Вакцинопрофилактика гриппа в г. Минске: практический опыт и рекомендации (стр. 1 )

Авторы:

Заведующая отделением иммунопрофилактики ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»

Врач-эпидемиолог отделения иммунопрофилактики ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»

При участии:

Главного эпидемиолога Министерства здравоохранения Республики Беларусь Карабан Инны Александровны

Заведующей эпидемиологическим отделом ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» Фисенко Елены Геральдовны

Начальника отдела лечебно-профилактической помощи детям и матерям Комитета по здравоохранению Мингорисполкома Ушакевич Ирины Григорьевны

Главного педиатра Комитета по здравоохранению Мингорисполкома Некрасовой Оксаны Викторовны

Врача-эпидемиолога противоэпидемического отделения ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» Дашкевич Аллы Михайловны

Рецензенты:

Заведующий кафедрой эпидемиологии Белорусского государственного медицинского университета, профессор

Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Белорусской государственной медицинской академии последипломного образования, профессор

Содержание:

Введение……………………………………………………………………….	4
Раздел 1. Общие вопросы
Вакцинопрофилактика гриппа с позиции доказательной медицины………………………..……………………………………………..	4
Позиция ВОЗ в отношении иммунизации против гриппа…….……………	17
Характеристика современных вакцин……………………………………….	18
Раздел 2. Результаты реализации целевых проектов в г. Минске по оценке действенности и эффективности иммунизации отдельных групп населения против гриппа
Эффективность влияния специфической, неспецифической и комбинированной профилактики гриппа в детских организованных коллективах на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ (гг.).	19
Изучение эпидемиологической и экономической эффективности вакцинации против гриппа среди работников промышленных предприятий (гг.)…………………………………………………..	22
Оценка действенности и эффективности современной стратегии вакцинопрофилактики гриппа среди детей в г. Минске (гг.)…………………………………………………………………………	23
Раздел 3. Рекомендации по иммунизации против гриппа населения г. Минска в предэпидемический сезон гг.
Приказ КЗ МГИ Минского горЦГиЭ № 000/100с от 01.01.2001г. «Об организации и проведении предсезонной иммунизации против гриппа»………………………………………………………………………….	29
План организации и проведения предсезонной иммунизации против гриппа населения г. Минска в 2009г……………………………...	31
Тактика вакцинации против гриппа населения г. Минска в предэпидемический сезон 2009г………………………………………………	36
Порядок вакцинации против гриппа ВИЧ-инфицированных пациентов……………………………………………………………………….	37
Раздел 4. Литература…………………………………………………………	39

Введение

Грипп продолжает оставаться наиболее массовым заболеванием, являясь инфекцией, вызывающей периодические подъемы (в т. ч. эпидемии, пандемии), охватывающие до 30% населения земного шара.

Эпидемия – категория интенсивности эпидемического процесса, отражающая массовое поражение населения или отдельных его контингентов инфекционной (паразитарной) болезнью. Пандемия – эпидемия, распространенная в ряде стран или регионов мира [60].

Подъемы заболеваемости происходят ежегодно в холодное время года: в странах северного полушария – с сентября по март, южного - с июня по сентябрь. Механизм циркуляции вируса гриппа до настоящего времени изучен не полностью. С одной стороны распространению инфекции способствует расширение сети международных транспортных коммуникаций, а с другой, - имеющиеся данные о роли животных (например, свиней) и птиц в качестве резервуаров инфекции, возможно, объясняют внезапное исчезновение того или иного штамма вируса и его последующее появление в обновленном варианте [17].

По г. Минску ежегодно гриппом заболевает около 10% детей и 5% взрослых. Ежегодно экономический ущерб от заболевания гриппом ориентировочно оценивается в сумму эквивалентную более чем 1 млн. долларов США на 100 тыс. населения.

В настоящее время уже не подлежит сомнению, что эффективная борьба с гриппом возможна путем массовой вакцинопрофилактики. Иммунизация предотвращает заболевание гриппом у 50 – 95% привитых. Экономический эффект применения противогриппозных вакцин в 10-20 раз превышает затраты на вакцинацию.

Раздел 1

Общие вопросы

Вакцинопрофилактика гриппа

с позиции доказательной медицины

Ввиду широкой распространенности и потенциальной тяжести течения заболевания гриппом, для предупреждения этой инфекцией целесообразно применение профилактических средств.

