Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии (стр. 1 )

На правах рукописи

Современная концепция

механизма развития нарушений зрительных функций

при эндокринной офтальмопатии

Шифр специальности – 14.00.08

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий.

(Директор – заслуженный деятель науки РФ, д. м.н., профессор )

Научный консультант: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

	доктор медицинских наук, профессор
	доктор медицинских наук, профессор
	доктор медицинских наук

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов»

им. Патриса Лумумбы

Защита состоится «___» «____________» 2007г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, дом 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «____» ___2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета –

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Последнее десятилетие отмечено увеличением количества больных с дисфункциями щитовидной железы, которые сопровождаются экстратиреоидными проявлениями, в том числе и эндокринной офтальмопатией (ЭОП) более чем у 60% - 70% больных (Weetman A. P., 1992; Gracia-Naya M. et al., 1995; D. Char, 1997). Рост числа заболеваний щитовидной железы обусловлен йододефицитными заболеваниями, экологическими последствиями техногенных катастроф (, Дж. Фигге, 2006, с соавт., 2006). Ежегодно в медицинские учреждения обращаются более 1,5 млн. взрослых и около 650 тыс. детей с различными заболеваниями щитовидной железы (, Дж. Фигге, 2006).

Более ¾ пациентов с поражением щитовидной железы нуждаются в лечении у офтальмологов, так как ЭОП создает реальную угрозу потери зрительных функций, инвалидизирующим исходом которой может быть слепота. Это имеет не только медицинское, но и социальное значение, поэтому профилактические мероприятия должны занимать соответствующее место в ведении пациентов с тиреоидной патологией. Интерес офтальмологов к проблеме ЭОП обусловлен мало изученным патогенезом заболевания, полиморфизмом клинических форм, трудностью ранней диагностики возможных осложнений и лечения.

До настоящего времени нет классификации ЭОП, удобной для использования, как эндокринологами, так и офтальмологами. Известны классификации NOSPECS (1969, 1977), CAS (1989), LEMO (1991), а также классификация, предложенная и (1990), которые основаны на совокупности внешних клинических проявлений и величине внутриглазного давления и не учитывают особенностей нарушений других функций зрительной системы. Классификации LEMO отражает изменения полей зрения, цветовой чувствительности и зрительно-вызванных потенциалов. В предложенной (2004) классификации ЭОП только один из 14 критериев, характеризующих тяжесть клинического течения, отражает состояние глазного дна и диска зрительного нерва (ДЗН), при этом не отражены другие функциональные нарушения зрительной системы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных медикаментозных и хирургических методов лечения, не всегда удается добиться стабилизации зрительных функций и предотвратить инвалидизацию пациентов. Наибольшую угрозу для зрения представляет оптическая нейропатия (ОН). Ранее считали, что ОН развивается у 3 – 30 % больных ЭОП (Salvi M. с соавт., 1997; Giaconi J. A. с соавт., 2002; Ben Simon G. J. с соавт., 2006) и у 70% больных с декомпенсированной ЭОП ( с соавт., 2000). В отчете Европейской группы по изучению эндокринной офтальмопатии (EUGOGO) за 2006 год, включившего исследования ведущих европейских центров, отмечено возникновение ОН у 76,6% больных ЭОП. Большинство ученых рассматривают компрессию зрительного нерва (ЗН) основной причиной развития ОН (Trokel S. L. с соавт., 1981; Neigel J. M. с соавт., 1988; Bartalena L. с соавт., 2000; Cockerham K.P. с соавт., 2002), другие высказывают предположение о возможной ишемии ЗН при ЭОП (Salvi M. с соавт., 1997), изменение микроциркуляции в сосудах сетчатки и орбиты (Numan A. M. с соавт., 2000; Alp M. N. с соавт., 2000; Shortt A. J. С соавт., 2003; , , 2004; Yanik B. С соавт., 2005). Однако механизм развития ОН при ЭОП остается неясным. Основную роль в ее развитии отводят механической компрессии увеличенными экстраокулярными мышцами (ЭОМ) и развитию синдрома вершины орбиты (Salvi M. с соавт., 1997; So N. M. C., 2000; Kahaly G. J., 2004; Poonyathalang A. с соавт., 2006). При этом в четверти наблюдений обнаруживали признаки ОН, которые были подтверждены результатами периметрии и зрительно-вызванных потенциалов, при неизмененных ЭОМ (Pawlowski P. с соавт., 2006).

