Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии (стр. 2 )

При исследовании хроматической макулярной ЭРГ использовали стимул 150, генерируемый красным, зеленым и синим светодиодами, что позволило оценить доминирующую функцию разных типов колбочек при локализации цветового пятна в макулярной области.

Фликер (ритмическая) 30 Гц ЭРГ на стандартный стимул, предъявляемый с частотой 30 Гц, регистрировали в условиях световой адаптации.

Осцилляторные потенциалы (ОП), которые отражают функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, регистрировали в условиях темновой адаптации с интервалами между стандартными стимулами 5¢.

ЭРГ на длительный стимул (on/off-ЭРГ, фотопическая) регистрировали после предварительной световой адаптации в условиях яркого освещения, максимально подавляющего палочковую активность. Зарегистрированная ЭРГ на длительный стимул состояла из Оn-ответа (возникающего на 25,4 мс после включения света), имеющего a - и b - волны, и Оff-ответа (возникающего на 13,7 мс после выключения стимула), представленного d-волной. Анализ ЭРГ на длительный стимул осуществлен при расчете амплитуды и латентности основных компонентов Оn - и Оff-ЭРГ.

Исследование паттерн-ЭРГ (ПЭРГ), отражающего активность макулярной области, ганглиозных клеток и контрастной чувствительности, проводили при использовании черно-белого шахматного реверсивного паттерна, предъявляемого на дисплее компьютера с угловыми размерами квадратов 15' и 60' в условиях обычного освещения без расширения зрачка для сохранения аккомодации и достижения наилучшего контраста изображения паттерна на сетчатке. Первый негативный компонент паттерн ЭРГ фиксируется регистрируется на 35 мс (N35), следующий более поздний и длительный позитивный компонент на 45 – 60 мс (Р50), затем следует негативный компонент на 90 – 100 мс (N95).

Компьютерную томографию (КТ) проводили по общепринятой методике в аксиальной и фронтальной проекциях. Для уточнения характера поражения верхней косой мышцы использовали дополнительное сканирование параллельно верхней орбитальной стенке. Оценивали общее состояние ретробульбарного пространства, толщину экстраокулярных мышц (ЭОМ), их плотность, плотность орбитальной клетчатки, длину и толщину диаметр орбитального отрезка ЗН.

Ультразвуковой диагностический прибор VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» позволил оценить кровоток в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства, для чего применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭК). Методы ЦДК и ЭК использовали для визуализации кровотока в ГА, центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА), верхней глазничной вене (ВГВ). Кровоток в ГА исследовали в проксимальной части сосуда до его пересечения со ЗН, в ЦАС и ЦВС – в толще ЗН на расстоянии 2 – 3 мм от заднего полюса глаза, в ЗКЦА – параллельно стволу ЗН в его ретробульбарной части на расстоянии 1,5 – 2 мм от зоны проекции ЦАС. Параметры скорости кровотока в ВГВ регистрировали в дистальной части сосуда в орбите. Определяли максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), среднюю скорость (Vm) и индекс резистентности (RI). Для вен регистрировали максимальную (Vs) и минимальную скорости (Vd) кровотока. Показатели кровотока в каждом сосуде измеряли трижды и регистрировали наиболее высокие значения.

Распределение температуры зоны лица исследовали методом дистанционной статической термографии. Измеряли температуру в центре роговицы, среднюю температуру роговицы и вычисляли градиент температуры (разница между показателями средней температуры роговицы обоих глаз), даже при двустороннем поражении орбит градиент температур отличался от нормальной величины (0,23±0,0150С).

Морфометрические параметры ДЗН определяли при использовании ретинотомографа Heidelberg (HRT-II, Германия). Оценивали площадь ДЗН и нейроретинального кольца и соотношение их площадей, объем нейроретинального кольца, высоту вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии, результаты трехмерного измерения экскавации ДЗН и среднюю толщину волокон ЗН вдоль контурной линии.

