты, смазки слизистой оболочки раствором адреналина или удаления грануляций можно увидеть инородное тело.

При наличии инородного тела в частичном или сегментарном бронхе устье соответственного бронха сужено или закрыто гнойными пробками, наблюдается кровоточивость и яркая гиперемия набухшей слизистой оболочки. Дыхательные движения бронха отсутствуют.

Ценность эндоскопии для диагностики и дифференциальной диагностики инородных тел дает возможность утверждать, что всем больным с бронхопульмональными заболеваниями невыясненной этиологии, тем, которые тяжело поддаются лечению, нужно делать трахеобронхоскопию.

Техника удаления инородных тел.

Удаление инородных тел гортани у взрослых возможно при непрямой ларингоскопии (я удалил иглу с трахеи у девушки за нить).

 Прямая ларингоскопия  широко используется с диагностической и лечебной целью при удалении инородных тел гортани, балотирующих инородных тел с трахеи∙ и бронхов.

 Верхняя трахеобронхоскопия.  В наше время наиболее часто удаляют инородные тела верхних дыхательных путей с помощью верхней∙ бронхоскопии

∙ . Трубку бронхоскопа проводят по трахеобронхиальному дереву плавно, мягко. Главное правило - просовывать только тогда, когда бронх есть как бы тонелем, который продолжает трубку. Когда размеры инородного тела больше внутреннего диаметра тубуса бронхоскопа, его можно удалить только вместе с бронхоскопом. Для удаления ртути можно применить отсасыватель, но только если она находится в бронхе в виде шарика, доступного для манипулирования. Когда ртуть находится в мелких бронхах, можно применить бронхоскопический дренаж. Хирургические методы удаления инородных тел. Внешняя эзофаготомия - через разрез на шее при локализации инордных тел в шейном и верхнегрудном отделе пищевода. Граница для применения выполнения - локализации инородного тела не ниже 25-26 см от зубного края (10 см от входа в пищевод).

Показания к внешней эзофаготомии ограничены. Она должна применятся только тогда, когда инородное тело из-за резкого вклинивания в стенку пищевода, перфорации или выраженных воспалительных явлений вокруг него не может быть удалено через эзофагоскоп без грубого дополнительного травмирования пищевода.

Техника внешнего разреза пищевода известна. Анатомически доступ к пищеводу на шее удобнее и более легкий с левой стороны, а поэтому, как правило, пользуются разрезом по внутреннему краю левой грудинно-ключично-сосочкообразной мышцы. Только перфорация инородным телом правой стенки пищевода или локализация воспалительного очага на шее вызывает необходимость применения правостороннего доступа с разрезом также по внутреннему краю правой грудинно-ключично-сосочкообразной мышцы.

Считают, что накладывать швы на операционную рану можно, когда эзофаготомия делается рано при отсутствии грубой травмы и изменений воспалительного характера в стенке пищевода.

Питание после эзофаготомии лучше проводить через тонкий носопищеводный зонд. Это дает возможность более быстрому и полному закрытию пищеводной норицы.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

По данным литературы, инородное тело необходимо дифференцировать с туберкулёзом легких, опухолями бронхов, бронхоэктазией, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, инородными телами пищевода (пластмассовая пробка у ребенка 6 месяцев, М. Кеф) и т. п.

VI Ориентированная основа действий

Хронический ларингит и трахеит почти всегда являются одной из звеньев хронического катара верхних дыхательных путей.

По характеру изменений в гортани выделяют хронический, гипертрофический и атрофический ларингит.

Гипертрофические утолщения в одних случаях расположены равномерно по всей гортани и ведут к диффузному утолщению слизистой оболочки, в других - к ограниченным утолщениям.

Выраженное утолщение сосочкового пласта с ороговением поверхностных пластов эпителия носит название пахидермии. Это утолщение расположено преимущественно на местах, покрытых плоским эпителием на задней стенке гортани, голосовых складках, в меньшей мере на надгортаннике. При ларингоскопии пахидермия имеет вид сосочкоподобных утолщений или неравномерных зубчатых возвышений.

