История болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой – доцент )

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Савицкая Галоида Ивановна, 71 год

Клинический диагноз: острая дизентерия (sh. Sonnei), энтероколитическая форма, средней степени тяжести, без обезвоживания.

Куратор: студент 525 группы

лечебно-профилактического факультета

Преподаватель: асс.

МИНСК 1999

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Савицкая Галоида Ивановна

2. Возраст, дата рождения: 71 год (1928 г. рождения)

3. Домашний адрес: -22

4. Профессия : пенсионерка

5. Дата поступления: 11г.

6. В стационар направлена: доставлена машиной скорой помощи

7. Предварительный диагноз: острый гастроэнтерит.

8. Окончательный диагноз: острая дизентерия (sh. Sonnei), энтероколитическая форма, средней степени тяжести, без обезвоживания.

9. Дата выписки: 22.11.99г.

10. Сопутствующие заболевания: ИБС, хронический хелецистит, язва желудка.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

На момент курации (18.11.99г.) больная жаловалась на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.

Температура тела 37,1^С, рвоты не было, тенезмов и ложных позывов нет, аппетит снижен, мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в сутки, моча светло-желтого цвета. Боли в костях и мышцах отсутствуют.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Лицами, имеющими кишечные расстройства в течение последней недели до болезни, отрицает.

Родственников, болевших данным заболеваниям в течение предыдущего месяца, не было.

Питается дома, молоко не кипятит.

Условия водопользования: централизированное водоснабжение (водопровод). Больная употребляет воду в сыром виде.

В течение последнего месяца больная не выезжала за пределы данной местности. Приезд к больной посторонних лиц отрицает.

За последние шесть месяцев переливаний крови, плазмы, кровозаменителей не было. Оперативных вмешательств не было. Лечения и экстракции зубов не было.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела 15.11.99г. вечером. Развитие заболевания связывает с употреблением в пищу немытых яблок, несвежего борща за день до начала заболевания (14.11.99г.). Появилась диффузная головная боль, повысилась температура до 38,9 С, сопровождалась ознобами. В тот же вечер появились боли в эпигастральной области, схваткообразные; тошнота. Стул жидкий, обильный до 7 раз, без примеси крови и слизи. Больная до обращения к врачу лечилась дома, принимала аспирин 0,5г 3 раза в день. В последние 2 дня до поступления в ИКБ сохранялся жидкий стул до 7 раз в сутки, необильный, без примеси крови и слизи, желтого цвета, схваткообразные боли в эпигастральной области, общая слабость, тошнота, температура тела до 37,5 С.

17.11.99г. в 11.40 доставлена бригадой скорой помощи в ИКБ с диагнозом острый гастроэнтерит.

При поступлении жалобы на: боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошноту.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Савицкая Галоида Ивановна родилась 14.09.1928г. в д. Воробьи Глубокского района, Витебской области, где проживала и работала до 1994г. С 1994г. проживает в г. Минске вместе с дочерью. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в трехкомнатной квартире вместе с дочерью, зятем, двумя внуками. В настоящее время находится на пенсии, не работает.

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. В 1988г. перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда. В 1994г. была оперирована по поводу прободной язвы желудка. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергическая реакция на пенициллин.

Вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков отрицает.

Правила личной гигиены соблюдает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Состояние больной обусловлено интоксикацией и симптомами острого гастроэнтерита.

Телосложение гиперстеническое, питание повышенное. Кожные покровы бледно-розовые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы - гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

Обследование больного по системам, областям и органам

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Дыхание смешанного типа. Частота дыхания - 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При аускультации - везикулярное дыхание.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

- l. parasternalis: 6-е межреберье

- l. medioclavicularis: 7-е ребро

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

левого лёгкого

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris media: справа - 4 см, слева - 6 см.

Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - 4 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье – 4 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье - 10 см влево от l. mediana ant.

III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.

II межреберье - 4 см влево от l. mediana ant.

Поперечник сердца – 14 см, ширина сосудистого пучка – 7 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Язык обложен белым налётом. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации - мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного тяжа 2 см, болезненная. Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову - размеры печени – 9,8,7 см. при аускультации – усиление перистальтики по ходу всего кишечника. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Желчный пузырь пальпируется в виде плотного образования. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, не обильный, без примеси слизи и крови до 7раз в сутки.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, безболезненно.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные симптомы отсутствуют.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 18.11.99 г.:

эритроциты - 2,89 х 1012/л

лейкоциты - 2,7 х 109/л

юные – 1%

эозинофилы - 6%

палочкоядерные - 57%

сегментоядерные - 46%

лимфоциты - 32%

моноциты - 7%

анизоцитоз +++

пойкилоцотоз +

СОЭ - 40 мм/час

Общий анализ крови от 19.11.99 г.:

эритроциты - 2,85 х 1012/л

ЦП - 0,68

лейкоциты - 3,6 х 109/л

эозинофилы - 4%

палочкоядерные - 18%

сегментоядерные - 41%

лимфоциты - 32%

моноциты - 4%

анизоцитоз +++

пойкилоцитоз +

СОЭ - 56 мм/час

Анализ мочи от 18.11.99 г.:

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1021

прозрачность - прозрачная

белок, сахар - нет

плоский эпителий - 1-2 в поле зрения

лейкоциты - 0-1 в поле зрения

makro:

консистенция полужидкая

mikro:

мышечные волокна переваренные +

неперевареная клетчатка +

крахмал +

слизь +++

яйца глист не обнаружены

исследование кала на криптоспородиоз от 17.11.99г.

