Матеріали для самостійного опрацювання з курсу “Патопсихології і психотерапії” (стр. 5 )

При гармонійному психофізичному інфантилізмі

дитина дещо відстає в зростанні і вазі;

відрізняється жвавістю емоцій і моторіки;

круг його інтересів обмежений грою;

емоції і мотивація відповідають більш молодшому віку;

немає істотних порушень психічних процесів;

зачіпається в основному емоційно-вольова сфера, а саме виражена недостатність довільної регуляції діяльності, мислення, всіх психічних процесів, що може в більш старшому віці викликати соціальну дезадаптацію.

ЗПР соматогенного походження. При затримці цього типу емоційна незрілість обумовлена тривалими, нерідко хронічними захворюваннями, вадами розвитку серця і т. д. Хронічна фізична і психічна астенія гальмують розвиток активних форм діяльності, сприяє формуванню таких рис особи, як боязкість, боязлива, невпевненість в собі. Ці ж властивості в значній мірі обумовлюються і створенням для хворої або фізично ослабленої дитини режиму обмежень і заборон. Т. о., до явищ, обумовлених хворобою, додається штучна инфантилізація, викликана умовами гіперопеки. Виявляється цей тип ЗПР у виснажуваності психічних процесів, порушеннях концентрації і розподілу уваги, емоційної лабільності (плач по дурницях, самооцінка понижена, а тривожність підвищена;

ЗПР психогенного походження – «педагогічна занедбаність»: недостатній рівень розвитку навиків, умінь і знань у дитини з повноцінною нервовою системою, але тривало що знаходиться в умовах недоліку інформації, інтелектуальної, а часто і емоційною депривації.

«Мозаїчність» знань, уявлень і понять такої мікросоциально запущеної дитини, асинхронія в його розвитку пов'язані не з парциальною недостатністю його вищих кірковий функцій, а з особливістю виховання і оточення. Така дитина буде добре орієнтована в достатньо складних, але знайомих йому ситуаціях, проявить в них самостійність, гнучкість і ініціативу, буде достатньо обізнаний і кмітливий в питаннях, що представляють для нього інтерес.

При ранньому виникненні і тривалій дії психотравмуючого чинника можуть виникнути стійкі зсуви нервово-психічної сфери дитини, що обумовлюють патологічний розвиток його особи.

Так, в умовах бездоглядності може формуватися патологічний розвиток особи із затримкою психічного розвитку по типу психічної нестійкості: невмінням гальмувати свої емоції, імпульсною, відсутністю почуття обов'язку і відповідальності.

В умовах гіперопеки психогенна затримка психічного розвитку виявляється у формуванні егоцентричних установок, нездатності до вольового зусилля, праці.

В психотравмуючих умовах виховання, де переважають жорстокість або груба авторитарність, нерідко формується невротичний розвиток особи, при якому затримка психічного розвитку виявлятиметься у відсутності ініціативи і самостійності, боязкості, боязливої.

Прояви її такі:

соціальна незрілість особи;

порушення системи інтересів і ідеалів;

відсутність почуття обов'язку;

обмежений запас знань і слів;

нормальна працездатність, увага, пам'ять, добра побутова орієнтація;

буває так, що 7-річна дитина не знає букв, геометричних форм, елементарного рахунку, невербальний інтелект при цьому на рівні або вище за вікову норму;

ЗПР церебрально-органічного генеза викликані органічною поразкою ЦНС на ранніх етапах онтогенезу і мають найбільшу значущість для спеціальної психології зважаючи на вираженість проявів і частої необхідності спеціальних заходів психолого-педагогічної корекції. Звичайно описується як «мінімальна мозкова дисфункція». Причини цього типу ЗПР схожі з причинами олігофренії – патологія вагітності і пологів, інфекції, інтоксикації, травми нервової системи в перші роки життя. Сформується виражений психічний розвиток або тільки виявиться уповільнення його темпів залежить від масивності поразки ЦНС і від часу дії ушкоджувального чинника. ЗПР гущавині пов'язана з більш пізніми, екзогенними пошкодженнями мозку, що впливають в період, коли диференціація основних мозкових систем вже значною мірою просунута і немає небезпеки їх грубого недорозвинення. На відміну від олігофренії, при церебрально-органічній ЗПР майже завжди є набір енцефалопатичних розладів (церебрастенічних, неврозо-психопатоподібних, эпилептиформних, апатико-адинамічних), що свідчать про пошкодження нервової системи. Виражені порушення в енцефалограмі зустрічаються в 30-55% випадків: відсутність альфа-ритму, переважання тета - і дельта-хвиль.