Статистическую обработку проводили программами Biostat 3.03 и Excel Microsoft (версия 7.0). Рассчитывали следующие показатели: средние значения, стандартные отклонения (в случае распределения данных, близкого к нормальному, полученные результаты представляли в виде M ± SD, где М – среднее арифметическое значение, SD – стандартное отклонение), медианы, 30-ая и 70-ая процентили (или 25-я и 75-я процентиль), достоверность различий определяли по значимости критерия. Степень достоверности (р) определяли на уровне значимости 0,05. Проводили однофакторный и двухфакторный дисперсионный анализ. Для оценки взаимосвязи результативных признаков проводили корреляционный анализ и определяли коэффициент линейной корреляции Пирсона (r) и критерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В рандомизированное исследование вошли 132 больных ЭОП (264 глаза и орбиты) в возрасте в возрасте 13 – 75 лет (в среднем 45,37±12,13 лет). До офтальмологического обследования все больные осмотрены эндокринологом, которым зафиксировано состояние лабораторного эутиреоза. Симметричное (бинокулярное) по степени компенсации ЭОП поражение орбит наблюдали у 122 человек: стадия компенсации – 24 человека, стадия субкомпенсации – 53 больных и стадия декомпенсации – 45 пациентов (рис. 1). Асимметричное поражение орбит наблюдали у 10 больных (в 7,6% наблюдений): у 6 человек сочетание компенсированной и субкомпенсированной стадии ЭОП, а также сочетание стадий компенсации и декомпенсации (2 случая), субкомпенсации и декомпенсации (2 больных). Таким образом, на основании бальной оценки тяжести процесса, стадия компенсации определена в 56 орбитах, субкомпенсации – 114 орбитах и декомпенсации – 94 орбитах. В 19,4% случаев наблюдали метахронное поражение орбит и интервал между поражением орбит составил 4 – 36 месяцев (в среднем – через 12,3 мес.).

В группе компенсации ЭОП острота зрения соответствовала 1,0 во всех случаях. Внутриглазное давление в пределах нормы (медиана – 17 мм рт. ст.). В клинической картине отмечали минимальные симптомы (возникновение чувства дискомфорта и/или боли при крайних отведениях глаз, светобоязнь и/или слезотечение, изменение положения верхнего века, асимметрия ширины глазной щели составила от 1 до 3 мм (в среднем 2,08±0,088 мм), степень экзофтальма составила от 14 до 28 мм (в среднем 20,3± 0,96 мм). На глазном дне – границы и колорация ДЗН не изменены, сохранено соотношение калибра сосудов. Ход сосудов и макулярная область офтальмоскопически не изменены. В 30 глазах (53,6%) на фоне нормальной или сниженной световой чувствительности выявлены относительные и единичные абсолютные скотомы в центральном поле зрения и на периферии. Контрастная чувствительность в 34 глазах (60,7%) была снижена преимущественно в зонах 10 и 50. Цветовая чувствительность при использовании смешанных цветов (зеленый и красный) на стимул равный фону по яркости была снижена в области 10, 50 и 100 в 37 исследованиях (66,1%), при использовании голубого стимула – снижена в области 10, 50 и 100 в 18 исследованиях (32,1%). Длительность анамнеза ЭОП не превышала года (медиана – 5,7 месяца).

В группе субкомпенсации ЭОП преобладали следующие симптомы – ретракция верхнего века, затруднение репозиции глаза разной степени, ширина глазной щели составила от 7 мм до 16 мм (в среднем 11,28±2,08 мм), степень экзофтальма – 20,01±3,66 мм, положительный симптом Грефе, ограничение подвижности глаза в одном – четырех направлениях. Подвижность 28 глаз (24,6%) не изменена. Острота зрения в группе составила от 0,7 до 1,0. Внутриглазное давление в пределах нормы (медиана – 19 мм рт. ст.). В 21 случае (21,9%) глазное дно – не изменено. В 75 глазах (78,1%) присутствовали офтальмоскопические признаки венозного стаза, стушеванности внутреннего контура ДЗН, увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости. В 18 глазах (15,8%) острота зрения соответствовала 1,0, офтальмоскопических изменений на глазном дне, нарушений цветовой и контрастной чувствительности и скотом не выявлено. При проведении компьютерной периметрии в 76 глазах (66,7%) обнаружено снижение световой чувствительности, скотомы в центральной и парацентральной зонах (29 глаз), в 13,2% случаев скотомы выявлены на периферии, в 32 глазах (28,1%) – скотомы определяли как в центральной части поля зрения, так и на периферии. Изменения контрастной чувствительности отмечены в 79 глазах (69,3%). Использование схемы смешанных цветов выявило снижение цветовой чувствительности на зеленый и красный цвета в 84,2% наблюдений (96 глаз), на голубой стимул – в 58,8% исследованиях (67 глаз). Медиана длительности анамнеза ЭОП (от момента появления первых симптомов ЭОП до полного обследования) составила 12 мес., при этом в 31 случае длительность заболевания составила – 3 – 12 мес., в 21 наблюдении – 13 – 65 мес.

