Вакцинопрофилактика гриппа в г. Минске: практический опыт и рекомендации (стр. 2 )

Оптимальное время для проведения вакцинации против гриппа

Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа в северном полушарии является период с октября по ноябрь до наступления сезонного пика заболеваемости. В то же время Консультативный комитет по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) констатирует возможность введения вакцины в течение всего эпидемического сезона, поскольку концентрации противогриппозных антител достигают протективных через несколько недель после введения вакцины, а эпидемический сезон может продлиться значительно дольше [13].

Поствакцинальный противогриппозный иммунитет

Противогриппозные вакцины индуцируют гуморальный и (слабее) клеточный иммунитет. Противогриппозный иммунитет связан с местным и системным образованием антител класса JgG и JgA к поверхностным гликопротеинам вируса:

антигемагглютининовые антитела, препятствующие прикреплению вируса к мембранным рецепторам клеток-мишеней,

антинейраминидазные нейтрализующие антитела [14].

В зависимости от концентрации эти антитела обеспечивают защиту от вирусной инфекции или предотвращают развитие тяжелых форм заболевания.

Вакцинация против гриппа вызывает формирование специфической защиты по отношению именно к вирусу гриппа, а не по отношению к другим инфекционным агентам, вызывающим респираторную патологию, клиническое проявление которых напоминает сходную с гриппом картину. Помимо эпидемий гриппа, происходящих в зимний период, имеет место значительная циркуляция респираторных агентов (аденовирусов, парамиксовирусов, респираторно-синцитиального вируса и т. д.), откуда и происходит подозрительность в отношении вакцинальной защиты.

Какова эффективность вакцинопрофилактики гриппа?

Результаты систематического обзора Кокрана показывают, что эффективность защиты против гриппа, сформированной с помощью вакцинации находится в пределах 70-95% у лиц до 60 лет и в пределах 50-80% у лиц 60 лет и старше [13,27,28,29].

Кокрановская база данных является результатом деятельности Кокрановского Сотрудничества – международной организации, целью которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах медицинских вмешательств. Обобщение первичных данных в систематических обзорах (Systematic Review) проводится по одной частной чётко сформулированной проблеме стандартными воспроизводимыми методами с применением мета-анализа. В медицине используется для оценки и сравнения терапевтических и побочных эффектов лечения и принятия решений об индивидуальном, субпопуляционном и популяционном выборе способа лечения.

Эффективность – польза для отдельного пациента (человека) [22].

Результаты мета-анализа 20 когортных исследований вакцинированных против гриппа лиц пожилого возраста, показали эффективное снижение заболеваемости респираторными инфекциями, пневмониями, частоту снижения случаев госпитализации и смертности по отношению к невакцинированной группе лиц [13].

Когортные исследования – в ходе проспективного наблюдения сравнивают интересующий показатель в двух группах (когортах) населения, одна из которых подвергается вмешательству или воздействию предполагаемого фактора, а вторая – не подвергается [23].

Таб.2 Оценка эффективности гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста [13].

Состояние/ заболевание, которое удалось предупредить	Относительный эффект (%) (на сколько % снизился риск возникновения состояния /заболевания благодаря вакцинации)
Респираторные заболевания	56
Пневмония	53
Госпитализации	50
Смерть	68

Среди вакцинированных пациентов с бронхиальной астмой случаи заболевания гриппом наблюдаются на 70% реже [37].

Результаты рандомизированных слепых исследований, проведенных в различных странах показали, что вакцина против гриппа эффективна для снижения частоты возникновения эпизодов острого среднего отита и острого среднего отита с выпотом у детей с 6 месяцев до 5 лет, посещающих детские учреждения, особенно во время пика заболеваемости гриппом. Эффективность вакцины против гриппа доказана снижением заболеваемости острым средним отитом с выпотом на 18%, острым средним отитом на 51% [16].

Рандомизированные контролируемые исследования являются «золотым стандартом» проведения медицинских исследований и используются для оценки новых методов лечения (профилактики). Вначале по строгим критериям формируется общая однородная группа пациентов, вовлеченных в исследование, а затем случайным образом пациенты распределяются на группу вмешательства (опытную) и группу контроля. Исключение влияния внешних незаданных условий на результат, т. е. осуществление подбора одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, проводится с помощью метода рандомизации. Размеры групп должны быть достаточными для получения статистически значимых результатов. В дальнейшем в соответствии с протоколом исследования по исходам сравнивают эффективность нового метода лечения (профилактики) в опытной группе по сравнению с контрольной [59].

Какова действенность вакцинопрофилактики гриппа?