Современные представления о нейрофизиологии зрительной системы, новые методологические решения в электрофизиологии зрения, обработке информации, компьютерная техника позволяют пересмотреть сложившиеся представления о механизмах нарушения зрительных функций при ЭОП и представить новые диагностические критерии в ранней диагностике нейропатии.

Целью настоящего исследования является изучение патофизиологических механизмов развития ОН при ЭОП и представление современной концепции патогенеза механизма развития нарушения нарушений зрительных функций.

Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1.  Представить объективные доказательства изменения мягких тканей орбиты по данным компьютерной томографии для обоснования патофизиологических механизмов развития нарушений зрительных функций.

2.  Разработать диагностические критерии раннего выявления ОН с помощью современного комплекса электроретинографических исследований при различных клинических проявлениях ЭОП.

3.  Исследовать особенности кровоснабжения у больных ЭОП с помощью ультразвуковой цветовой допплерографии для оценки места сосудистых нарушений в сложной цепи патогенеза ОН.

4.  Провести морфометрию ДЗН в процессе развития ОН при ЭОП методом ретинальной томографии и определить ценность результатов в диагностике разных стадий ОН.

5.  Выявить признаки ОН при ЭОП с помощью метода дистанционной статической термографии.

6.  Предложить концепцию механизма нарушений зрительных функций у больных ЭОП на основе сопоставления полученных данных.

7.  Представить алгоритм раннего выявления ОН у больных тиреопатиями, используя современные методы диагностики и визуализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена и представлена компьютерно-томографическая (КТ) картина изменений мягких тканей орбиты у больных ЭОП на разных стадиях развития патологического процесса и доказано вовлечение в патологический процесс верхней косой мышцы. Предложена высокоинформативная методика определения вероятности развития ОН по КТ-признакам.

Впервые изучены психофизические и электроретинографические (ЭРГ) симптомы на разных стадиях развития ЭОП с помощью комплекса современных электрофизиологических исследований. Обнаружены изменения биоэлектрической активности сетчатки и представлены симптомы, свидетельствующие о степени ишемии сетчатки на разных стадиях развития ОН при ЭОП.

Получены доказательства нарушения микроциркуляции в сетчатке и первичность ее поражения, что является одним из важных звеньев в механизме нарушения зрительных функций. ОН при ЭОП представлена как симптомами, отражающими степень ишемии сетчатки, так и поражением ЗН.

Сформулирована концепция патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций при ЭОП. По данным функциональных и томографических методов исследования выделены стадии развития ОН. Впервые показана роль увеличения верхней косой и внутренней прямой мышц глаза в развитии ОН. Доказано, что первым звеном развития нейропатии является ишемия сетчатки, обусловленная снижением скорости кровотока в ветвях глазничной артерии (ГА).

Предложена новая классификация нарушений зрительных функций при ЭОП, которая может быть основой мониторинга больных с тиреопатиями, и позволяет прогнозировать зрительные функции.

Представлены термографические признаки, характеризующие ишемию сетчатки и ЗН. Впервые исследована морфометрия ДЗН при ЭОП. Исследование нарушений зрительных функций при ЭОП определило новое направление в изучении патогенеза этого заболевания, а корреляционный анализ с морфометрическими характеристиками ДЗН при ЭОП позволил представить стадии развития ОН, в том числе признаки перехода в атрофию ЗН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Представлены объективные морфологические и функциональные признаки состояния заднего отрезка глаза и орбиты на основе результатов томографических и допплерографических исследований, что позволило обосновать патофизиологические механизмы ранних симптомов нарушения зрительных функций при ЭОП.

Определены электроретинографические и психофизические симптомы ОН, которые могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики ОН на разных этапах мониторинга больного ЭОП.

Показана возможность появления функциональных симптомов до офтальмоскопических признаков ОН (стадия латентной ОН) и снижения остроты зрения, что важно для практической работы офтальмологов.