На задней стенке гортани образовываются толстые наросты и складки с эпидермальным покровом. В области голосовых отростков, которые подвергаются постоянному давлению, во время фонаторного замыкания голосовой щели, образуются утолщения эпителия в виде овальных бляшек, края которых во время роста приподнимаются и они напоминают чашечки, на которые под влиянием засыхающей слизи, образовываются разной глубины язвы, которые при фонации и кашле вызывают хриплый голос и ощущение боли.

Узелки певцов. По сути это тоже пахидермические разрастания слизистой оболочки в виде небольших круглых или треугольной формы узелков, на границе передней и средней трети настоящих голосовых связок. Состоят они с ороговевающего эпителия и соединительной ткани. Встречаются у певцов, людей которые продолжительное время пользуются голосовым аппаратом. При фонации узелки прилегают один к одному, мешают полному смыканию связок. По анатомическому строению они представляют собой фибриноидно-гиалиновую ткань.

Атрофический ларингит встречается одновременно с атрофическим процессом в полости носа и глотки.

Наиболее трудной формой является сухой геморрагический ларингит, который сопровождается кровоизлияниями в подслизистом пласте.

При атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани сухая, покрыта подсыхающим секретом, жёлтозелеными корочками и выделениями, которые образовывают поверхностные кровоточивые разрывы.

При сухих катарах больной ощущает продолжительное щекотание, покашливание, попёрхивание, наличие инородного тела. У больных может наблюдаться охриплость разной степени от легкого приглушения голоса к полной афонии. Охриплость иногда наблюдается утром, а когда мокрота удаляется с кашлем, голос становится более чистым. Быстрая усталость при разговоре характерна для поражения мышц сближающих и напрягающих настоящие голосовые связки.

Не всегда удается строго распознать отдельные формы ларингита посколько они часто комбинируются, а иногда переходят одна в другую.

Хронические трахеиты также делятся на гипертрофическую и атрофическую формы. Чаще встречаются диффузные гипертрофические катары.

Слизистая оболочка трахеи утолщена, застойно-красного цвета, границы отдельных трахеальних колец размыты более, чем при остром трахеите. Воспалительный секрет имеет вид тягучей стекловидной слизи.

При атрофическом трахеите секрет на сухой утончённой слизистой оболочке имеет склонность засыхать на корочки, которые иногда выстилают все стенки трахеи, что дало повод говорить об особой форме - сухой трахеит. Наиболее характерным симптомом хронического трахеита есть невыносимый кашель и ощущение давления позади грудины.

СТЕHОЗЫ ГОРТАHИ.

Под стенозом гортани следует понимать такое сужение ее просвета, которое перекрывает поступление в нижние отделы дыхательных путей достаточного количества вдыхаемого воздуха, а именно кислорода.

Стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей, а может быть симптомом многих заболеваний и общего этиологического характера:

1. Местные воспалительные заболевания - ГРЗ, ларингит, ненастоящий круп - субхордальный ларингит, гортанная ангина, флегмона гортани, хондроперихондрит гортани.

2. Местные невоспалительные заболевания - урожденные мембраны гортани, инородные тела дыхательных путей, опухоли гортани (шеи), травмы огнестрельные, бытовые, спортивные, операционные (электроэктомии, трахеотомии, интубации).

3. Острые инфекционные заболевания - стенозирующий обструктивный ларинготрахеобронхит (после гриппозый круп), дифтерия гортани, скарлатина, корь, тиф и другие хронические заболевания.

4. Общие заболевания инфекционного и другого характера - склерома, туберкулез, сифилис, болезни сердечно-сосудистого характера, легких, почек, ревматизм, аллергические заболевания.

5. Двустороннее поражение гортани нервов периферического и центрального происхождения и патологические процессы в соседних областях (заглоточный абсцесс, новообразование средостения и пищевода, гипертрофия щитовидной и зобной желез и др.

В клинике стеноза гортани большое значение имеет возраст больного. Анатомо-физиологические особенности строения гортани у детей такие, что стеноз гортани в них развивается чаще чем у взрослых.

В процессе нарастания острого стеноза гортани различают 4 периода:

1. Стадия компенсации - в организме развиваются явления гипоксемии, гипоксии и гиперкапнии - накопление углекислой кислоты вызывает возбуждение дыхательного и сосудистодвигательного центров, которое приводит к замедлению пульса и дыхания. Но в дальнейшем регуляторные механизмы рефлекторно вызывают возбуждение тормозных волокон блуждающего нерва, который приводит к падению артериального давления, уменьшению количества пульсовых ударов и дыханию, сокращению или выпаданию пауз между вдохом и выдохом.

