Вакцинопрофилактика гриппа в г. Минске: практический опыт и рекомендации (стр. 3 )

(август 2005 г.)

Все типы современных вакцин высокоэффективны и безопасны. Поэтому они являются важнейшим препаратом в профилактике гриппозной инфекции во всем мире. Ежегодно отмечается рост масштабов вакцинации против гриппа во всем мире, но ни в одной стране рекомендации в отношении вакцинации против гриппа не выполняются полностью. Даже в экономически развитых странах значительная часть населения, подверженного риску заболевания гриппом и развития осложнений, остается не вакцинированной против гриппа[17].

ВОЗ решительно подчеркивает важность общественного понимания последствий гриппа и его осложнений, а также положительные результаты вакцинации против данной инфекции.

В настоящее время доказано, что ключевая роль в передаче гриппозной инфекции принадлежит детям. После проведения иммунизации детей в организованных коллективах в Японии, Российской Федерации и США, наблюдался значительный коллективный иммунитет среди не иммунизированных слоев населения. Кроме того, иммунизация школьников снижает риск заболевания взрослых по месту жительства [17].

В настоящее время ВОЗ рекомендует проведение эпидемического надзора за гриппозной инфекцией, оценку бремени болезни и демонстрацию проектов по результатам влияния вакцинации на заболеваемость.

ВОЗ поощряет инициативу регионов по повышению информированности медработников и общественности в отношении гриппа и вакцинации против гриппа [17].

ВОЗ рекомендует продолжать изучение экономической эффективности вакцинации против гриппа и внедрять иммунизацию в национальные программы [17].

В 2003г. Всемирная ассамблея здравоохранения призвала государства увеличить охват прививками всех групп повышенного риска и достигнуть охвата прививками к 2006г. - 50% и к 2010г. – 75% [17].

Характеристика современных вакцин

Для вакцинации против гриппа на территории Республики Беларусь применяются следующие виды вакцин (по технологии изготовления):

Живые вакцины – содержат в составе живой вирус гриппа, создают напряженный поствакцинальный иммунитет (высокоэффективны), вводятся путем распыления в носовые ходы. Способны вызывать общие реакции у людей в виде повышения температуры тела, недомогания, головной боли и др. [8]. Все эти симптомы кратковременны и исчезают спонтанно, как правило, через 1–2 дня.

Наименование данного вида вакцины, зарегистрированное в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь:

- ВАКЦИНА ГРИППОЗНАЯ АЛЛАНТОИСНАЯ ИНТРАНАЗАЛЬНАЯ ЖИВАЯ СУХАЯ (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения 0,5 мл (1 доза) в ампулах в комплекте с распылителем – дозатором в упаковке № 1, производитель ВГУП НПО Микроген МЗ РФ филиал в г. Иркутск, РФ).

2. Инактивированные вакцины:

Цельновирионные - содержат неразрушенные целые вирионы (вирусы) гриппа. Данные вакцины обладают высокой эффективностью и иммуногенностью, но из-за содержания в составе целого вируса способны вызывать общие реакции у людей в виде повышения температуры тела, недомогания, головной боли и др. и местные реакции в месте введения [7]. Вводятся инъекционным путем или интраназально.

Наименования данного вида вакцин, зарегистрированные в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь:

- ГРИППОВАК (вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная, суспензия в ампулах 0,5 мл (1 доза) в упаковке № 10, производитель , РФ).

- ИГВ (вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая, суспензия в ампулах 0,5 мл (1 доза) в упаковке №10, производитель Уфимский филиал », РФ)

Расщепленные (сплит-вакцины) – это вакцины, которые содержат наиболее важные для выработки иммунитета наружные и внутренние антигены разрушенного вируса [7]. Данные вакцины обладают высокой эффективностью и иммуногенностью, низкой частотой развития общих и местных реакций. Имеют минимум противопоказаний для их использования. Могут применяться у беременных женщин. Вводятся инъекционным путем.

