Гигиенические аспекты профилактики туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции (стр. 2 )

Репрезентативность выборки была рассчитана по формуле (

А., , 1982 г.), n = t²/k². Для разработанного исследования мы использовали k = 0,3, t = 2,58, тогда: n=73. В данной работе исследование проводилось у 210 семей. Статистический анализ проведен с применением методов описательной статистики, оценки значимости различий (критерии Краскела-Уоллеса, Манна-Уитни, χ2), кластерного и дисперсионного анализов. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Биостат, Statistica 6.0. Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05 (, 2001; , 2006; , 2007, 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Санитарно-топографическая оценка формирования очагов туберкулезной инфекции на территории района крупного промышленного центра. Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции представлена на рис. 1А. За исследуемый период заболеваемость контактных лиц претерпевала существенные колебания, однако постоянно в несколько раз превышала заболеваемость туберкулезом всего населения города.

В г. Омске имеется пять территориальных округов, в которых заболеваемость контактных лиц различна (рис. 1Б). Так, средняя заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции за период с 2006 по 2010 год наиболее высокой оказалась в Кировском (КАО) и Ленинском административных кругах (ЛАО), низкой - в Октябрьском округе (ОАО).

А.	Б.
Рисунок 1А. – Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах инфекции в г. Омске за период 2006 – 2010 гг.	Рисунок 1Б. – Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах инфекции в административных округах г. Омска, на 100 тыс. контактных лиц, среднее за период 2006 – 2010 гг.

Советский административный округ (САО) нами был выбран как типичный округ крупного промышленного центра по ряду показателей, общей заболеваемости туберкулезом населения округа и заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулеза. На территории САО население обслуживают пять городских поликлиник (ГП), что соответствует разделению на территориальные участки. Средний показатель заболеваемости за шесть лет наблюдения ( гг.) на территории МСЧ № 7 составил 140,1±4,2; на территории ГП № 3 – 127,1±5,1; ГП № 11 – 146,4±4,3; ГП № 6 – 134,3±5,3 и ГП № 4 – 96,1±10,5 на 100 тыс. населения.

В результате полученных данных выявлено наличие территории с наибольшим уровнем первичной заболеваемости (146,4 ± 4,3 на 100 тыс. населения), которая относилась к ГП № 11, расположена между ул. Заозерной, ул. Сергея Тюленина и Красноярским трактом, с численностью обслуживаемого населения 54883 человек. Также, выявлена территория округа с наименьшим уровнем заболеваемости туберкулезом, обслуживаемая ГП № 4 (96,0 ± 10,5 случаев на 100 тыс.), с населением 42071 человек (t = 11,3; р = 0,000) В данном исследовании территория с низким уровнем заболеваемости явилась группой сравнения.

При проведении оценки эффективности работы поликлиник по раннему выявлению туберкулеза были получены следующие данные. На территории обслуживания ПК № 11 охват флюорографией населения обслуживаемой территории составлял 67,4%, а на территории ПК № 4 - 94,7% от общей численности постоянно проживающего населения (χ2 = 28,4; p = 0,000). Группы риска по развитию легочных форм туберкулеза обследуются методом бактериоскопии мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) на обеих сравниваемых территориях. Количество выполненных бактериоскопических исследований в ПК № 11 в 2,5 раза превышает количество исследований, выполняемых ГП № 4. Однако выявляемость в среднем на территории ПК № 4 составляет 3,03 ± 1,5, а на территории ПК № 11 только 1,67 ± 0,29 на 1000 обследованных.

По данным диспансерного отделения № 1 БУЗОО «КПТД № 4» на неблагополучной территории в 2010 г. числилось 220 очагов туберкулеза, а на территории обслуживания ГП № 4 только 85 очагов. Проведен анализ клинической структуры форм туберкулеза на сравниваемых территориях.

