СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Лицевая сторона:
Винницкий национальный медицинский университет им. , кафедра травматологии, ортопедии и ХЭС
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
( Ф, Им., отчество больного )
Клинический диагноз: основное заболевание
сопутствующее заболевание
осложнение
Начало курации:
Конец курации:
Куратор: ст.________ курса_______ группы
Первая страница:
Общие сведения о больном
1.1. Фамилия, имя, отчество
1.2. Возраст
1.3. Профессия
1.4. Адрес
1.5. Диагноз учреждения, которое направило больного
1.6. Диагноз, который установлен при поступлении в клинику
1.7. Клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения
1.8. Дата поступления
1.9. Дата и название операции
1.10. Дата выписки
1.11. Последствия
Вторая страница:
2. Жалобы больного: (при поступлении и на момент курации в тех больных, которые лечатся в стационаре больше 10 дней.)
3. Анамнез болезни (время травмы, обстоятельства, первая помощь, кем надана, сроки доставки в стационар, иммобилизация, транспорт.)
4. Анамнез жизни: для ортопедических больных врожденные и наследственные заболевания, болезни родственников.
5. Объективное обследование больного:
5.1. Внешний осмотр: общее состояние, сознание, положение больного, кожа, слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфоузлы, молочные железы, мышечная система, костная система (суставы) объём движений в суставах ( за исключением поврежденного сегмента тела )
5.2. Исследование органов дыхания
5.3. Исследование сердечно-сосудистой системы
5.4. Исследование органов пищеварения
5.5. Исследование моче-половой системы
5.6. Исследование эндокринной системы
5.7. Исследование нервной системы
6. Status localis
7. Предварительный диагноз
8. План обследования
9. Данные дополнительных исследований (скиаграмма)
10. Клинический диагноз и его обоснование (основное заболевание, супутствующие, осложнения)
11. План лечения. Обоснование показаний и противопоказаний к консервативному лечению - показания и противопоказания, виды возможных методов лечения, схемы операций. Предоперационная подготовка. Обезболивание. Профилактика послеоперационных осложнений. Виды иммобилизации после операции.
12. Реабилитационные мероприятия в поздние периоды лечения.
13. Експертно- трудовое заключение ( сроки иммобилизаии, нетрудоспособности, прогноз для жизни, для работы, для окончательного выздоровления)
14. Дневник.
Дата, пульс, t тела | Данные опроса и обследования больного, перевязки, манипуляции. | Назначения |
В приложении - температурный лист.
15. Литература, которая использовалась (автор, название работы, источника, издательства, год, стр.)
Дата__________ Подпись________куратора