Наименования данного вида вакцин, зарегистрированные в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь:

- ФЛЮАРИКС (раствор 1 доза (0,5 мл) в шприце, производитель «ГлаксоСмитКляйн», Бельгия.

- ВАКСИГРИП (раствор 1 доза (0,5 мл) в шприце и раствор 10 доз (5 мл) во флаконе, производитель «Санофи-Пастер, Франция).

Субъединичные – состоят из наружных частичек (белков) вируса гриппа. Данные вакцины максимально очищены от других компонентов [7]. Вакцины высокоэффективны и иммуногенны, вызывают незначительное число общих и местных реакций. Имеют минимальный перечень противопоказаний для использования. Могут применяться у беременных женщин. Вводятся инъекционным путем.

Наименования данного вида вакцин, зарегистрированные в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь:

-ИНФЛЮВАК - (суспензия для внутримышечного и подкожного введения в одноразовых шприцах 0,5 мл в упаковке № 1, № 10, производитель «Солвей Фармасьютикалз», Нидерланды).

-ГРИППОЛ – (раствор для внутримышечного и подкожного введения 0,5 мл в упаковке №10, производитель РФ, «Микроген»).

-ГРИППОЛ ПЛЮС (раствор для внутримышечного и подкожного введения 0,5 мл в одноразовых шприцах, производитель ПетроваксФарм», РФ).

Раздел 2.

Результаты реализации

целевых Проектов в г. Минске

по оценке действенности и эффективности

иммунизации населения против гриппа

Результаты реализации Проекта

«Эффективность влияния специфической, неспецифической и комбинированной профилактики гриппа

в детских организованных коллективах

на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ»

Цель Проекта. Оценить эффективность влияния специфической, неспецифической и комбинированной профилактики гриппа в организованных детских коллективах на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ и определить оптимальную тактику профилактики гриппа в детских дошкольных организованных коллективах.

Дизайн Проекта. Четыре детских коллектива находились на одном микроучастке района. Соотношение здоровых и часто болеющих детей в изучаемых ДДУ статистически не отличалось (ДДУ № 1 – контрольный, в ДДУ № 2 проводилась специфическая профилактики (с использованием вакцины «Гриппол»), в ДДУ № 3 применялись средства неспецифической профилактики (аскорбиновая кислота в таблетках, сироп шиповника, оксолиновая мазь), в ДДУ № 4 использовалась комбинированная (специфическая и неспецифическая) профилактика.

В исследование были включены дети в возрасте до 6 лет (644 ребенка), которые после проведения специфической и неспецифической профилактики наблюдались медицинским персоналом ДДУ и детской поликлиникой в течение всего эпидемического сезона. Вакцинация детей проводилась одномоментно в ноябре, а неспецифическая профилактика осуществлялась в течение декабря.

Метод обработки результатов.

Статистическая обработка результатов проводилась методом расчета доверительных интервалов относительных величин, коэффициента линейной корреляции, достоверность различий показателей определяли на основании критерия Ментел-Хенсзел χ2 с уровнем значимости 0,05.

Результаты.

Оценка уровней заболеваемости гриппом и ОРВИ в наблюдаемых коллективах показала, что среди детей в ДДУ№1, не получавших средства профилактики заболеваемость была выше, чем в коллективах, получавших профилактику (рис.1). В частности:

в 1,4 раза выше в сравнении с ДДУ №2, где проводилась вакцинация детей против гриппа (χ2= 40,152; р=0,000);

в 2,5 раза выше в сравнении с ДДУ №3, где осуществлялась неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ (χ2=56,195; р=0,000);

в 3,4 раза выше, чем в ДДУ №4, где дети получили комбинированную профилактику (χ2 = 50,047; р=0,000).

Рис. 1. Уровни заболеваемости гриппом и ОРВИ детей, принимавших

профилактические средства, в ДДУ за период наблюдения с декабря по май 2005гг.