В районе обслуживания ГП № 4 чаще регистрировались пациенты с инфильтративным туберкулезом – 76,4%, против 66,3% на территории ГП № 11 (χ2 = 3,7; p = 0,05); реже с хроническими формами туберкулеза, такими как фиброзно-кавернозный – 7,0%, в сравнении с контрольной группой – 15,4% (χ2 = 4,0; p = 0,04). На территории ГП № 4 среди впервые выявленных больных было меньше бактериовыделителей (41,1%) (χ2 = 4,7; p = 0,02), реже отмечалась множественная лекарственная устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам (5,8%) (χ2 = 12,1; p = 0,000), реже туберкулез осложнялся распадом легочной ткани (34,1%) (χ2 = 8,18; p = 0,000). На территории ГП № 11 бактериовыделение было зарегистрировано у 55,9%, множественная лекарственная устойчивость у 21,3%, распад легочной ткани у 53,1%. Более благоприятная клиническая структура форм туберкулеза у пациентов, проживающих на территории обслуживания ГП № 4, являлась отражением качественно организованной работы по раннему выявлению туберкулеза врачами этой поликлиники.

Оценивая жилищные условия больных туберкулезом на исследуемых территориях, выявлено, что условия проживания отличались не значительно. На территории обслуживания ГП № 11, большинство семей 40,9% проживали в 2-комнатных благоустроенных квартирах (χ2 = 6,1; p = 0,13), с общей площадью до 50 м2 - 35,4 (χ2 = 3,8; p = 0,3), с жилой площадью до 40 м2 - 39,0%. Однако территории ГП № 4, в 3 раза больше семей проживало в 4-х комнатных квартирах (χ2 = 13,9; p = 0,000).

При распределении очагов туберкулеза на исследуемых территориях по социальному статусу были получены следующие данные: на территории обслуживания ГП № 11 социально-сохранных очагов было 9,5%, социально-дезадаптированных – 48,1%, а социопатических – 42,2%; на территории сравнения очаги туберкулеза по социальному статусу распределены как 62,3%, 24,7%, и 12,9% соответственно (χ2 = 94,0; p = 0,000). Таким образом, на неблагополучной территории социопатических очагов туберкулезной инфекции было в 3 раза больше, чем на территории сравнения. В результате отсутствия достоверно значимых различий при оценке гигиенических факторов в очагах туберкулеза, исследование было продолжено в 105 очагах в сравнении с семьями, где нет больных туберкулезом.

Гигиеническая оценка жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции. При анализе гигиенических факторов риска развития туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции установлено, что возможность сквозного проветривания в очагах туберкулеза наблюдалась у 39,0%, углового – 11,4%, одностороннего – 49,5%, а в здоровых семьях возможность сквозного проветривания встречалась – у 60,0%, 7,6% и 32,4% соответственно (χ2 = 9,2; p = 0,01). Частота проветривания в обеих группах была ежедневно, не зависимо от погоды (χ2 = 4,4; p = 0,2)

Коэффициент аэрации в очагах туберкулеза у 67,6% был менее 1/50, что ниже гигиенической нормы, а в группе сравнения у 38,1% КА был более 1/30 (χ2 = 21,3; p = 0,000). Вытяжки присутствовали во всех квартирах (р > 0,05).

В ходе оценки естественного освещения прибором «Люксметр - яркомер» ТКА-ПКМ 02 были получены следующие результаты: в очагах туберкулеза КЕО в комнатах, где жили больные туберкулезом, у 65,7% был менее 0,5%, а в группе сравнения у 61,9% более 0,5%, что соответствует нормам СанПиН 2.1.2.2645-10 (χ2 = 16,0; p = 0,000).

Отсутствие статистически значимых различий в организации естественного освещения между группами установлено в ходе оценки светового коэффициента и коэффициента заглубления.