Действенность – польза для популяции (общества) в целом [22].

По результатам мета-анализа сделан вывод, что среди лиц, привитых против гриппа, отмечается:

Снижение лабораторно диагностированным гриппом в 1,4 – 3,5 раза [9, 15];

Снижение заболеваемости ОРВИ – на 25% [5];

Снижение частоты госпитализации и смертности от гриппа у относительно здоровых взрослых лиц, а также у детей и подростков на 70-90% [11];

Снижение на 33% количества случаев госпитализаций, связанных с заболеванием пневмонией и гриппом и на 50% общей смертности среди пожилых людей, проживающих в учреждениях закрытого типа [12].

Вакцинация детей против гриппа снижает риск распространения инфекции в семьях и среди населения в целом. Результаты рандомизированных слепых двойных исследований показали, что у невакцинированных лиц контактировавших в домашних условиях с детьми, вакцинированными против гриппа, количество эпизодов фебрильных респираторных заболеваний уменьшилось на 42%. У невакцинированных против гриппа школьников, контактировавших в домашних условиях с вакцинированными детьми было отмечено уменьшение количества эпизодов респираторных заболеваний на 80%, снизилось число пропущенных учебных дней на 70%, уменьшилось количество посещений врача, использования антибиотиков и рабочего времени родителей, потерянного в связи с необходимостью ухода за больными детьми [36].

Какова вероятность развития осложнений

после введения вакцин против гриппа?

При соблюдении показаний и противопоказаний к введению конкретных наименований вакцин риск возникновения поствакцинальных осложнений минимизирован, т. к. современные противогриппозные вакцины являются высокобезопасными препаратами.

Введение любой вакцины сопровождается изменениями в организме: начинает формироваться иммунитет, образуются защитные антитела в крови, готовятся к «защите» клетки крови. Иногда эти процессы сопровождаются клиническими симптомами. Эти симптомы можно разделить на три группы, имеющие принципиальные отличия:

Поствакцинальные реакции - изменения в организме, связанные с вакцинацией и проходящие в рамках физиологических изменений, не оставляют последствий для организма. Поствакцинальные реакции не продолжительны (от нескольких часов до нескольких суток).

Поствакцинальные реакции могут затрагивать только место введения вакцины (местные поствакцинальные реакции) или весь организм (общие поствакцинальные реакции).

Поствакцинальные осложнения – изменения в организме, связанные с вакцинацией и проходящие в рамках патологических изменений. Поствакцинальные реакции возникают крайне редко (1 случай на несколько тысяч или миллионов сделанных прививок). Медицинская помощь, оказанная в случае возникновения поствакцинального осложнения позволяет избежать последствия для организма. Количество осложнений в результате перенесенной инфекции в тысячи, а иногда в десятки тысяч раз больше, чем после проведенной вакцинации. Индивидуальный подход к назначению и проведению прививок обеспечивает минимизацию риска возникновения поствакцинальных реакций и осложнений.

Совпадения – изменения в организме, возникшие в период после проведения той или иной прививки и не связанные с вакцинацией.

В 70-е годы прошлого столетия отмечались случаи взаимосвязи синдрома Гийена-Барре с вакцинацией против гриппа, которая проводилась при помощи свиной гриппозной вакцины. В настоящее время такие вакцины не используются. Отсутствие повышенного риска возникновения синдрома Гийена – Барре после вакцинации с использованием гриппозных вакцин с компонентами человеческого вируса подтверждено в длительных научных исследованиях и практическим опытом.

За период гг. в г. Минске ежегодно проводилось до 170 тыс. прививок против гриппа. За анализируемый период зарегистрировано 1 поствакцинальное осложнение в виде отека Квинке, связанное с индивидуальной повышенной чувствительностью к компонентам вакцины. Пациентке была оказана амбулаторная помощь, негативные последствия для здоровья в результате развившегося осложнения отсутствовали.

Уровень местных и общих поствакцинальных реакций может быть различным в зависимости от вида используемой противогриппозной вакцины.

Целесообразна ли вакцинация беременных женщин против гриппа

Согласно гипотезе, перинатальная гриппозная инфекция нарушает созревание структурных и функциональных компонентов мозга, критичных для патогенеза и патофизиологии шизофрении. Так, исследования, проведенные во Франции и охватывающие около 1000 чел. показали, что матери больных шизофренией статистически чаще переносили во втором триместре беременности грипп, чем матери здоровых людей (не больных шизофренией) [25]. В Японии сравнили количество лиц, у которых развилась шизофрения из числа тех, кто родился через 5 месяцев после пиковой заболеваемости гриппом в ходе пандемии 1957 г. с количеством больных шизофенией, которые родились в аналогичные месяцы 4-х лет, смежных с пандемическим. Среди тех, кто родился в год пандемии, шизофрения встречалась статистически чаще, чем среди тех, кто родился в смежные с пандемическим годы [26].