2. Стадия субкомпенсации-неполной компенсации: нужно максимальное усилие для вдоха, дыхание становится шумным, трудным, усиливается инспираторная одышка, включается в акт дыхания дополнительная мускулатура, втягиваются межреберные промежутки, надгрудинная и подключичная ямки, бледность кожных покровов, неспокойное состояние больного

3. Стадия недостаточности - состояние больного чрезвычайно трудное, дыхание становится частым, поверхностным, больной принимает вынужденное положение - полусидячее, опираясь на руки с запрокинутой головой, лицо бледно-синюшного цвета, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, потливость, появление панического страха, пульс частый, а при вдохе резко падает его напряжение. В этой стадии может возникнуть необходимость наложения трахеостомы.

4. Стадия асфиксии (удушья) - резкая усталость, равнодушие к окружающей среде, зрачки расширены, дыхание поверхностное, с перерывами (типа Чейн-Стокса), резкое снижение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, кожные покровы бледно-сероватые, потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, испражнение, смерть.

Чередование этих периодов не всегда так последовательно. Может 1 стадия закончиться 3 или 4.

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов.

Литературные данные многих авторов свидетельствуют, что среди больных инородными телами дыхательных путей в 80-95% являются дети. Особенно большая частота аспирации инородных тел в возрасте 1-2 года, когда дети становятся более активными, начинают ходить, еще не понимают значения окружающей среды, берут в рот все, что попадается в руки.

Аспирация инородными телами происходит чаще всего при внезапно глубоком вдохе, разговоре во время еды, беге с каким-нибудь предметом во рту, смехе, плаче, испуге, при толчке, быстрых движениях.

Аспирации инородными телами у маленьких детей оказывает содействие отсутствие зубов, что затрудняет пережевывание пищи; у них отсутствует или недостаточно развитый самоконтроль над жеванием и глотанием пищи; они не могут откашляться или задержать дыхание тогда, когда в этом возникает необходимость; немаловажное значение имеет недостаточно развитый защитный рефлекторный аппарат.

Взрослые вдыхают инородные тела значительно реже. Это случается в состоянии обморока, алкогольного опьянения (мясные и рибьи кости), во время сна, наркоза, эпилептического приступа (например, зубные протезы) или при нарушениях защитной функции гортани (органические заболевания местного или центрального происхождения).

По наблюдению и соавторов (1979), инородные тела локализировались в гортани в 5.5%, трахеи - 42%, бронхах - 52.5%. В правый бронх попадало 63% инородных тел, в левый - 37%. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева.

VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.

Задача N1.

два года жалуется на быструю усталость голоса, охриплость, периодический кашель с выделением густой вяжущей мокроты. При обострении процесса вышеупомянутые симптомы усиливаются. Периодически самостоятельно лечился антибиотиками (ампициллин, доксициклин).

При клиническом и рентгенологическом обследованные бронхо-легочной системы патологических изменения не выявлено.

В. на протяжении 16 лет курит, злоупотребляет алкоголем, работает на химическом комбинате в цехе, где изготовляют стиральные порошки.

Ларингоскопическая картина: слизистая оболочка гортани, особенно настоящих голосовых складок набухшая, гиперемированна с цианотическим оттенком; местами видно расширенные кровеносные сосуды, сосредоточение слизи. Незначительное ограничение подвижности настоящих голосовых складок, умеренно выраженная охриплость голоса. Дыхание через голосовую щель не затруднено.

1. Поставьте предыдущий диагноз.

2. Вспомогательные методы обследования.

3. Лечение выявленного заболевания.

4. Прогноз заболевания.

Задача N 2.

В течении 10 лет жалуется на першение, сухость в горле, кашель с мокротой, которая тяжело отходит, и в которой последние 10 месяцев наблюдаются периодически прожилки крови, изменение голоса на протяжении периода. Д. лечится не систематически, со временем ход заболевания становится более трудным. Работает на сельскохозяйственных роботах, иногда с химикатами. Нередко - в атмосфере повышенного содержания пыли. Заболеваний бронхолегочного аппарата не выявлено.