При оценке показателей микроклимата в очагах туберкулеза были выявлены худшие показатели по сравнению с группой контроля. Так, в очагах средняя температура воздуха была 240 С, колебания температуры наблюдались от 19 до 300 С (U = 3843,0 p = 0,000). Влажность воздуха была в пределах 20 – 85%, средний показатель – 60% (U = 3450,0 p = 0,000). Скорость движения воздуха регистрировалась от 0,02 до 0,27 м/с, средняя скорость в жилых комнатах больных туберкулезом легких была 0,2 м/с (U = 4971,5 p = 0,2). В группе контроля средняя температура была 230 С; средняя влажность воздуха – 45%, скорость движения воздуха зарегистрирована по значениям границ статистической нормы (Р25-Р75) от 0,15 до 0,2 м/с, средняя – 0,2 м/с.

При оценке микроклимата по степени влияния на тепловой баланс человека были получены следующие результаты. В очагах туберкулеза у 42,8% микроклимат был нагревающий, у 28,6% - охлаждающий и у 28,6% комфортный, а в группе сравнения нагревающий только у 26,6%, охлаждающий - 20,0%, комфортный у 53,3% семей (χ2 = 13,4; p = 0,001).

При произведении замеров уровня шума в жилых комнатах был установлен более высокий уровень шума в очагах туберкулезной инфекции. Так, среднее значение эквивалентного шума в очагах туберкулезной инфекции было 38 дБА, в группе контроля – 32 дБА (U = 3779,0 p = 0,000). Уровень максимального шума в очагах туберкулеза колебался от 22 до 98 дБА при среднем значении 48 дБА, в группе контроля – от 22 до 80 дБА при среднем 39 дБА (U = 3654,0 p = 0,000).

Гигиеническая оценка жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции в зависимости от социального статуса. При оценке воздухообмена в различающихся по социальному статусу очагах туберкулеза выявлено следующее. Коэффициент аэрации ниже 1/50 был зарегистрирован в социально-сохранных очагах у 37,1% (χ2 = 1,7; p = 0,4), в социально–дезадаптированных очагах у 71,4% (χ2 = 11,8; p = 0,03), в социопатических очагах у 94,2% случаев, в соответствии с группой сравнения 22,8%, 31,4% и 54,2% (χ2 = 15,3; p = 0,000).

При оценке освещения жилищ, несмотря на то, что световой коэффициент во всех обследованных подгруппах соответствовал норме 1/10 и более, в очагах всех трех социальных подгрупп выявлены более низкие показатели освещенности естественным светом. Так, в социально-сохранных очагах в комнате больного туберкулезом КЕО ниже нормируемого был зарегистрирован в 60,0% случаев, в то время как в здоровых семьях – только в 34,2% (χ2 = 3,6; p = 0,05). С той же частотой регистрировался низкий КЕО в социально-дезадаптированных очагах (χ2 = 2,8; p = 0,09). В социопатических очагах результаты замеров, не соответствующие санитарным требованиям, составили больший удельный вес – 77,1%, а в группе сравнения – 42,8% (χ2 = 7,2; p = 0,007). Во всех очагах туберкулеза был зарегистрирован КЕО ниже 0,5% независимо от их социального статуса (H =17,93, p = 0,003) (рис. 2А.).

Худшие показатели освещенности естественным светом отмечались по результатам расчетов коэффициента заглубления (КЗ ≥ ½) только в социопатических очагах - в 74,2%, а в группе сравнения - у 48,5% семей (χ2 = 4,9; p = 0,02).

А.	Б.
Г.	Д.
Рисунок 2. – Результаты сравнительной оценки КЕО (А.), температуры воздуха (Б.), влажности воздуха (Г.) и скорости движения воздуха (Д.) в жилых комнатах подгруппах наблюдения. Обозначения на рисунке: 1 – очаг социально-сохранный, 2 – семья социально-сохранная, 3 – очаг социально-дезадаптированный, 4 – семья социально-дезадаптированная, 5 – очаг социопатический, 6 – семья социопатическая.