При неврологічному обстеженні у таких дітей часто виявляються ознаки гідроцефалії, порушення черепно-мозкової іннервації, явища вираженої вегето-судинної дистонії. Стійка неврологічна симптоматика залишкового характеру констатується у 50-92% таких дітей.

Ознаки уповільнення темпу дозрівання звичайно виявляються вже в ранньому розвитку цих дітей і торкаються майже всіх сфер, в значній частині випадків аж до соматичної. Наголошується затримка і порушення розвитку моторіки: незручність рухів, тики, рухові розгальмованість, а також порушення сну, збудливість.

Емоційно-вольова незрілість представлена як органічний інфантилізм, при якому емоції характеризуються відсутністю жвавості і яскравості, певною примітивністю. Ігрові інтереси переважають над учбовими, але в грі спостерігається одноманітність і стереотипність дій

Особливості клинико-психологічної картини пов'язані з переважаючим фоном настрою. У дітей з підвищеним ейфоричним настроєм переважають імпульсна і психомоторна розгальмованість, зовні імітуючі дитячу життєрадісність і безпосередність. Характерна нездатність до вольового зусилля і систематичної діяльності. Для дітей із зниженим фоном настрою характерна схильність до боязкості, боязливої і страхів, що перешкоджає формуванню активності, ініціативи і самостійності.

Порушення пізнавальної діяльності у дітей із ЗПР церебрально-органічного генеза бувають різному ступеню вираженості. В більш легких випадках в її основі лежить нейродинамічна недостатність, пов'язана в першу чергу з виснажуваністю психічних функцій. При більшій тяжкості органічного ураження мозку до більш грубих нейродинамічних розладів, що виражаються в інертності психічних процесів, приєднується первинна дефіцитарність окремих кірково-підкіркових і підкіркових функцій: праксиса, зорового гнозиса, пам'яті, мовної сенсомоторики і т. д. При цьому наголошується визначена парциальність, мозаїчність порушень окремих кіркових функцій. Ймовірно тому одні з цих дітей зазнавали труднощі в оволодінні переважно читанням, інші – листом, треті – рахунком і т. д. Парциальная недостатність кіркових функцій у свою чергу приводить до вторинного недорозвинення найскладніших психічних новоутворень, включаючи довільну регуляцію, по відношенню до яких перераховані вище порушення виступають як базальні. Це дозволяє зробити висновок про те, що ієрархія порушень психічних функцій при затримці психічного розвитку церебрально-органічного генеза зворотна тій, яка є при олігофренії, де більше страждає саме мислення, а не його передумови.

Психолого-педагогічна корекція ЗПР будується з урахуванням структури емоційного і інтелектуального дефектів. В легких випадках (у дітей з переважанням органічного інфантилізму) цю затримку вдається подолати за 2-3 роки спеціального навчання і перевести дитину в загальноосвітню школу.

Динаміка ЗПР принципово відмінна від динаміки олігофренії. Не дивлячись на сповільнений темп психічного розвитку і навіть епізодичних явищ регресу (поява енуреза, посилення інфантильності в поведінці і т. д.), нерідко виникаючих при дії несприятливих чинників, не дивлячись на наявність енцефалопатических і нейродинамічних розладів, дефіцитарності окремих кіркових функцій, в умовах правильного навчання ці діти поступово долають затримку загального психічного розвитку, засвоюючи знання і навики, необхідні для соціальної адаптації. Цьому сприяє наявність ряду підлягаючих зберіганню ланок в структурі їх психіки і, перш за все, потенційно підлягаючих зберіганню можливостей розвитку ВПФ.

Отже, характерними рисами затриманого психічного розвитку є те, що ЗПР – це не необоротне недорозвинення, а уповільнення темпу психічного дозрівання. Первинний дефект при ЗПР пов'язаний з мозаїчним пошкодженням базальних структур і нейродинамічними розладами, а вторинний формується як комплекс культуральних утворень, що обумовлює уповільнення темпу загального психічного розвитку. Основною координатою недорозвинення є координата «від» низу до верху.