При декомпенсации ЭОП клиническая картина характеризовалась следующими симптомами – ретракция верхнего века, затруднение репозиции глаза, хемоз (от белого до красного), отек и гиперемия слезного мясца и полулунной складки, расширение эписклеральных сосудов по типу «креста», положительный симптом Грефе, несмыкание глазной щели, тремор закрытых век, ограничение подвижности глаза в одном – четырех направлениях. Подвижность глаза не изменена в 4 случаях, в 4,3% случаев (4 глаза) наблюдали полную офтальмоплегию. Ширина глазной щели составила от 6 мм до 16,5 мм (в среднем 12,3±2,04 мм), степень экзофтальма составила 23,4±3,64 мм. Острота зрения колебалась от 0,01 до 1,0. Внутриглазное давление в пределах нормы (медиана – 22 мм рт. ст.). На глазном дне – в 35 глазах наблюдали расширение ретинальных вен (37,2%), в 29 наблюдениях – картину застойного ДЗН, в 16 случаях – стушеванность границ ДЗН с носовой стороны, в 10 глазах - гиперемию ДЗН, в 7 глазах (7,5%) – картину начальной (постзастойной) атрофии ЗН. При проведении компьютерной периметрии в 76 глазах (80,9%) обнаружены относительные и абсолютные скотомы в центральной, парацентральной зонах и на периферии, в 18 глазах (19,1%) изменений полей зрения не выявлено. Нарушение контрастной чувствительности отмечено в 75 глазах (79,8%), цветовой чувствительности на смешанные стимулы - в 80,9% наблюдений (76 глаз), на голубые - в 75,5% наблюдений (71 глаз). Длительность ЭОП составила от 4 до 60 мес. (медиана – 12 мес.), в 76 случаях длительность заболевания составила – 3 – 12 мес., в 18 наблюдениях – 13 и более месяцев.

А Б В

Рисунок 1. Больные с ЭОП в разных стадиях развития заболевания:

(А) компенсация, (Б) субкомпенсация, (В) декомпенсация.

Компьютерно-томографическое обследование позволило определить отек орбитальной клетчатки в 253 орбитах (95,8%), наиболее значительный - в группе компенсации (медиана -88,5HU), что статистически значимо отличается от других групп (р=0,02), степень выстояния глаз из орбиты максимальна в группе декомпенсации (р<0,0001). Корреляционный анализ выявил слабую связь (r = -0,13) между степенью экзофтальма и отеком орбитальной клетчатки (рис. 2), что согласуется с проведенными ранее исследованиями (Feldon S. E. С соавт., 1985; Nagy E. V. с соавт., 2000). Чаще наблюдали смешанный вариант течения ЭОП (250 орбит, 94,7%), миогенный – в 11 орбитах (4,2%), липогенный – в 3 наблюдениях (1,1%). Увеличение нижней прямой мышцы отметили в 259 орбитах (98,1%), верхней – в 256 орбитах (97,0%), внутренней – в 254 орбитах (96,2%) (рис. 3). До настоящего времени не существует единого мнения о вовлечении в патологический процесс косых мышц глаза. Одни авторы считают, что для ЭОП не характерно поражение косых мышц (, 2004), другие – напротив, сообщают о возможном вовлечении в патологический процесс верхней косой мышцы (Thacker N. M. с соавт., 2005; Charif Chefchaouni M. с соавт., 2005). В наших исследованиях использование дополнительной укладки при проведении КТ позволило определить увеличение поперечника верхней косой мышцы в 189 орбитах (71,6%).

Систематизация исследованных глаз и орбит по принципу функциональных нарушений позволила отметить увеличение размера нижней и внутренней

Таблица 1.

Результаты компьютерно-томографического исследования при эндокринной офтальмопатии (n=264).

	Норма	Компенсация (n=56)	Субкомпенсация (n=114)	Декомпенсация (n=94)	Группа 1 n = 55 (без признаков ОН)	Группа 2 n = 79 (латентная стадия ОН)	Группа 3 n = 130 (развитая ОН)
Состояние ретробульбарной клетчатки, плотность в ед. Н	-110	- 88,5	-75,0	-73,0	-75,0	-75,0	-77,0
Толщина глазодвигательных мышц (в мм)	Верхняя прямая	5,5	8,5	8,7	11,5	8,3	8,7	10,6♦♦
Внутренняя прямая	3,0	4,0	4,7	7,4	4,1	4,6	6,9♦♦♦
Наружная прямая	2,4	3,0	3,5	4,4	3,4	3,6	3,8♦
Нижняя прямая	5,3	7,5	9,5	11,8	8,7	9,5♦	11,0♦
Верхняя косая мышца	1,0	1,87	4,2	5,4	1,9	3,6	4,9♦
Плотность глазодвигательных мышц (в ед. Н)	Верхняя прямая	40	46,0	46,5	56,0	49,0	38,0♦	52,0♦♦♦
Внутренняя прямая	49,0	46,0	48,0	48,0	47,0	47,0
Наружная прямая	41,5	42,0	43,0	45,0	41,0	43,0
Нижняя прямая	40	41,0	46,0	44,0	40,0	46,0
Диаметр ЗН на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза (в мм)	3,2 – 4,4	3,9	3,7	4,0	4,2	4,0	5,8♦♦♦
Длина ЗН от заднего полюса глаза до входа в орбиту (в мм)	23,3 – 29,4	31,2	30,2	36,2	28,8	30,5♦	35,2♦♦♦
Соотношение «Длина к диаметру» ЗН	7,28± 0,008	7,8	7,9	8,5	6,5	7,4 ♦♦	9,6♦♦♦
Объем глаза, находящийся в орбите (в %)	―	26,2%	23,5%	-	31,4%	23,0%	8,0%

