Организация деятельности антитабачных центров в Казахстане (стр. 2 )

Психологическая готовность к отказу от курения оценивается от 0 до 27 баллов и имеет три степени — высокую (от 18 до 27 баллов), среднюю (от 10 до 17 баллов) и низкую (от 0 до 9 баллов). Пациент имеет возможность ознакомиться с результатами опроса, представленными в конце каждой анкеты.

Прогноз успешности отказа от курения, полученный при помощи анкеты № 2, позволяет направить пациента на спе­циальные занятия, повышающие его мотивацию некурения или приступить непосредственно к лечению, если готовность бросить курить, достаточно высока.

Факторы, характеризующие степень зависимости от табака, выявляются при использовании анкеты №3 - «Особенности Вашего курения» (Приложение 10).

Анкета №3 состоит из 7 вопросов с вариантами ответов на каж­дый вопрос. Пациенту предлагается выбрать ответ и суммировать указанные рядом с выбранным ответом баллы.

Выявляется 3 стадии сформированности табачной зависимо­сти. Первая стадия от 13 до 18 баллов, вторая — от 7 до 12 баллов и третья стадия от 0 до 6 баллов. От 1-й к 3-й стадии возрастает предполагаемая тяжесть абстинентного синдрома при отказе от ку­рения и соответственно возрастает трудность лечения.

Тип курения пациента определяется по анкете Д. Хорна (Приложение 4) . Анкета используется в предварительной диагно­стике особенностей курения пациента, для подбора адекватного метода лечения.

Анкета состоит из 18 утверждений, обозначенных буквами алфавита от А до Т. К каждому из шести типов курения относится по три утверждения («стимуляция» - АЖН, «игра с сигаретой» - БЗО, «расслабление» - ВИП, «поддержка» - ГКР, «жажда» - ДЛС, «рефлекс» - ЕМТ). К каждому утверждению прилагается 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах: «всегда» (5 баллов), «часто» (4 балла), «не очень часто» (3 балла), «редко» (2 балла), «иногда» (1 балл). Пациенту предлагается инструкция для внимательного изучения утвер­ждений и затем возможность выбрать ответ к каждому утверждению.

Баллы сум­мируются и определяется тип курения. Тип курения считается ярко выраженным, если набрано свыше 11 баллов. Пациенту присущи некоторые черты данного типа куре­ния, если количество набранных баллов от 6 до 11. Если же количество баллов от 5 и ниже, то данный тип курения у пациента практически не выражен.

2.2 Лечебный этап предусматривает заме­щающие методы борьбы с абстинентным синдромом и самовнушения (аверсивные методы) (Приложение 5).

Методы заместительной терапии основаны на принципе за­мены физиологического или психологического эффекта курения. Сюда относят лечение препаратами, имитирующими действие ни­котина в организме (Гамибазин, Никорет), дыхательные уп­ражнения (успокаивающий и мобилизующий типы дыхания), ма­нипулирование различными предметами (четки, эспандер и др.)

С помощью аверсивных методов у курящего пациента вырабатывается отвращение к курению. Среди этих ме­тодов выделяют фармакологические (полоскание полости рта рас­творами различных веществ, например, ляписа, танина, отваром корневищ змеевика), нефармокологические (иглорефлексотералия) и психотерапевтические (аутогенная тренировка, гипноз).

Для снятия абстинентного синдрома используются: иглорефлексотерапия, седативные препараты, транквилизаторы, стимули­рующие средства (настойка заманихи, женьшеня, лимонника, жид­кие экстраты: радиолы, левзеи, пантокрин, апилак), витамины (поливитамины, витамины А, С, витамины группы В), а также ды­хательная гимнастика, водные процедуры и диетотерапия.

Эффективность перечисленных методов повышается при их сочетании, т. к. происходит одновременное воздействие как на физиологическую, так и на психологическую стороны привязанности к табаку.

Целесообразно сочетание методов самовнушения и психотерапии. Так, применяя аутогенную тренировку (АТ), можно повысить эффективность иглорефлексотерапии (ИРТ). С этой целью проводится не менее 4-х занятий с различными текстами АТ. Цель АТ на первом занятии не только расслабить пациента, но и создать установку на отказ от курения в определенный срок, и поэтому она проводится до ИРТ.