Термин «доказательная медицина» (Evidence-based Medicine) впервые ввели в обиход канадские ученые из университета Мак Мастер (Канада) в 1990 году, как интегрирование полученных научных данных с клиническим опытом [20]. Согласно определения одного из наиболее авторитетных ученых в области доказательной медицины Д. Сакета: «Доказательная медицина – сознательное и адекватное использование лучших доказанных результатов клинических исследований в лечении конкретного пациента» [21]. Потенциальные возможности доказательной медицины позволяют дополнить интуицию и квалификацию врача наиболее достоверной информацией об эффективных, экономичных подходах к лечению и профилактике болезней.

Среди существующих средств профилактики гриппа вакцинопрофилактика является научно обоснованной, экономически целесообразной и социально оправданной стратегией борьбы с гриппом [11].

Почему важно быть защищенным от гриппа?

Чем грипп опаснее по сравнению с другими ОРВИ?

Вирус гриппа попадает в поверхностный слой воздухоносных путей, одной из основных функций которого является очищение дыхательных путей от пыли, бактерий и т. д. Попав в клетку, вирус гриппа разрушает ее с высокой скоростью и через 24-48 часов после проникновения образуется достаточное для поражения поверхностного слоя легких количество новых вирусов. Поврежденный вирусом гриппа поверхностный слой легких и др. органов не образует барьер и является доступным для проникновения и размножения в нем бактерий. В результате перенесенный грипп осложняется пневмониями, бронхитами, отитами, синуситами и т. д. Также нередко отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой, выделительной и других систем. Осложнения являются непосредственной причиной смерти после перенесенного гриппа. Другие ОРВИ не всегда сопровождаются подобного рода поражениями или вообще их не вызывают.

Самое частое осложнение гриппа – пневмония: первичная вирусная, вторичная бактериальная или смешанная вирусно-бактериальная. Первичная вирусная пневмония - редкое, но самое тяжелое из них. К ней предрасполагают заболевания сердца, особенно митральный стеноз. Нередко она встречается при хронических заболеваниях легких у пожилых. Во время некоторых эпидемий гриппа (1918, 1957 и др.) первичной вирусной пневмонии были подвержены беременные. Вторичная бактериальная пневмония развивается после острого периода гриппа и вызывается Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Смешанная вирусно-бактериальная пневмония является наиболее частой пневмонией при гриппе и развивается, в основном, на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких [38]. Грипп дает и внелегочные осложнение. В их числе синдром Рейе – тяжелое осложнение гриппа В (реже гриппа А) у детей. Отмечена связь между приемом аспирина, гриппозной инфекции и синдромом Рейе. Иногда грипп осложняется миозитом, рабдомиолизом и миоглобинурией. Описаны такие тяжелые осложнения гриппа как миокардит и перикардит, энцефалит, поперечный миелит и синдром Гийена –Барре [38].

На большом эпидемиологическом материале специалистами из разных стран продемонстрировано, что в период сезонного подъема заболеваемости гриппом увеличивается число госпитализаций с обострениями сердечно-сосудистых заболеваний (в т. ч. инфарктами) и нарушениями мозгового кровообращения. Возрастает в этот период и летальность [24]. Важно отметить, что нарушения функции сердечно-сосудистой системы наиболее часто возникают не только у пожилых людей, но и у детей от 6 месяцев до 2-х лет [58].

Рис.1. Смертность среди пациентов из групп риска от пневмонии и гриппа

во время сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ [39].

Вирус гриппа является предрасполагающим фактором развития острого среднего отита из-за влияния на некоторые клетки мерцательного эпителия и слизистой оболочки, что приводит к изменению давления в среднем ухе и нарушению функции евстахиевой трубы. Инфекция также угнетает иммунную систему, изменяя функцию полиморфонуклеарных лейкоцитов периферической крови.

Целесообразность ежегодной вакцинации против гриппа

Ранее было высказано предположение, что ежегодное введение вакцины против гриппа может со временем вызывать привыкание и приводить к снижению протективного иммунитета, однако исследования не подтвердили эту гипотезу [13]. Мета-анализ исследований об эффективности и целесообразности ежегодной вакцинации показал, что с учетом смены штаммов вируса гриппа и недолгосрочным поствакцинальным иммунитетом (до 12 месяцев), рекомендации относительно ежегодной вакцинации обоснованы [11].

Мета-анализ (Meta-Analysis) - это методология объединения разнородных исследований, выполненных различными авторами, но относящихся к одной теме, для повышения достоверности оценок одноимённых результатов.