Применение специфической и комбинированной профилактики обеспечило снижение количества детей, относящихся к группе часто и длительно болеющих детей (далее - ЧДБ): в 2,3 раза и 4 раза соответственно (рис.2). Численность детей ЧДБ в коллективе, где не осуществлялась профилактика, не изменилась.

Рис.2. Количество детей, относившихся к группам ЧДБ

в период до проведения профилактики против гриппа в ДДУ и после

за период наблюдения с декабря по май 2005г.

Проведение вакцинации и применение неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ оказало влияние на кратность эпизодов перенесенных ОРВИ. При применении комбинированной профилактики наблюдалось преобладание (72,2%) детей с 1-кратным эпизодом заболевания ОРВИ или гриппа. При отсутствии применения средств профилактики преобладали дети (68,7%) с количеством эпизодов 2 и более.

Заключение:

1. Заболеваемость гриппом и ОРВИ среди детей, не получавших средства профилактики превышает уровни заболеваемости:

в 1,4 раза по сравнению с привитыми детьми,

в 2,5 раза по сравнению с детьми, получившими неспецифические средства,

в 3,4 раза по сравнению с детьми, получившими комбинированную профилактику.

2. Применение комбинированной профилактики способствует 4-х кратному снижению численности детей, относящихся к группе ЧДБ, а иммунизация - в 2,3 раза. Численность детей из групп ЧДБ в коллективе, где не осуществлялась профилактика гриппа, не изменилась.

3. Применение средств профилактики гриппа и ОРВИ способствует снижению количества перенесенных острых респираторных вирусных заболеваний.

Вывод: Результаты реализации Проекта показали максимальную эффективность комбинированной профилактика (вакцинация +неспецифические средства) и вакцинопрофилактики в отношении предупреждения заболевания гриппом и ОРВИ, как отдельных детей, так и коллектива в целом.

Результаты реализации Проекта

«Изучение эпидемиологической и экономической эффективности

вакцинации против гриппа среди работников промышленных предприятий в гг.»

Реализация в гг. целевого проекта «Изучение эпидемиологической и экономической эффективности вакцинации против гриппа среди работников промышленных предприятий» позволила оценить эпидемиологическую и экономическую эффективность противогриппозной вакцинации.

Выполнение мероприятий Проекта осуществлялась на и Минском механическом заводе им. .

Охват вакцинацией против гриппа сотрудников составлял 32,8% (привиты 804 человека), а сотрудников механического завода им. 3,7% (привиты 18 человек, относящиеся к контингентам высокого риска возникновения осложнений после гриппа).

При изучении заболеваемости ОРВИ и гриппом среди привитых и не привитых работающих установлено: показатель заболеваемости гриппом у не привитых работающих в 3,3 раза выше, чем у привитых (68,98 и 21,2 случая на 1000 работающих соответственно). В целом индекс эпидемиологической эффективности составил 3,3, а коэффициент эпидемиологической эффективности 69,2 .

Индекс эпидемиологической эффективности показывает, во сколько раз заболеваемости привитых ниже заболеваемости не привитых. Коэффициент эпидемиологической эффективности показывает, на сколько процентов заболеваемость привитых ниже заболеваемости не привитых [60, 61].

Показатель заболеваемости ОРВИ у вакцинированных в 3,2 раза ниже, чем у не вакцинированных (32,7 и 105,7 соответственно). Индекс эпидемиологической эффективности составил 3,2, а коэффициент эпидемиологической эффективности 69,1.

Заключение:

Заболеваемость гриппом среди не привитых в 3,3 раза выше, чем среди привитых.

Заболеваемость ОРВИ среди привитых в 3,2 раза ниже, чем среди не привитых.

На фоне проведения иммунизации наблюдается снижение числа случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности и уменьшение длительности пребывания на больничном листе по поводу респираторных вирусных инфекций.

Предотвращенный экономический ущерб на каждого привитого составил более 70 $ (с вычетом затрат на вакцинацию).