отрицательно

бактериологическое исследование кала от 17.11.99г.

ответ: sh. Sonnei

чувствительны : ампициллин, гентамицин, левомицетин, карбпенициллин.

устойчивы : тетрациклин.

бактериологическое исследование кала от 18.11.99г.

ответ: sh. Sonnei

бактериологическое исследование кала от 19.11.99г.

ответ: sh. Sonnei

бактериологическое исследование кала от 21.11.99г.

ответ: отрицательно

Заключение: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС = 78-99 уд. в мин.), отклонение ЭОС вправо, низковольтная ЭКГ, левожелудочковая экстрасистолия, умеренные изменения в миокарде правого желудочка.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании данных эпиданамнеза: больная заболела остро. За день до начала заболевания употребляла в пищу немытые яблоки, несвежий борщ за день до начала заболевания (14.11.99г.).

На основании жалоб больной на : слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.

На основании осмотра:

Объективно: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Признаков обезвоженности нет. Язык обложен белым налетом, гиперемии зева нет.

На основании лабораторных данных: при бактериологическом исследовании кала была обнаружена sh. Sonnei.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз дизентерии проводят с сальмонеллёзом, протозойным колитом, опухолями толстого кишечника.

1. Сальмонеллёз: более короткий инкубационный период, резкий озноб, повышение температуры, многократная рвота, боли в эпигастральной области, бурное нарастание симптомов интоксикации и обезвоживание. При дизентерии нет обильной многократной рвоты, которая облегчает состояние больных. Симптомы нарастают постепенно, в определенной последовательности: симптомы интоксикации, затем колитический синдром.

При сальмонеллёзе стул обильный зловонный водяной без примеси крови и слизи. При дизентерии стул сначала водянистый обильный с примесями слизи и крови.

При сальмонеллёзе редко поражается дистальный отдел толстого кишечника, в связи с чем нет выраженности спазма и болезненности сигмовидной кишки.

Специфическая диагностика осуществляется путем выделения сальмонелл или возбудителя дизентерии из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.

2. Протозойный колит: антропонозная протозойная инфекция спородического распространения. Протекает с язвенным поражением слепой и восходящей ободочной кишки с наклонностью с затяжному и хроническому течению. Продолжительность инкубационного периода до трех месяцев. Пути передачи различны – алиментарный, водный, контактно-бытовой.

Начало болезни острое, иногда постепенное с продромой (недомогание, слабость, ухудшение аппетита, боли в животе). Диарея развивается при нормальной или субфебрильной температуре.

Стул обильный зловонный жидкий со слизью, поначалу до 5-6 раз в сутки. В дальнейшем учащается и превращается в стекловидную слизь, иногда пропитанную кровью («малиновое желе»). Боли в животе умеренные, явления интоксикации выражены слабо. При объективном обследовании выявляется уплотненная и болезненная слепая кишка, а также не резко выраженная, но стойкая болезненность при пальпации других отделов проксимальной части толстой кишки.

При колоноскопическом исследовании язвы различной величины, кровоточащие при дотрагивании.

В кале больных выявляется вегетативная форма амёбы.

3. Опухоли толстого кишечника:

Заболевание может протекать бессимптомно, может сопровождаться болями различного характера: тупые, ноющие, схваткообразные. Кишечные расстройства: чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство полноты желудка. Стул с примесями крови, слизи. Имеются симптомы интоксикации: повышение температуры, слабость, похудание.

Дифференциальный диагноз с дизентерией проводится на основании данных рентгенологического исследования, колоноскопического исследования.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Диета №4. Обеспечивает механическое и химическое щажение пищеварительного тракта. После нормализации стула показана диета №4в с последующим переводом на диету №2.

2. Химиотерапия:

Этиотропная терапия:

- препараты нитрофуранового ряда :

Tab. Furasolidoni 0,1

Принимать внутрь 4 раза в день после еды в течение 5-7 дней.

- антибиотики – учитывая чувствительность к определённым группам :

Tab. Ampicillini 0,5

Принимать внутрь 4 раза в день.

Инфузионная терапия:

А. С целью регидратации:

- введение солевых растворов («Ацесоль»,, «Трисоль», «Лактосоль»)

Б. С целью дезинтоксикации при отсутствии дегидратации:

- коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) в суточной дозе 400-800 мл, иногда ГКС.

Противодисбактериозная терапия:

колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин.