Мета-анализ 10 клинических исследований [19], в которых приняли участие более 5 тыс. человек показали, что достоверные отличия в заболеваемости лабораторно подтвержденным гриппом между привитыми впервые и привитыми повторно (в течение 2-5 лет подряд) отсутствуют.

Финские исследователи [18] изучили зависимость местных и общих побочных постпрививочных реакций от прививочного анамнеза: т. е. сравнивалась частота поствакцинальных реакций у пожилых людей, привитых впервые и прививающихся повторно в течение нескольких лет (2-4 года подряд). Результаты показали, что частота общих поствакцинальных реакций (субфебрильная температура) среди впервые и повторно привитых была одинакова. Частота местных поствакцинальных проявлений (болезненность в месте инъекции) среди впервые привитых была несколько ниже, чем у повторно привитых.

Как происходит выбор штаммов вируса гриппа

для включения в состав вакцин?

Подъем заболеваемости гриппом регистрируется каждый год, но интенсивность колеблется. Эпидемии возникают с разной периодичностью, обычно каждые 1-3 года. Пандемии наблюдаются 1 раз в 10-20 лет. Наиболее интенсивные подъемы с тяжелым течением заболевания вызывает вирус гриппа А. Отчасти это обусловлено способностью гемагглютинина и нейраминидазы к антигенной изменчивости. Крупные изменения – антигенный шифт (полная замена одного подтипа гемагглютинина, реже нейраминидазы на другой) – свойственны только вирусу гриппа А и вызывают пандемии гриппа. Менее значительные изменения антигенной структуры гемагглютинина и, реже, нейраминидазы названы антигенным дрейфом [37].

Наблюдение за распространением вируса гриппа и его видоизменением осуществляют международные референс-центры и национальные референс - лаборатории ВОЗ [17]. На основании полученной информации, ежегодно эксперты ВОЗ формируют рекомендации по составу противогриппозных вакцин, которые на сегодняшний день являются наиболее эффективным и безопасным средством профилактики гриппа среди населения [2, 17].

Негативное влияние на отношение общества к иммунизации как к эффективной мере предупреждения гриппа оказывают сомнения в правильности прогноза относительно эпидемических штаммов, которые будут циркулировать в будущем сезоне и неуверенность в совпадении их с вакцинными штаммами. В период с 1982 по 1991гг. соответствие эпидемических штаммов, прогнозируемых ВОЗ и вакцинных штаммов, отмечалось в 88% случаев [13].

Таб.1. Совпадение антигенов вакцинных штаммов и штаммов вирусов, вызвавших подъем заболеваемости в период с 1986 по 1997 гг. в Европе

Год	Вакцинный штамм	Доминирующий эпидемический штамм вируса гриппа, вызвавший сезонный подъем заболеваемости гриппом в Европе	Совпадение антигенов¹
Грипп А
1986/87	А/Чили/1/83-подобный А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1987/88	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1988/89	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1989/90	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1990/91	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1991/92	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1992/93	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1993/94	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1994/95	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1995/96	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Сингапур/6/86-подобный	+
1996/97	А/Сингапур/6/86-подобный	А/Бейерн/7/95 подобный	±
Грипп В
1986/87	В/Анн-Арбор/1/86-подобный	В/Анн-Арбор/1/86-подобный	+
1987/88	В/Анн-Арбор/1/86-подобный	В/Пекин/1/87-подобный	±
1988/89	В/Пекин/1/87-подобный	В/Пекин/1/87-подобный	+
1989/90	В/Ямагата/16/88-подобный	В/Ямагата/16/88-подобный	+
1990/91	В/Ямагата/16/88-подобный	В/Ямагата/16/88-подобный	+
1991/92	В/Ямагата/16/88-подобный В/Панама 45/90-подобный	В/Панама 45/90-подобный	+
1992/93	В/Ямагата/16/88-подобный В/Панама 45/90-подобный	В/Панама 45/90-подобный	+
1993/94	В/Панама 45/90-подобный	В/Панама 45/90-подобный	+
1994/95	В/Панама 45/90-подобный	В/Пекин184/93-подобный	±
1995/96	В/Пекин184/93-подобный	В/Пекин184/93-подобный	+
1996/97	В/Пекин184/93-подобный	В/Пекин184/93-подобный	+

¹ - в зависимости от степени совпадения таблиц торможения гемагглютинации при перекрестном титровании: + полное совпадение (более 95% совпадения); ± удовлетворительное совпадение (70-95%); - неудовлетворительное совпадение (менее 70%).