Вывод: Выполнение проекта позволило подтвердить эпидемиологическую и экономическую эффективность противогриппозной иммунизации и рекомендовать руководителям предприятий и организаций г. Минска организовать предсезонную вакцинацию против гриппа работающих.

Результаты реализации Проекта

«Оценка действенности и эффективности современной стратегии вакцинопрофилактики гриппа среди детей в г. Минске

на гг.»

С 2001г. в Минске осуществлялась иммунизация против гриппа лиц, относящихся к группам «высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом» и «высокого риска заражения гриппом». Несмотря на высокий охват противогриппозной иммунизацией указанных контингентов, удельный вес привитых детей составлял лишь малую долю от общей численности детского населения в среднем – 7,5%. Учитывая, что максимальная циркуляция вирусов гриппа отмечалась в популяциях детей дошкольного и школьного возрастов, подобная вакцинация не могла оказать существенного влияния на эпидемический процесс гриппа и отражаться на годовых уровнях заболеваемости этой инфекцией детского населения.

Данные научных исследований и результаты практического опыта показали, что целенаправленная вакцинация дополнительных контингентов позволяла обеспечить более эффективное влияние на эпидемический процесс гриппа и ОРВИ как среди привитого, так и среди не привитого населения [5,6].

С 2008г. в городе была обоснована и внедрена новая тактика вакцинации против гриппа, дополненная иммунизацией детей, посещающих детские учреждения.

Основной целью реализации Проекта являлась оценка действенности и эффективности выбранной стратегии вакцинопрофилактики гриппа среди населения города.

В процессе реализации Проекта осуществлялось наблюдение в коллективах 4–х детских дошкольных учреждений (далее ДДУ №1-4).

Выбор коллективов ДДУ осуществлялся в соответствии со следующими критериями:

1. Сходные санитарно-гигиенические условия и материально-техническая база в ДДУ (типовые здания, условия для пребывания детей, отсутствие переукомплектованности в коллективах и т. д.).

2. Охват вакцинацией: с высоким уровнем охвата вакцинацией против гриппа в 2-х ДДУ (№1 и №4) и в 2-х – с низким уровнем (№ 2 и №3) в предэпидемический сезон 2008г. Изначально предполагалось, что уровень охвата вакцинацией не являлся единственным значимым фактором, влияющим на заболеваемость гриппом и ОРВИ.

3. Применение для иммунизации во всех коллективах инактивированной сплит-вакцины «Ваксигрип», Франция.

4. Учет и регистрация заболеваемости гриппом и ОРВИ в ДДУ спустя 1 месяц после вакцинации против гриппа. Данный временной промежуток позволял сформировать защитный иммунитет против гриппа у привитых к началу исследования.

Процедура исследования проводилась по механизму, заранее разработанному для каждого участника Проекта.

В детских поликлиниках был отработан алгоритм, согласно которого дети из ДДУ - участников Проекта при первичном появлении признаков и симптомов заболевания, не исключающего ОРВИ, лабораторно обследовались путем забора мазков из носа и зева. Материал централизовано доставлялся в вирусологическую лабораторию в течение 2-х часов от момента забора.

Метод лабораторного исследования.

Исследование проводилось экспресс-методом люминисцентной микроскопии. Данный метод исследования явился вспомогательным ориентиром при определении этиологической причины ОРВИ.

Метод обработки результатов.

Статистическая обработка результатов проводилась методом расчета доверительных интервалов относительных величин, коэффициента линейной корреляции, различия достоверности показателей, абсолютного и относительного риска.

Результаты.

Результаты оценки уровней заболеваемости гриппом и ОРВИ показали, что заболеваемость среди привитых значительно ниже по сравнению с не привитыми (как по клиническим диагнозам, так и по лабораторно подтвержденным диагнозам). В 28% случаев лабораторная диагностика не позволила установить этиологию ОРВИ (нет клеток, много слизи, разбитая пробирка и т. д.). Поэтому исключить анализ по клиническим диагнозам представляется нецелесообразным.