Примечание: ♦ - p≤0,05 между группами

♦♦ - p≤0,005 между группами

♦♦♦ - p≤0,0005 между группами

прямой мышцы во всех группах (табл. 1). Увеличение размера верхней прямой мышцы наблюдали в группах 2 и 3. Верхняя косая мышца увеличена в 96,2% наблюдений в группе 2 (76 орбит, критерий Стьюдента t = 6,4) и в 86,9% орбитах в группе 3 (113 орбит, критерий Стьюдента t = 10,8). В группе 3 поперечник внутренней прямой мышцы в 4,9 раза превышал норму (14,7 мм), различия между группами статистически значимы (р≤0,001). Вместе с тем, выявлен выраженный отек верхней прямой мышцы в группе 3 (медиана -52,0 HU, р=0,00004). Плотность других прямых мышц глаза не различалась в группах.

Рисунок 2. График подчиненности степени экзофтальма от степени отека ретробульбарной клетчатки по группам в зависимости от степени компенсации ЭОП и функциональных нарушений.

А Б В

Рисунок 3. КТ-признаки изменения экстраокулярных мышц при ЭОП.

(А) стадиях компенсации, (Б) стадия субкомпенсация, формирующийся синдром вершины орбиты, (В) стадия декомпенсации, синдром вершины орбиты.

Для определения нейропатии нами предложена высокоинформативная методика, основанная на вычислении соотношения длины орбитальной части ЗН к его диаметру, определяемых с помощью КТ (патент на изобретение № 2258461 «Способ диагностики оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии»). Проведенный ретроспективный анализ определил, что при соотношении «Длина к диаметру» орбитальной части ЗН равным 8,0 и более, ОН подтверждена данными офтальмоскопии, компьютерной периметрии, ЭРГ и психофизическими исследованиями. При соотношении «Длина к диаметру» орбитальной части ЗН от 7,29 до 7,99 – признаки ОН у больных развились в течение 3 месяцев после обследования. Максимальная длина ЗН отмечена в группе декомпенсации (медиана - 36,2 мм, р<0,0001). Между степенью выстояния глаз из орбиты по Гертелю и длиной ЗН отмечена полная корреляционная связь (коэффициент линейной корреляции Пирсона r=0,98).

Оптическая нейропатия

Латентная оптическая нейропатия

Рисунок 4. Динамика изменения показателя соотношения «Длина к

диаметру» ЗН в группах в зависимости от степени нарушения

зрительных функций.

В группах, разделенных по степени функциональных нарушений зрительных функций, максимальную длину ЗН (медиана – 35,2 мм), как и его максимальный диаметр (медиана – 9,6 мм) наблюдали в группе 3 (р<0,0001). Соотношение «Длина к диаметру» ЗН в группе 1 соответствовало 6,5 – 8,1 (медиана – 6,5, рис. 4), у 1 больного (2 орбиты) из группы 1 – осуществлена гипердиагностика ОН. Анализ конкретного случая показал, что в основе ошибки лежат анатомические особенности строения орбиты. В группе 1 КТ-признаки ОН совпали с данными других исследований в 96,4% случаев. В группе 2 соотношение «Длина к диаметру» ЗН колебалось в интервале 7,0 – 9,9 (медиана – 7,4). В подавляющем большинстве случаев в группе 2 (75 орбит, 94,9%) результаты расчета соотношения соответствовали признакам латентной стадии ОН.

В группе 3 медиана соотношения «Длина к диаметру» ЗН соответствовала 9,6. Однако в 25 случаях (19,2%) показатель соотношения был ниже 8,0. Соответственно в группе 3 данные о вероятности развития ОН совпали с результатами других методов в 80,8%. Вычисление соотношения «Длина к диаметру» ЗН позволило точно определить наличие нейропатии в 233 наблюдениях (88,3%). Наиболее сложно оказалось дифференцировать латентную от развитой стадии ОН, когда увеличивалось число диагностических ошибок.