2. ПСИХІЧНЕ НЕДОРОЗВИНЕННЯ (РОЗУМОВА ВІДСТАЛІСТЬ)

Найтиповішою моделлю психічного недорозвинення є олігофренія.

Олігофренія – це необоротне недорозвинення мозку в цілому з переважною незрілістю його кори.

Виділяють ендогенну (тобто генетично обумовлену) і екзогенну (пов'язану з ураженням мозку інфекціями, інтоксикаціями, травмами) форми олігофренії.

Серед генетичних чинників, що є причиною більш ніж половини випадків розумової відсталості, виділяють наступні:

·  патологія хромосомного набору. Описано більше 200 видів хромосомної аберації, самі відомі з них – трисомія в 21-й парі аутосом (1 з 700 новонароджених) – хвороба Дауна; розумова відсталість при хворобі Дауна звичайно досягає імбецильністи, але можливий і більш легкий ступінь, при якому діти можуть навчатися в допоміжній школі (навчання звичайно обмежується початковими класами); синдром Клайнфелтера, яким страждають тільки представники чоловічої статі, викликається тричленним набором статевих хромосом ХХУ; синдром Шерешевського-Тернера, що зустрічається тільки серед жіночого населення, оскільки викликаний відсутністю або деформацією одній Х-хромосоми, виявляється затримкою розвитку моторіки і мови, неправильною статурою, дебільністю.

·  ензимопатичні форми олігофренії (10% спадкової олігофренії), обумовлені природженим порушенням обміну амінокислот, металів, солей, жирів і вуглеводів унаслідок природженої неповноцінності ферментних структур, серед них – фенілкетонурія (1-2 нановонароджених). При деяких формах дотримання спеціальної дієти з перших місяців життя, дозволяє уникнути недоумства;

·  полигенний тип спадкоємства, при якому у нащадків відбувається накопичення патологічних генів, отриманих від обох батьків, кожний з яких по окремості, маючи «підпорогову кількість» патологічних генів, олігофренією не страждає.

Найпоширенішими екзогенними чинниками олігофренії є наступні:

·  вірусні інфекції (краснуха, свинка, кір), перенесені в першу третину вагітності;

хронічні захворювання матері (токсоплазмоз, сифіліс, алкоголізм);

радіоактивне і рентгенівське опромінювання статевих кліток і плоду;

хронічний недолік кисню (внутрішньоутробна гіпоксія);

менінгіт і менінгоенцефаліт, перенесений в ранньому дитинстві, рідше – дизентерія, кір, скарлатина.

Клинико-психологічна картина олігофренії обумовлена явищами необоротного недорозвинення мозку в цілому з переважною незрілістю його кори.

Основні клинико-психологічні «закони» олігофренії сформульовані :

a.  тотальність нервово-психічного недорозвинення, що означає, що в стані недорозвинення знаходяться всі нервово-психічні (сенсорика, моторика, елементарні емоції і вищі психічні функції) і навіть соматичні (вади серця, низьке зростання і т. п.) функції; причому одним з основних проявів олигофреничного дізонтогенеза є недорозвинення мови – страждає граматична будова, різко обмежений активний словник в порівнянні з пасивним, недорікуватість. Емоційна сфера недиференційована і одноманітна, характерна неконтрольованість афектів і їх сила; нейродинаміка при олігофренії відрізняється слабкістю замикаючих функцій кори головного мозку, утрудненнями у формуванні нових зв'язків, інертністю і слабкістю нервових процесів;

b.  ієрархічність психічного недорозвинення – відносне збереження елементарних процесів (емоції, пам'ять, сприйняття, мова) при явному недорозвиненні складніших (мислення); вищі ланки психічних функцій виявляються недорозвиненими. Вплив недорозвинення мислення при олігофренії на інші психічні функції відбувається зверху «вниз» – недорозвинення мислення перешкоджає розвитку більш елементарних психічних процесів. І в недорозвиненні окремих психічних функцій найбільш страждає їх вища ланка

Велике значення має питання про диференціацію первинного і вторинного дефектів при олігофренії. Як первинний дефект, на думку інського, виступає обумовлена недорозвиненням лобово-тім'яних відділів головного мозку недостатність вищих психічних функцій.