Показатель заболеваемости гриппом среди привитых в 3,5 раза ниже, чем среди не привитых (по отдельным ДДУ в 1,3-7,5 раз), а показатель заболеваемости ОРВИ среди привитых на 31% ниже, чем среди не привитых (по отдельным ДДУ на 18,2- 49,75) (рис. 1 и 2).

Наиболее низкие показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ были отмечены в тех ДДУ, где охват иммунизацией составил 38 и 40%. Однако, наличие линейной корреляционной связи установить не удалось, что вероятно объясняется наличием других факторов, снижающих риск распространения инфекции в исследуемых коллективах (своевременная изоляция из коллективов заболевших лиц, качественное осуществление утреннего приема детей, изоляция коллективов и т. д.) (рис. 3) .

Рис. 3. Заболеваемость гриппом и ОРВИ и охват вакцинацией против гриппа

в разрезе коллективов ДДУ за период наблюдения с декабря 2008г. – до апреля 2009г.

Уровни заболеваемости ОРВИ и гриппом в ДДУ № 1 в период наблюдения (гг.), когда охват вакцинацией против гриппа составлял до 6% (вакцинировались только дети из групп риска), превышали показатели заболеваемости в других ДДУ. В эпидемический сезон гг., когда охват вакцинацией составил более 40% коллектива, показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ – самые низкие по сравнению с другими ДДУ (рис.4).

Рис.4. Заболеваемость гриппом и ОРВИ в разрезе коллективов ДДУ

за период наблюдения с декабря 2008г. – до апреля 2009г.

Таким образом, в целом в исследуемой группе проведенная вакцинация (даже при невысоком уровне охвата) позволила предотвратить не менее 41 случая гриппа и не менее 66 случаев ОРВИ.

Таким образом, абсолютный риск заболевания гриппом среди привитых составил 0,063, а абсолютный риск заболевания среди не привитых 0,17. Относительный риск (RR) составил 2,7 (т. е. риск заболевания среди привитых в 2,7 раза ниже по сравнению с риском заболевания среди не привитых).

Абсолютный риск – это вероятность изучаемого исхода (в данном случае – заболевания гриппом) у лиц, подверженных действию какого-либо фактора (в данном случае – вакцинированных или не вакцинированных против гриппа). Относительный риск – отношение абсолютных риск у популяции, подверженной и не подверженной действию фактора (в данном случае - привитых и не привитых против гриппа). Таким образом, относительный риск показывает, во сколько выше риск заболевания гриппом среди не привитых по сравнению с привитыми [62].

Необходимо отметить, что из 49 случаев лабораторно подтвержденного гриппа в 4-х случаях отмечены осложнения после перенесенной инфекции в виде двустороннего гнойного отита (3 случая) и в виде бронхита с последующей госпитализацией (1 случай). Все случаи постгриппозных осложнений развились у не привитых против гриппа детей. Таким образом, показатель осложненных форм у не привитых детей составил 1,0±0,49 на 100 детей.

Рис.5. Этиологическая структура лабораторно подтвержденных случаев

ОРВИ и гриппа в исследуемых коллективах за период наблюдения

с декабря 2008г. – до апреля 2009г.

Анализ клинических и лабораторно подтвержденных диагнозов ОРВИ и гриппа показал, что совпадение диагнозов отмечается в 70% случаев. В 30% случаев при установлении клинического диагноза «грипп» в лабораторных исследованиях подтверждается аденовирусная, РС и другая этиология ОРВИ.

Этиологическая структура острой респираторной вирусной заболеваемости в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом в исследуемой группе показала преобладание аденовирусов (более 60%) (рис.5).

Обращает внимание тот факт, что этиологическая структура лабораторно подтвержденных случаев ОРВИ и гриппа у привитых и не привитых существенно не отличаются.