Дистанционная термография как скринниг-метод должна быть использована в практической работе офтальмологов при мониторинге больных тиреопатиями для выявления групп риска, требующих дальнейшего детального обследования. Показаны возможности метода дистанционной статической термографии для выявления ОН.

Предложена классификация нарушений зрительных функции при ЭОП, которая позволяет проводить раннюю диагностику ОН, и может быть использована офтальмологами в практической деятельности.

Разработан алгоритм обследования больных с тиреопатиями для раннего выявления нарушений зрительных функций у больных ЭОП, а также предложены новые способы ранней диагностики ОН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.  Среди патофизиологических механизмов развития ОН особое место занимают изменения внутренней прямой и верхней косой мышц, отек и увеличение размера которых приводят к ишемии сетчатки и ЗН за счет компрессии сосудов бассейна ГА, что подтверждено наличием характерных для ишемических состояний электроретинографических симптомов и результатами допплерографии.

2.  Наиболее ранним проявлением ОН является изменение компонентов биоэлектрической активности сетчатки, отражающих степень ее ишемии и включение в патологический процесс различных каналов зрительной системы с соответствующими симптомами.

3.  Функциональные симптомы и данные морфометрии ДЗН, которые отражают стадии развития ОН, являются основой новой классификации нарушений зрительных функции при ЭОП.

3.Основой новой классификации нарушений зрительных функции при ЭОП являются функциональные симптомы, данные морфометрии ДЗН, которые отражают стадии развития ОН.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты исследования и методические рекомендации внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии и в работу лаборатории клинической физиологии зрения им. ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», офтальмологического отделения КБ № 86 ФМБА г. Москвы, офтальмологического отделения ФГУ ЦВКГ № 2 им. , офтальмоцентра ФГУ ЦВКГ № 3 им. Минобороны России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы доложены на: VII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (март, 2000); Всероссийской Конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения (июнь, 2002); VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (декабрь, 2002); итоговой коллегии Минздрава России (март, 2003); VIII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (январь, 2004); ISCEV XLII, Symposium del Sol, Puerto Rico (ноябрь, 2004); конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ (декабрь, 2004, 2005); European 7th Meeting Neuro-Ophthalmology Society (июнь, 2005); конференции «Биомеханика глаза 2005» (ноябрь, 2005); ARVO 2006, Fort Loundrel, Florida, USA, 2006; саттелитном симпозиуме «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии» в рамках научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (сентябрь, 2006), V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (октябрь, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, из них 8 в зарубежной печати, 3 – в центральной печати. Получены 2 патента на изобретение, 3 медицинские технологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 314 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы.

Работа содержит 75 таблиц, 88 рисунков. Список литературы включает 198 источников, из них 17 отечественных и 181 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в отделе офтальмоонкологии и радиологии (руководитель – д. м.н. ), электрофизиологические исследования проведены в лаборатории клинической физиологии зрения им. при консультативном участии профессора (руководитель – д. б.н. ), компьютерная томография проведена совместно с сотрудниками отделения рентгенодиагностики и лучевой терапии (руководитель – ) ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Росмедтехнологий (директор – заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, Академик Академии Военных наук, д. м.н., профессор ), ультразвуковая допплерография выполнена совместно с д. м.н. в ГУ НИИ глазных болезней РАМН (директор – чл.-корр. РАМН, профессор, д. м.н. ), ретинальная томография выполнена совместно с к. м.н. в ФГУ ЦВКГ № 2 им. (начальник – профессор, д. м.н. ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено клиническое обследование 426 больных ЭОП. Всем больным проводили визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, офтальмоскопию, компьютерную томографию. Состояние каждого глаза и орбиты определяли отдельно по принятой в Российской Федерации количественной (бальной) оценке клинического течения ЭОП (, 2004). Из обследуемых больных отобраны 132 пациента (264 глаза и орбиты) для проведения рандомизированного исследования. Из исследования исключены больные, у которых диагностирована глаукома и вторичная гипертензия, поражение роговицы в виде краевого кератита или язвы роговицы, а также пациенты, получавшие ранее системную глюкокортикоидную или лучевую терапию по поводу ЭОП. Пациентам, отобранным для дальнейшего исследования, проводили статическую кампиметрию, комплекс электроретинографических исследований, ультразвуковую допплерографию, ретинальную томографию, дистанционную термографию.