АТ используется также как аверсивная методика (методика самовнушения). На фоне мышечного расслабления с пациентом проговариваются дополнительные формулы, повышающие мотивацию к отказу от курения.

Аверсивные формулы (методика самовнушения, аффирмации)

1. Курить противно и отвратительно.

2. Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне противны.

3. Курение для меня яд — табачный дым отравляет мой ор­ганизм.

4. Выкурив сигарету, я чувствую сильное недомогание — ру­ки и ноги становятся ватными,

лоб покрывается холодным потом, перед глазами плывут круги, появляется тошнота.

5. Курить противно, мерзко, гадко.

6. Я справляюсь с жизненными трудностями и без такой мерзкой поддержки как курение.

7. Отказ от курения принесет мне силу и радость.

8. Последний день моего курени _____(дата дня, предше­ствующего ИРТ). Я брошу курить.

9. Я спокоен и уверен в своих силах. У меня сильная воля.

10. Я брошу курить (дата первого сеанса ИРТ).

11. Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья.

Последующие занятия АТ способствуют выработке без­различного отношения пациента к курению, а также поддерживают его решимость бросить курить. Аверсивные формулы АТ заменяются на формулы поддержки. Сеансы ИРТ проводятся вместе с сеансами АТ, которые могут быть записаны на магнитофонную ленту. Этот метод может быть использован как при индивидуальной, так и при групповой форме работы.

Формулы поддержки

Используют следующие фразы (аффирмации):

1. Мое тело расслабленное, теплое, легкое.

2. Мое дыхание ровное. Я спокоен. Я совершенно спокоен.

3. Я уверен в своих силах. У меня сильная воля.

4. Я бросил курить.

5. Отказ от курения вызывает радость и удовлетворение.

6. Я справляюсь с жизненными трудностями без этой мерз­кой привычки.

7. Курение мне безразлично.

8. Я отдыхаю. Весь мой организм отдыхает и набирается сил.

9. Я бросил курить, я полон бодрости и здоровья.

Выбор метода лечения в зависимости от типа курения

В зависимости от индивидуальных особенностей курения отказ может быть одновременным или постепенным.

Курильщикам первой стадии, а также лицам с типом куре­ния «игра с сигаретой», можно рекомендовать одномоментный от­каз от курения.

Пациентам, находящимся на второй стадии курения, можно рекомендовать одномоментный отказ от курения с применением ИРТ или специальной жевательной резинки. Метод ИРТ дает низ­кий эффект в молодом (до 35 лет) и в пожилом (старше 60 лет) возрасте, поэтому его применение в указанных возрастных интер­валах нецелесообразно, за исключением тех случаев, когда пациент верит в успешность применения только этого метода.

Жевательную резинку (Гамибазин, Никорет) необходи­мо рекомендовать с категорическим запрещением курения в пери­од её применения. Таким образом, сфера замещения курения этим препаратом расширяется: на физическом уровне он заменяет дей­ствие никотина, а на поведенческом — отчасти акт курения и заку­ривания. Вместо манипулирования сигаретами и другими аксессуа­рами курения, пациент манипулирует жевательной резинкой (достает её, разворачивает и т. д.). Кроме того, использование жевательной резинки может быть методом, в определенной степени снижающим эмоциональное на­пряжение, которое пациент испытывает в момент желания заку­рить. Жевательную резинку можно рекомендовать пациентам, употребляющим 20-25 сигарет в день.

Курильщикам, находящимся на третьей стадии с типом ку­рения «жажда», а также лицам пожилого возраста, имеющим про­тивопоказания к некоторым методам лечения курения, можно ре­комендовать постепенный отказ от табака. Постепенное сокраще­ние количества выкуриваемых сигарет человек, бросающий курить, должен рассматривать как подготовительный этап к окончательному отка­зу от сигарет. Ему следует объяснить, что это время необходимо для изучения своей привычки, анализа ситуаций, провоцирующих курение,

выработки тактики своего поведения в подобных ситуа­циях. Этот метод позволяет постепенно снижать концентрацию никотина в крови, что в случае полного отказа от курения не вызывает выраженных явлений абстиненции.