ДНЕВНИК

Дата	Наблюдение	Назначения
18.11.99г.	Состояние средней тяжести. Жалобы на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота. Температура тела 37,1^С, рвоты не было, аппетит снижен. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Стул жидкий 3 раза, без примеси слизи, желтый. Диурез в норме. ЧД 20 в минуту, АД 160/80 мм. рт. ст., ЧСС 86 уд. в минуту, Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой.	1. стол №4 2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки 3. Sol. “Тrisoli” 400,0 Sol. KCL 7,5%-10,0 4. Tab. Furasolidoni 01 D.S.:по 1 табл. 3 раза в день. 5. Tab. Ampicillini 0,5 D.S.:по 1 табл. 4 раза в день.
19.11.99г.	Состояние средней тяжести. Жалобы на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул, общую слабость. Температура тела 36,8^С, рвоты не было, аппетит снижен. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Стул жидкий 1 раз, без примеси слизи, желтый. Диурез в норме. ЧД 20 в минуту, АД 160/80 мм. рт. ст., ЧСС 78 уд. в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой.	1. стол №4 2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки 3. Sol. “Тrisoli” 400,0 Sol. KCL 7,5%-10,0 4. Tab. Furasolidoni 01 D.S.:по 1 табл. 3 раза в день. 5. Tab. Ampicillini 0,5 D.S.:по 1 табл. 4 раза в день.
22.11.99г.	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6^С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ЧД 18 в минуту, АД 160/90 мм. рт. ст., ЧСС 80 уд. в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой.	1. стол №2 2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки 3. Tab. Ampicillini 0,5 D.S.:по 1 табл. 4 раза в день. Отменено: 1. Sol. “Тrisoli” 400,0 Sol. KCL 7,5%-10,0 2. Tab. Furasolidoni 01

ЭПИКРИЗ

Савицкая Галоида Ивановна, 71 год, находилась на лечении в инфекционной клинической больнице с 17.11.99г. Заболела остро. Была доставлена машиной скорой помощи с жалобами на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.

Госпитализирована на пятый день от начала заболевания. До обращения к врачу лечилась дома. Принимала аспирин 0.5г 3 раза в день.

Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Больная не выезжала за пределы данной местности. Развитие заболевания связывает с употреблением в пищу немытых яблок, несвежего борща за день до начала заболевания (14.11.99г.).

В первый день нахождения в стационаре состояние больной было средней тяжести. Сохранились жалобы на головную боль, боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки.

При пальпации живота – болезненность в левой подвздошной области. Температура тела 37,1 С. Температура нормализовалась с 19.11.99г.(третий день пребывания в стационаре) до 36,8 С. С 22.11.99г. стул нормализовался (оформленный, светло-коричневый, 1 раз в день). При пальпации живот безболезненный.

Данные обследования:

Общий анализ крови от 18.11.99 г.: эритроциты - 2,89 х 1012/л лейкоциты - 2,7 х 109/л юные – 1% эозинофилы - 6% палочкоядерные - 57% сегментоядерные - 46% лимфоциты - 32% моноциты - 7% анизоцитоз +++ пойкилоцотоз + СОЭ - 40 мм/час	Общий анализ крови от 19.11.99 г.: эритроциты - 2,85 х 1012/л ЦП - 0,68 лейкоциты - 3,6 х 109/л эозинофилы - 4% палочкоядерные - 18% сегментоядерные - 41% лимфоциты - 32% моноциты - 4% анизоцитоз +++ пойкилоцитоз + СОЭ - 56 мм/час
Анализ мочи от 18.11.99 г.: цвет - соломенно-желтый реакция - кислая удельный вес - 1021 прозрачность - прозрачная белок, сахар - нет плоский эпителий - 1-2 в поле зрения лейкоциты - 0-1 в поле зрения	makro: консистенция полужидкая mikro: мышечные волокна переваренные + неперевареная клетчатка + крахмал + слизь +++ яйца глист не обнаружены

исследование кала на криптоспородиоз от 17.11.99г.

отрицательно

бактериологическое исследование кала от 17.11.99г.

ответ: sh. Sonnei

чувствительны : ампициллин, гентамицин, левомицетин, карбпенициллин.

устойчивы : тетрациклин.

бактериологическое исследование кала от 18.11.99г.

ответ: sh. Sonnei

бактериологическое исследование кала от 19.11.99г.

ответ: sh. Sonnei

бактериологическое исследование кала от 21.11.99г.

ответ: отрицательно

Заключение: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС = 78-99 уд. в мин.), отклонение ЭОС вправо, низковольтная ЭКГ, левожелудочковая экстрасистолия, умеренные изменения в миокарде правого желудочка.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Выписалась домой в удовлетворительном состоянии после отрицательного результата контрольного исследования кала на дизентерию, которое проводилось 21.11.99г.

ПРОГНОЗ

1. Прогноз в отношении жизни – благоприятный.

2. Прогноз в отношении работоспособности – временная утрата трудоспособности.

Рекомендовано:

1. Диспансерное наблюдение в течение трех месяцев, с систематическим осмотром врачом КИЗ или участковым терапевтом, с обязательным исследованием кала на дизентерию.

2. Соблюдение диетического питания в течение 3-4 недель с исключением острой пищи, алкоголя.