В случае заболевания гриппом беременной женщины существенно возрастает риск возникновения спонтанного аборта [37].

Проведенные исследования установили значимую связь между заболеваемостью гриппом и частотой случаев опухолей мозга у новорожденных детей. Исходя из этого, Консультативный комитет по практике иммунизации (АСIР) рекомендовал вакцинацию против гриппа женщин после первого триместра беременности [13].

При наличии высокого риска заражения и возникновения постгриппозных осложнений возможно назначение вакцинации против гриппа в индивидуальном порядке беременным женщинам во втором и третьем триместре. При этом необходимо использовать те препараты, инструкциями которых допускается возможность применения у беременных (например, «Гриппол», «Ваксигрип», «Флюарикс» и др.).

Допускается ли вакцинация против гриппа в период кормления грудью?

Период лактации не является противопоказанием для проведения иммунизации против гриппа с использованием неживых вакцин.

С целью защиты детей раннего возраста (особенно детей в возрасте до 6 месяцев, защита которых не может быть обеспечена с помощью вакцинации), целесообразно привить против гриппа всех лиц, тесно контактирующих с ребенком (в т. ч. и кормящих матерей).

Целесообразна ли вакцинация против гриппа ВИЧ-инфицированных лиц?

Пациенты с приобретенными иммунодефицитами вследствие ВИЧ-инфекции, составляют группу высокого риска развития тяжелых осложнений вследствие перенесенного гриппа. Стратегия защиты таких пациентов с помощью вакцинации в последние годы пересмотрена с учетом тех факторов, что риск естественной осложненной гриппозной инфекции у них значительно превышает риск осложнений после вакцинации. У лиц с иммунодефицитными состояниями (далее ИДС) вследствие ВИЧ могут быть использованы все виды инактивированных гриппозных вакцин. Иммунизация пациентов с ИДС инактивированными вакцинами достаточно эффективна и безопасна, т. к. эти препараты не могут вызвать наиболее опасные для ИДС осложнений - вакциноассоциированных инфекций.

Такие пациенты дают достаточный иммунный ответ на антигены этих вакцин и поэтому должны быть защищены от негативных последствий вследствие перенесенного гриппа [4, 9].

Насколько безопасна вакцинация против гриппа

детей с различными поражениями нервной системы?

Дети с поражением нервной системы представляют весьма разнообразную группу, как по структуре заболеваний, так и по тем иммунологическим нарушениям, которые при этих заболеваниях выявляются. Многолетние исследования, посвященные изучению вакцинации детей с поражением нервной системы органической природы и последствиями перенесенных нейроинфекций, показали ее безопасность и иммунологическую эффективность [50].

Данные исследования, в которые было включено 313 детей в возрасте от 3 до 14 лет с различными неврологическими заболеваниями (ДЦП, болезнь Дауна, задержка психомоторного развития, олигофрения и др.) показали, безопасность и эффективность их вакцинации против гриппа с использованием сплит и субъединичных противогриппозных вакцин [51]. У всех иммунизированных детей отмечалось статистически достоверно нарастание среднегеометрических титров антител по сравнению с не привитыми детьми, входившими в контрольную группу, при практически полном отсутствии общих и местных поствакцинальных реакций. Оценка профилактической эффективности показала, что ни у одного из вакцинированных детей не был клинически диагностирован грипп, в то время как в группе не привитых заболело 16 детей.

О чем свидетельствует опыт вакцинопрофилактики гриппа

у детей с сердечно - сосудистой патологией?

Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что дети с патологией сердечно - сосудистой системы, находящиеся в клинико-лабораторной ремиссии по гемодинамическим показателям, могут быть привиты против гриппа как инактививрованными, так и живыми противогриппозными вакцинами [50]. Описанное исследование включало наблюдения за детьми с врожденными пороками сердца (открытое овальное окно, правосторонне срединно - расположенное сердце, тетрада Фалло и др.), с приобретенными кардиопатиями (миокардит после дифтерии, инфекционный эндокардит, приобретенная недостаточность митрального клапана). У детей с врожденными пороками сердца нарушения гемодинамики были минимальными изначально, либо устранены оперативным путем в первые месяцы жизни. Дети с приобретенными кардиопатиями на момент вакцинации находились в длительной клинико-лабараторной ремиссии и не получали специфического лечения.