Срок от момента принятия решения бросить курить (начала постепенного снижения количества выкуриваемых сигарет) до полной его реализации не должен превышать 1-1,5 месяцев.

При подборе методов отказа от курения для женщин, необ­ходимо учитывать, что у них пристрастное курение формируется в значительно более короткий срок, чем у мужчин, да и количество выкуриваемых сигарет не всегда является показателем стадии ку­рения. В данном случае степень физиологической зависимости от табака определяется по типу курения (тип курения «жажда»).

При отказе от курения жевательная резинка и ИРТ оказы­вают воздействие преимущественно на физиологическую зависи­мость от табака. Для повышения эффективности лечения табако­курения необходимо сочетание этих методов с психологическим воздействием.

Пациентам, использующим курение в качестве стимулятора (тип курения «стимуляция»), необходимы рекомендации по здоровому образу жизни. В период отказа от курения желательно провести курс витаминотерапии.

В качестве одного из приемов, заменяющих курение, реко­мендуется мобилизующий тип дыхания. Этот тип дыхания выполня­ется на основе брюшного типа дыхания. Во время дыхания мышцы живота несколько выпячиваются на вдохе и втягиваются на выдохе. Дышать нужно носом. Мобилизующее дыхание проводится в такой последовательности - вдох, задержка дыхания, выдох. В ходе дыха­тельного цикла происходит постепенное удлинение вдоха до про­должительности выдоха. Одновременно со вдохом увеличивается время задержки дыхания, т. е. пауза. При этом, продолжительность паузы всегда равна продолжительности вдоха. Затем удлиняются выдохи, пока они по продолжительности не сравняются с вдоха­ми. И, наконец, все фазы дыхательного цикла укорачиваются, начи­ная с выдоха.

Дыхательные упражнения проводятся пациентом под собст­венный мысленный счет. Можно ускорять или замедлять темп ды­хания (считать быстрее или медленнее), но при этом важно не ме­нять ритма. В цифровой записи эти упражнения выглядят сле­дующим образом:

4-(2)-4, 5-(2)-4, 6-(3)-4, 7-(3)-4, 8-(4)-4,

8-(4)-4, 8-(4)-5, 8-(4)-6, 8-(4)-7, 8-(4)-8,

8-(4)-8, 8-(4)-7, 7-(3)-6, 6-(3)-5, 5-(2)-4,

где первой цифрой обозначена условная продолжительность вдоха, второй цифрой в скобках — длительность задержки дыхания, треть­ей цифрой — выдоха.

Лицам, чаще всего использующим курение, как средство расслабления (тип курения «расслабление»), по­мимо методов релаксации (например, АТ), необходимо рекомендо­вать успокаивающий тип дыхания. Способ выполнения успокаи­вающего дыхания тот же, что и мобилизующего. В цифровой записи это упражнение выглядит так:

4-4-(2), 4-5-(2), 4-6-(2), 4-7-(2), 4-8-(2),

4-8-(2), 5-8-(2), 6-8-(3), 7-8-(3), 8-8-(4),

8-8-(4), 7-8-(3), 6-7-(3), 5-6-(2), 4-5-(2), где первой цифрой обозначены условная продолжительность вдоха, второй - выдоха, а цифрой в скобках — длительность задержки ды­хания, которая следует за выдохом.

Этот тип дыхания характеризуется постепенным удлинени­ем выдоха до длительности удвоенного вдоха. Вдохи удли­няются до тех пор, пока по длительности не сравняются с выдохами, затем все фазы дыхательного цикла укорачиваются, воз­вращаясь к исходной продолжительности, но так, что вдох укора­чивается быстрее. Длительность паузы после выдоха во всех случа­ях равна половине вдоха. Положение тела при выполнении дыха­тельных упражнений может быть произвольным (стоя, сидя, лежа).