При оценке микроклимата в жилых помещениях социально-сохранных очагов установлено, что температура воздуха в большинстве случаев была допустимой для теплого времени года: от 20 до 28°С. Чаще, чем в контрольных подгруппах регистрировалась температура воздуха выше допустимой: в каждом пятом социально-дезадаптированном (χ2 = 7,8; p = 0,02) и в каждом третьем социопатическом (χ2 = 6,3; p = 0,04) очаге туберкулеза (рис. 2Б).

Повышенная влажность воздуха (более 65%) в социально-сохранных очагах наблюдалась в 34,2% против 8,5 % в здоровых семьях (χ2 = 5,4; p = 0,02), в социально-дезадаптированных в 45,7% против 17,1% (χ2 = 5,3; p = 0,02), в социопатических очагах в 34,2% против 11,4 % (χ2 = 3,9; p = 0,04) (рис. 2Г). Скорость движения воздуха в жилых комнатах больных туберкулезом в социально-дезадаптированных (χ2 = 10,0; p = 0,000) и в социопатических очагах (χ2 = 8,2; p = 0,01) чаще, чем в жилых помещениях группы сравнения, была ниже нормируемого значения (0,3 м/с). В группе контроля в социально-сохранных и социально-дезадаптированных семьях подвижность воздуха в 65,7% составляла 0,2-0,3 м/с, а в социопатических семьях – в 45,7% (рис. 2Д).

С помощью критерия Краскела – Уоллеса производилось сравнение результатов показателей составляющих микроклимат (рис. 2). Температура воздуха в жилых комнатах у больных туберкулезом была выше, чем в группе сравнения по социальному статусу (Н = 22,62; р = 0,000), влажность воздуха с наиболее высокими средними показателями (по медиане) отмечена в социально – дезадаптированных очагах (Н = 29,419; р = 0,000), наименьшая скорость движения воздуха наблюдалась в социально-дезадаптированных очагах туберкулезной инфекции (Н = 26,669; р = 0,000).

Санитарное обследование жилых помещений всех подгрупп подтвердило наличие непостоянного шума различной интенсивности. На рисунке 3 отражены результаты сравнительной оценки эквивалентного (H = 20,47; р = 0,01) и максимального уровня (H = 23,84; р = 0,002) шума в группах наблюдения. В социально-сохранной подгруппе уровень эквивалентного шума в очагах туберкулезной инфекции колебался от 22 до 68 дБА, среднее значение по медиане 35 дБа, тогда как в группе сравнения колебания были ниже и среднее значение – 30 дБА. Уровень максимального шума в очагах наблюдался при среднем значении 43 дБА в сравнении со здоровыми семьями 38 дБА.

Более чем в половине социально-дезадаптированных очагов и в третьей части жилых помещений аналогичной подгруппы сравнения эквивалентные уровни звука превышали нормативные (χ2 = 4,8; p = 0,02), превышение максимальных уровней звука наблюдалось в 40,0% и 14,3% квартир соответственно (χ2 = 4,6; p = 0,03). Уровень эквивалентного шума колебался от, 23 до 78 дБА, при среднем значение в этой подгруппе очагов 40 дБА, уровень максимального шума – от 27 до 93 дБА, при среднем 50 дБА. В жилых помещениях социопатических очагов по сравнению со здоровыми семьями отмечались в большем проценте случаев превышения эквивалентных (χ2 = 4,7; p = 0,03) и максимальных уровней звука (χ2 = 3,9; p = 0,04). Так колебания эквивалентных уровней шума были от 18 до 72 дБА, среднее значение 45 дБА, при рекомендуемых гигиенических нормах не более 40 дБА; уровень максимального шума от 23 до 80 дБа, среднее – 55 дБА, что соответствует верхней границе нормы (рис. 3).Таким образом, в очагах туберкулеза уровни эквивалентного и максимального шумов был выше, чем в подгруппах сравнения.