Насколько эффективна и безопасна вакцинация против гриппа

у лиц с аллергическими заболеваниями?

Исследования показывают эффективность и безопасность вакцинации таких пациентов. В одном исследовании под наблюдением находилось 118 детей с аллергическим заболеваниями в возрасте от 3 до 16 лет (в т. ч. с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и др.). Вакцинация проводилась при относительно короткой ремиссии и вне приступа бронхиальной астмы на фоне базисного лечения. Результаты исследования показали, что общих поствакцинальных реакций и обострения основного заболевания в поствакцинальном периоде не отмечалось. В 12% случаев спустя 6-8 часов после прививки на месте введения вакцины возникали умеренная гиперемия и отек ткани. Оценка эффективности вакцинации проводилась на основании данных о частоте ОРВИ в осенне-зимне-весенний период. Частота ОРВИ среди привитых детей была ниже более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой [50].

Исследователями было изучено влияние вакцинации против гриппа на функцию внешнего дыхания, динамику симптомов астмы [52]. Выявлено, что вакцинация больных не ухудшает показателей пикфлоуметрии. Несмотря на то, что 91% больных участвовавших в исследовании, регулярно использовали стероиды, а 64% - ß2-адреномиметики, в поствакцинальном периоде не отмечено необходимости в увеличении дозы или кратности применения лекарственных средств.

Немаловажной проблемой является вакцинация детей с бронхиальной астмой на фоне приема преднизолона и влияния гормонотерапии на синтез антител. Под наблюдением находилось 109 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с диагнозом «Бронхиальная астма, атопическая форма среднетяжелого и тяжелого течения». Часть пациентов получала, а часть не получала преднизолон. Больные были вакцинированы сплит-вакциной согласно возраста. Исследования на наличие антител проводилось через 2-4 недели после введения последней дозы вакцины. Показано, что в обеих группах детей имелось достоверное нарастание титров антител, что говорит о наличии у них адекватного антительного ответа [53, 54].

Целесообразность, эффективность и безопасность

вакцинации против гриппа детей с заболеваниями почек

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о ежегодном увеличении числа больных с заболеваниями почек в детской популяции. Частота заболевания органов мочевой системы в среднем составляет 29 на 1000 детского населения. Среди детей до года пиелонефрит наблюдается с частотой 1% [55]. Гломерулонефрит выявляется у 1-14 из 1000 детей [56]. Исторически сложилось так, что нефрологи консервативны в решении вопроса о проведении профилактических прививок детям с хронической почечной патологией. При этом тяжелое течение всех вирусных инфекций у пациентов с заболеваниями почек отмечается многими специалистами [57].

Грипп наиболее тяжело протекает у реципиентов почечных трансплантатов, получающих мощные иммуносупрессивные препараты [40, 41]. У детей с трансплантатом почек при инфекции, вызванной гриппом В, описаны серьезные неврологические нарушения, дыхательная недостаточность и смерть [42]. У реципиентов почек грипп также может вызвать отторжение трансплантата [43]. Вирус гриппа наряду с другими респираторными вирусами может способствовать активации эндогенной Коксаки-вирусной инфекции, персистирующей в ткани мочевой системы, которая является одной из причин развития гломерулонефритов, особенно при наличии дисплазии почек, способствуя формированию хронического интерстициального нефрита [47]. Не только развитие, но и обострение нефротического синдрома может быть обусловлено вирусом гриппа, который может выступать и в качестве триггера, вызывая обострение хронического нефрита (0,44%) и хронического пиелонефрита (1,32%) [48]. Хроническая почечная недостаточность и гемодиализ повышают вероятность заболевания гриппом в 2,75 и 11 раз соответственно [49].

В тоже время вакцинация против гриппа у таких пациентов эффективна и безопасна.

Показано, что у взрослых пациентов, получающих гемодиализную терапию, после однократной иммунизации против гриппа удается получить иммунный ответ, аналогичный таковому у здоровых людей [44]. У детей с хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, антительный ответ к гемагглютинину ниже, чем у здоровых детей, но обеспечивает при этом защиту от заболевания [45]. Пациенты с трансплантированной почкой получают иммуносупрессивную терапию, которая может снижать поствакцинальный гуморальный ответ. Тем не менее, ряд исследований показали, что у таких пациентов сформированный специфический иммунитет против гриппа способен защитить от тяжелого течения заболевания и сохраняется в течение 11 месяцев [40]. Таким пациентам рекомендуется одновременная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции [46].

Поствакцинальный период у детей с хронической инфекцией мочевых путей, в т. ч. и пиелонефритами в период ремиссии, протекал без особенностей [57, 4].