Всем пациентам при отказе от курения рекомендуется очистительное дыхание. Это упражнение выполняется в хорошо про­ветренном помещении, утром, натощак. Положение тела — стоя, пятки и носки стоп вместе, руки опущены. Производится глубокий плавный вдох через нос с одновременным подъемом рук через сто­роны вверх. Выдох производится ртом, выдыхаемый воздух как бы проталкивается через плотно сжатые губы. На выдохе тело накло­няется вперед, руки опускаются вниз к носкам стоп, имитируя движение выталкивания, сдавливания какого-либо предмета, нахо­дящегося перед телом. Руки напряжены от ладони до плеча. Дыха­ние брюшное - на вдохе живот выпячивается, на выдохе - втяги­вается. Упражнение выполняется три раза.

При типе курения «игра с сигаретой» требуется замена ма­нипулирования курительными принадлежностями на манипулиро­вание другими предметами, не имеющими отношения к курению. Это могут быть четки, различные головоломки, ручной эспандер, мяч или какой-либо другой вид манипулирования, знакомый па­циенту.

Лицам с курением типа «поддержка», который используют курение для преодоления неприятных эмоций, нуждаются в прове­дении курса седативной терапии, наряду с методами релаксации и психотерапии, применяемыми в ходе лечения табакокурения.

Пациентам с выраженной физиологической зависимостью от табака (тип курения «жажда») рекомендуются методы ИРТ и фармакотерапии.

Пациенты с типом курения «рефлекс» нуждаются в ИРТ. Курс лечения желательно повторять че­рез 1 и 3 месяца после начала лечения.

Пациентам с типом курения «жажда» и «рефлекс», а также тем, кто отказывается от курения постепенно, необходимо прове­дение курса групповой психотерапии, направленной на обучение технике общения, коррекцию личностных особенностей, обучение способам борьбы со стрессом, релаксационным методикам, под­держанию мотивации отказа от курения.

Все перечисленные методы необходимо комбинировать в зависимости от показаний. Продолжительность курса лечения за­висит от выбранного метода лечения и индивидуальных особенно­стей протекания отказа от курения.

2.3 Этап поддержки и контроля. Поскольку отказ от табако­курения является длительным процессом, пациенту часто необхо­дима психологическая и медицинская поддержка в период отказа от курения, который сопровождается абстинентным син­дромом. Осуществление поддерживающего этапа, контроль за соматическим и психологическим состоянием пациента, в течение года, во многом определяет окончательный успех лечения табакокурения.

Предупреждение возврата к привычке курения с точки зре­ния конечного результата лечения является не менее важным звеном в комплексе антикурительных мероприятий. Выделяют критические моменты, связанные с ухудше­нием самочувствия бывших курильщиков и возобновления куре­ния.

Первый критический период наблюдается через 48 часов по­сле выкуривания последней сигареты. Это пик табачной абстинен­ции. Как правило, пациенты жалуются на непреодолимую тягу к табаку и различные психосоматические расстройства (дрожание рук, головную боль, плохой сон, раздражительность и т. д.).

Второй критический период наблюдается примерно через один месяц после отказа от курения. Основная причина возврата к ку­рению — психосоматические расстройства, связанные с пережива­нием абстинентного синдрома. Пациенты предъявляют жалобы астено-невротического характера в виде раздражительности, гневли­вости, вялости, рассеянности, снижения умственной работоспособ­ности. Лица с хроническими соматическими заболеваниями вдруг начинают испытывать острые боли.

Третий критический период — три месяца после отказа от ку­рения. В этот период бывшие курильщики причиной возобновле­ния своего курения, как правило, считают какую-нибудь стрессовую ситуацию (ссора в семье, проблемы на работе и т. д.).

Табачная зависимость к этому периоду проходит не у всех бывших курильщиков. У некоторых она проявляется в виде навяз­чивого курения во сне, которое сопровождается укорами совести.

Четвертый критический период приходится на шесть месяцев со времени отказа от курения. На этот период приходится наи­большее число лиц, вновь начавших курить. Пациенты не могут точно определить причины своего возвращения к курению. Чаще всего это описывается как состояние беспредметной разлитой тревоги.

Пятый критический период — возвращение к курению через год после отказа от него. Очень часто это связано со стрессовыми ситуациями (тяжелой болезнью или смертью близких людей).

Многие бывшие курильщики через 6 и 12 месяцев некурения снова закуривают по недоразумению, ошибочно считая, что они теперь люди некурящие и одна выкуренная сигарета не вернет их в ряды курильщиков такого рода. Некоторые лица проверяют, насколько они «хорошо» бросили курить. Побочные эксперименты чаще всего заканчивают­ся возобновлением курения.