Таким образом, проведено 426 полных клинических, 4960 психофизических и электроретинографических исследований, более 450 компьютерно-томографических, 72 ультразвуковых допплерографических и 574 термографических исследований, 150 ретинотомографических обследований.

Выделено три группы:

·  Группа компенсации ЭОП (56 глаз и орбит): у всех острота зрения =1,0. В 37 глазах (66,1%) выявлены нарушения цветовой, контрастной чувствительности и скотомы, в 19 глазах (33,9%) – отсутствовали функциональные нарушения.

·  Группа субкомпенсации (114 глаз и орбит): острота зрения колебалась от 0,7 до 1,0. В 96 глазах (84,2%) выявлены нарушения цветовой и контрастной чувствительности и относительные и/или абсолютные скотомы. В 18 глазах (15,8%) острота зрения соответствовала 1,0, офтальмоскопических изменений на глазном дне, нарушений цветовой и контрастной чувствительности и скотом не выявлено.

·  Группа декомпенсации ЭОП (94 глаза и орбиты): острота зрения колебалась от 0,01 до 1,0. В 76 глазах (80,8%) выявлены функциональные изменения, в 18 глазах (19,2%) отсутствовали скотомы, нарушения цветовой и контрастной чувствительности.

Поскольку в группах, классифицируемых по степени компенсации ЭОП, функциональные нарушения имели большой разброс, следующим этапом работы явился анализ полученных результатов тех же исследуемых глаз, которые были разделены на группы по степени функциональных изменений, что с патофизиологических позиций является более адекватным при рассматриваемой патологии. Таким образом, эти же обследованные 264 глаза были разделены по степени нарушения зрительных функций на три группы:

·  Группа 1 – 55 глаз и орбит: острота зрения 1,0 и отсутствуют функциональные нарушения.

·  Группа 2 – 79 глаз и орбит: острота зрения 0,9 – 1,0, отмечены нарушения контрастной световой и цветовой чувствительности, скотомы.

·  Группа 3 – 130 глаз и орбит: снижение остроты зрения на 0,2 и более, выраженные нарушения контрастной и цветовой чувствительности, сливные поля абсолютных скотом.

Компьютерная статическая периметрия позволила количественно определить порог дифференциальной световой чувствительности, характер распределения нарушения светочувствительности глаза, топографию нарушений в сетчатке и ЗН.

Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности проводили методом статической кампиметрии при использовании программного комплекса «Offon» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA (авторы программы , ). На дисплее компьютера предъявляли в случайном порядке ахроматические и цветовые (смешанные и голубые) стимулы в различных участках центрального поля зрения (в пределах 100). Время предъявления стимула составляло 1500 мс, а интервал между предъявлениями (от 500 до 1500 мс). Исследование проводили монокулярно, в фотопических условиях при коррекции пресбиопии и гиперметропии на расстоянии 33 см от монитора. Оценку результатов проводили по времени сенсомоторной реакции (СМР).

У всех больных регистрировали разные типы ЭРГ исследований, входящие в Стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) (максимальная, ритмическая (фликер) с частотой 30 Гц ЭРГ, осцилляторные потенциалы), и виды ЭРГ, не входящие в стандарт ISCEV: паттерн ЭРГ, хроматическая макулярная ЭРГ (на красный, зеленый и синий стимулы), ЭРГ на длительный стимул (on /off – ЭРГ). Значения компонентов ЭРГ у больных с ЭОП сравнивали с показателями ЭРГ в норме, между стадиями заболевания и в пределах каждой стадии в зависимости от длительности ЭОП.

Максимальную ЭРГ, содержащую колбочковые и палочковые компоненты, регистрировали после 3-х минутной темновой адаптации. Интенсивность стимула, генерируемого белым светодиодом – стандартная (1,7 – 3 кд/м2), длительность 5 мс, интервал между стимулами 5 с. Электрод кольцевой роговичный вмонтирован в линзу-присоску, референтный и земляной электроды фиксированы на мочке уха. Оценивали амплитудные и временные параметры а – и b – волн ЭРГ.