Вторинний дефект при олігофренії має «кільцевий характер», викликаний двома координатами недорозвинення: зверху «вниз і від» низу до верху. У формуванні вторинного дефекту велика роль належить культурній депривації: низькі інтелектуальні можливості дитини створюють ситуацію ізоляції.

ІДІОТІЯ – найважчий ступінь олігофренії, IQ = 0-20, практичні повна відсутність мислення, грубе недорозвинення всіх пізнавальних процесів. У дітей, страждаючих ідіотією, спостерігається або повна відсутність реакцій на оточуюче, або різке їх зниження і неадекватність. Вони насилу орієнтуються в просторі або абсолютно не орієнтуються, не в змозі запам'ятати свого місця за столом або відшукати своє ліжко, безпорадні, часто неохайні, не здібні до яких-небудь цілеспрямованих дій, взнають тільки тих, хто за ними залицяється. Мова нечленороздільна, сприймають сторону переважно інтонації мови, немає навиків самообслуговування, поведінка обмежується імпульсними реакціями на зовнішній подразник або підлегле реалізації інстинктивних потреб. Відчуття незадоволення, пов'язане з відчуттями голоду і холоду, виявляється руховим збудженням і криком. Відчуття радості, печалі і страху їм неприступні, плач і сльози у них відсутній. Надані самим собі, такі хворі або нерухомі, або безцільно рухаються, перекидаються. Рухи у них погано координовані, носять автоматизований, безцільний характер: розгойдування тулуба з одного боку в інший, топтання з ноги на ногу, відкриття і закриття дверей, монотонне кивання головою, рух нижньою щелепою.

Діти, страждаючі ідіотією, безпорадні, нездібні до самостійного життя, потребують постійному нагляді і догляді за ними. Їх опікають в установах соціального забезпечення.

ІМБЕЦИЛЬНІСТЬ – менш виражений ступінь недоумства. Є обмежена здібність до накопичення деякого запасу відомостей, можливість виділення найпростіших ознак предметів і ситуацій. Нерідко доступно і розуміння і вимовлення окремих фраз, є найпростіші навики самообслуговування. В емоційній сфері виявляються зачатки самооцінки, переживання образи, насмішок. Можливо навчання елементам читання, листа, простого порядкового рахунку.

Чітко виражена імбецильність IQ =20-30, формуються навички самообслуговування, мова складається з 2-3-словных фраз;

Умеренная імбецильність IQ =35-49, при якій спостерігається фразова мова, пізнавання і відтворення букв, складів, простих слів, найпростіші трудові навики.

Не дивлячись на виражений інтелектуальний дефект, нездатність до відволікання і узагальнення, у дітей, страждаючих імбецильністю середньому і легкому ступеню, виражено практичне, житейське орієнтування. Проте навчатися в допоміжних школах вони не можуть, ці діти потребують постійній опіці.

ДЕБІЛЬНІСТЬ – найлегша і поширена форма олігофренії. IQ = 50-70. Мислення має наочно-образний характер, доступна певна оцінка конкретної ситуації, орієнтація в простих практичних питаннях. Є фразова мова, іноді непогана механічна пам'ять. Діти навчані за полегшеними програмами (допоміжні школи), вони опановують навиками читання, листа, рахунку, здібні до простої трудової діяльності. Характерна примітивність інтересів і відчуттів, нездатність до творчої поведінки, низька критичність, трудність в засвоєнні навиків, відсутність їх перенесення, інертність, повільний темп сенсомоторних реакцій, вузькість зони найближчого розвитку.

Виділяють також НЕУСКЛАДНЕНУ, УСКЛАДНЕНУ І АТІПІЧНУЮ форми олігофренії ():

При неускладненій олігофренії в клинико-психологічній картині дефекту є лише вищеописані риси недорозвинення.