В целях предупреждения курения специалисту АЦ необходимо:

1. Осуществлять контакт с пациентом в критические перио­ды - через 48 часов, 1, 3, 6 и 12

месяцев после отказа от курения лично или по телефону.

2. В первые три месяца бывшие курильщики нуж­даются в поддержке психотерапевтического характера (беседы, поддерживающие мотива­цию некурения, групповые занятия, встречи с другими пациента­ми, бросающими курить) или медикаментозного характера (снятие абстинен­ции, седативные препараты, очищающая диета и т. д.)

3. Желательно снабдить пациента памятками или литерату­рой о немедикаментозных

методах отказа от курения.

4. Необходимо дать рекомендации по здоровому образу жизни (психогигиена, спорт, питание и др.).

5. Можно посоветовать пациенту помочь кому-нибудь, на­пример родственнику или знакомому, отказаться от курения.

6. Рекомендовать пациенту обращаться за помощью в кри­тические периоды или обострения абстиненции.

7. Посоветовать бывшему курильщику избегать ситуаций, провоцирующих курение.

8. При контакте с бывшим курильщиком постоянно повто­рять и четко формулировать достоинства некурения.

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ О ВЛИЯНИИ КУРЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

Курение сигарет может быть причиной повышения в крови:

1. Числа лейкоцитов;

2. массы эритроцитов;

3. гемоглобина;

4. карбоксигемоглобина;

5. гемотокрита;

6. среднего объема частиц;

7. агрегации тромбоцитов;

8. адгезии тромбоцитов;

9. концентрации общего сывороточного холестерина;

10. уровня липопротеидов низкой плотности, способствующих развитию атеросклероза;

11. антигена сывороточного альфафетопротеина (ложноположительная реакция на первичный

рак печени).

Курение сигарет может быть причиной понижения в крови:

1. уровня липопротеидов высокой плотности, обладающих защитными

антиатерогенными свойствами;

2. времени свертывания крови;

3. уровня сывороточного креатинина и альбумина.

Курение может влиять на метаболизм лекарственных препаратов в организме:

1.	Ненаркотические анальгетики (фенацетин)	Уровень этого вещества в сыворотке крови у курильщиков ниже, чем у некурящих, и для достижения аналгезирующего эффекта им требуются большие дозы
2.	Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, азафен, имизин)	Могут потребоваться большие, чем обыч­ные, дозы, т. к. содержание этих лекарств в крови у курильщиков ниже, чем у некурильщиков
3.	Транквилизаторы (элениум, диазе­пам, седуксен, реланиум, феназепам, тазепам, рудотель)	Эти лекарства быстро выводятся из орга­низма курильщиков, поэтому седативный эффект редуцирован. Снижение седативного эффекта пропорционально количеству вы­куриваемых сигарет. Злостным курильщи­кам могут потребоваться значительные дозы лекарств.
4.	Кофеин	Курение ускоряет выделение кофеина. В общем, курильщики испытывают меньшее стимулирующее влияние кофеина на ЦНС, чем некурящие.
5.	Витамин В12 (цианокобаламин)	Курение снижает уровень витамин В12. Это очень важно при лечении истощенных пациентов.
6.	Местноанестезирующие препараты (лидокаин, ксикаин и др.)	У курильщиков наблюдалось увеличение на 20 % связываний с белками сыворотки. Клиническое значение этого феномена не­ясно.
7.	Пероральные противозачаточные средства	У выкуривающих более 15 сигарет в день значительно возрастает риск тромбоэмболи­ческих осложнений. Этот риска особенно велик после 35 лет.
8.	Нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион и др.)	Курение четко удваивает метаболический клиренс. Для курильщиков необходимы более высокие дозы.
9.	Бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал, пропранол и др.)	У курильщиков увеличивается скорость выведения и снижается терапевтический эффект этих препаратов. Курение ухудшает периферическую циркуляцию и может сво­дить на нет благоприятное влияние бета-адреноблокаторов при ишемической болез­ни сердца.
10.	Теофиллин	Курение вдвое ускоряет выведение его из организма.