В процессе исследования было отмечено, что в вирусы гриппа в большинстве случаев встречаются в ассоциации с другими респираторными вирусами. Такая тенденция отмечена, как у привитых против гриппа, так и у не привитых. Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что клиническую картину острого респираторного заболевания вызывает не единичный возбудитель, а целый комплекс вирусов.

Анализ длительности лечения гриппа и ОРВИ не показал существенных различий у привитых и не привитых (достоверность разницы P>0,05).

Однако необходимо отметить, что у детей даже при отсутствии постгриппозных осложнений отмечено длительное нахождение на амбулаторном лечении, что вероятно связано с объективными причинами (возможность находится ребенку на домашнем режиме после перенесенного заболевания и т. д.).

Экстраполяция результатов изучения эффективности вакцинации против гриппа, проведенной среди детей ДДУ, начальных классов школ (за счет средств местного бюджета было привито 38064 чел.), показала, что в эпидемический сезон подъема заболеваемости было предотвращено более 3 тыс. случаев гриппа и около 4,8 тыс. случаев ОРВИ. Ориентировочный предотвращенный экономический ущерб оценивается в сумму 1 900 млн. $ (с учетом затрат на вакцинацию).

Выводы:

1. Показатель заболеваемости гриппом среди привитых в 3,5 раза ниже, чем среди не привитых, а показатель заболеваемости ОРВИ среди привитых на 31% ниже, чем среди не привитых.

2. Наиболее низкие показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ отмечены в тех ДДУ, где охват иммунизацией составил 38 и 40%.

3. Проведенная вакцинация позволила предотвратить не менее 41 случая гриппа и не менее 66 случаев ОРВИ.

4. Абсолютный риск заболевания гриппом среди привитых составил 0,063, а абсолютный риск заболевания среди не привитых 0,17. Относительный риск (RR) составил 2,7.

5. Проведенная вакцинация предотвратила не только острые случаи заболевания гриппом, но и осложнения вследствие перенесенного гриппа: показатель осложненных форм у не привитых составил 1,0 на 100 детей, в то время как у привитых детей осложненных форм не зарегистрировано.

6. Этиологическая структура острой респираторной вирусной заболеваемости в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом в исследуемой группе показала преобладание аденовирусов. Этиологическая структура лабораторно подтвержденных случаев ОРВИ и гриппа у привитых и не привитых существенно не отличаются.

7. Анализ длительности лечения гриппа и ОРВИ не показал существенных различий у привитых и не привитых.

8. Вирусы гриппа в большинстве случаев встречаются в ассоциации с другими респираторными вирусами.

9. В 30% случаев при установлении клинического диагноза «грипп» в лабораторных исследованиях подтверждается аденовирусная, РС и другая этиология ОРВИ.

Заключение:

Результаты реализации Проекта показали эффективность (индивидуальное влияние и действенность влияния в отношении коллектива) современной стратегии вакцинопрофилактики гриппа среди детей в городе.

Вакцинация против гриппа, проведенная среди детей ДДУ, начальных классов школ позволила предотвратить в эпидемический сезон подъема заболеваемости более 3 тыс. случаев гриппа и около 4,8 тыс. случаев ОРВИ. Ориентировочный предотвращенный экономический ущерб оценивается в сумму 1 900 млн. $ (с учетом затрат на вакцинацию).

Раздел 3.

Рекомендации по иммунизации населения г. Минска

в предэпидемический сезон 2009г.

Приказ

Комитета по здравоохранению МГИ и

городского центра гигиены и эпидемиологии

№ 000/100с от 01.01.2001 г.

«Об организации и проведении предсезонной иммунизации против гриппа»

Грипп продолжает оставаться наиболее массовым заболеванием: по г. Минску ежегодно гриппом заболевает более 10% детей и 5% взрослых. Экономический ущерб от заболевания гриппом ориентировочно оценивается в сумму эквивалентную более чем 1 млн. долларов США на 100 тыс. населения.