При ускладненій формі олігофренії психічне недорозвинення ускладнено хворобливими (енцефалопатичними) симптомами пошкодження нервової системи: церебрастеническим (недорозвинення ускладнюється підвищеною стомлюваністю і психічною виснажуваністю), неврозоподібним (ускладнена ранимою, боязливою, схильністю до страхів, тиків.), психопатоподібним (ускладнюється явищами соціальної дезадаптації), епилептиформными (з судорожними припадками), апатико-адинамическими (повільність, млявість, слабкість). Ускладнені форми частіше мають натальну і постнатальну етіологію.

Атіпічниє форми (наприклад, мікроцефалія, макроцефалія і гідроцефалія) олігофренії характерні можливістю порушення загальних закономірностей олігофренії. Наприклад, при гідроцефалії порушується чинник тотальності поразки, наголошується добра механічна пам'ять.

При більшій тяжкості органічної поразки нервової системи онтогенез може обмежитися найранішими етапами розвитку. Формування складних психічних функцій може не розвернутися взагалі.

В динаміці психічного розвитку дітей, страждаючих олігофренією, ознаки недорозвинення виступають на кожному віковому етапі. Ступінь їх вираженості пропорційний глибині ураження мозку, інтенсивності і екстенсивності кіркової недостатності. Для першого року життя характерний запізнювання формування перцептивних функцій: реакцій на світло, звук, іграшку, уповільнення формування статичних і локомоторних навиків. У віці 2-3 років очевидно саме виражене запізнювання розвитку навиків самообслуговування, виразно виявляється недорозвинення мови.

В дошкільному віці вже чітко виступає недостатність інтелектуальної діяльності в цілому: відсутність допитливості, слабкість пізнавальної активності. При підготовці до школи виявляються виражені труднощі в оволодінні навиками рахунку і листа.

Гра довго затримується на стадії простого маніпулювання, елементарних наслідувальних стереотипів, і в ній виразно видно відсутність творчості, ініціативи. Лише до 7-8-річного віку рівень розвитку наочних ігрових дій наближається до рівня гри здорових дітей 3-4 років. Проте, якщо в нормі ці складні наочні дії є передумовою розвитку ролевої гри, то у дітей, страждаючих олігофренією, передумови розвитку ролевої гри складаються до того моменту, коли провідною діяльністю вже стає учбова. Грубе запізнювання у формуванні одних психічних новоутворень веде до недорозвинення інших.

Для розвитку дітей-олигофренів характерна і ретардація вікових рівнів психогенного реагування. Психогенні реакції переважно мають форму, типову для більш молодшого віку. Довго зберігається сомато-вегетативний рівень реагування на психотравмуючу ситуацію. Переважання інфантильних психомоторного і афектного рівнів реагування в підлітковому віці робить підлітків-олігофренів спроможними до імпульсивних асоціальних вчинків.

Отже, для психологічних параметрів недорозвинення при олігофренії типова тотальність поразок із залученням як приватних функцій, так і загальних регуляторних систем. При цьому ранній час поразки приводить до більш вираженого недорозвинення функцій, що мають найтриваліший часовий період дозрівання, що визначає ієрархію, в якій особлива тяжкість недорозвинення падає як на регуляторні системи, так і на вищий рівень організації будь-якої психічної функції. Первинний дефект пов'язаний з тотальністю недорозвинення мозку і особливо філогенетично наймолодших асоціативних зон. Вторинний дефект, безпосередньо пов'язаний з первинним, має кільцевий характер, викликаний двома координатами недорозвинення: зверху «вниз» і «від» низу до верху. У формуванні вторинного дефекту велика роль належить культурній депривації: низькі інтелектуальні можливості дитини, страждаючої олігофренією, не тільки початково утрудняють засвоєння інформації, але і створюють для нього ситуацію ізоляції в середовищі однолітків, випадання з сфери повноцінного спілкування, викликають невротичні нашарування, ще більш гальмуючі контакти з оточуючими.

В структурі дізонтогенеза спостерігаються характерні для психічного недорозвинення порушення зв'язків міжаналізаторів. Чим грубіше недорозвинення, тим більше виступають явища ізоляції окремих функцій. Зважаючи на найбільшу незрілість вищих регуляторних систем є значне недорозвинення ієрархічних структур.

Нестійкість недорозвинених функцій обумовлює їх підвищену тенденцію до декомпенсації по типу регресу.

В явищах асинхронії розвитку панують ознаки ретардації з редукованою окремих етапів.

Тема 5.