Почему рекомендуется одновременная вакцинация

против гриппа и пневмококковой инфекции?

Одним из осложнений гриппа является бактериальная пневмония. Во время эпидемий гриппа в XX веке вторичная бактериальная пневмония, этиологическим фактором которой, в основном, был Streptococcus pneumoniae (пневмококк), являлась одной из основных причин, вызывающей ухудшение состояния больного вплоть до смертельного исхода. Сообщалось о тяжелой пневмококковой пневмонии, ассоциированной с пандемическим гриппом, вызванным вирусом гриппа типа А(H1N1). Пневмококковые вакцины эффективны в плане предотвращения вторичных пневмококковых инфекций и смертности.

Для предупреждения пневмококковой инфекции используются полисахаридные вакцины (могут вводиться деткам с возраста 2-х лет и взрослым) и конъюгированные вакцины (могут вводиться деткам с возраста 2-х месяцев и взрослым). В нашей стране зарегистрирована в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь и применяется полисахаридная вакцина «Пневмо 23» (страна-производитель Франция). Каждая доза вакцины содержит очищенные полисахариды пневмококков 23 серотипов, которые наиболее часто вызывают заболевание.

Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP) рекомендует однократное введение полисахаридной вакцины для всех лиц от 65 лет и старше, а также для лиц от 2 до 64 лет, относящихся к группам высокого риска развития осложнений:

Часто и длительно болеющих детей в возрасте до 5 лет.

Детей с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей, сердечно-сосудистой и выделительной систем.

ВИЧ-инфицированных детей, с удаленной селезенкой (уровень смертности среди таких детей в случае заболевания пневмококковой инфекцией достигает 50%).

Детей, страдающие сахарным диабетом, иммунодефицитами.

Детей, посещающих или готовящихся посещать детские дошкольные учреждения.

«Группами риска» являются и взрослые

Старше 65 лет (в первую очередь - постоянно находящиеся в специальных учреждениях по уходу за престарелыми).

Ослабленные или часто госпитализирующиеся (больные диабетом, хроническими бронхитами, дыхательной и сердечной недостаточностью).

Лица, имеющим алкогольную или табачную зависимость.

Больные с ослабленной иммунной системой (ВИЧ-инфицированные, лица, перенесшие удаление селезенки, страдающие серповидноклеточной анемией, имеющие нефротический синдром).

В большинстве случаев вакцина «Пневмо 23» вводится однократно (вакцинация) подкожно или внутримышечно в дельтовидную мышцу.

Данный препарат может вводиться одновременно с другими вакцинами (кроме БЦЖ, БЦЖ-М). Одновременное введение вакцин против нескольких (5-6) инфекций не перегружает иммунную систему, которая способна обрабатывать десятки тысяч антигенов.

Введение вакцины «Пневмо 23» защищает от заболевания 60-80 человек из 100 привитых (в зависимости от состояния организма в момент введения вакцины, наличия или отсутствия хронических (в т. ч. иммунодефицитных состояний) и др. факторов). У остальных привитых существенно снижается риск развития тяжелых и осложненных форм заболевания.

Вакцинация обеспечивает формирование иммунитета сроком на 3-5 лет.

Отдельные пациенты нуждаются в последующем в проведении ревакцинации:

Взрослые из групп высокого риска (например, с удаленной селезенкой), которые вакцинировались 5 лет назад.

Люди, у которых отмечается быстрое снижение титров пневмококковых антител (пациенты с нефротическим синдромом, почечной недостаточностью, после трансплантации органов).

Дети старше 10 лет с нефротическим синдромом, удаленной селезенкой и серповидно-клеточной анемией спустя 3-5 лет после вакцинации.

Насколько экономична вакцинопрофилактика гриппа?

В одном из клинических исследований показано, что вакцинация против гриппа позволяет сберечь 47 долларов США из расчета на каждого вакцинированного [30]. При проведении модельного анализа полезности затрат ведомством США по оценке технологии, не включавшего косвенное снижение издержек в оценку стоимости, установлено, что вакцинирование взрослых моложе 65 лет, является высокорентабельным (экономия благодаря сохраненному вакцинацией здоровью): в течение года составляет 278 долларов США для человека в возрасте 25-44 года и 100 долларов США для человека в возрасте 45-64 года [35]. Причем в этих исследованиях показано, что вакцинация является экономически эффективным, как в эпидемические, так и пандемические годы. Величина снижения производственных потерь с помощью вакцинации представляет собой предотвращение пропуска от 27 до 156 дней из расчета на 100 вакцинированных [31, 32, 33, 34].

Позиция ВОЗ в отношении иммунизации против гриппа