Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии (стр. 5 )

Для раннего выявления ОН при ЭОП предложен алгоритм обязательного обследования больных, страдающих тиреопатиями (рис. 6).

Таблица 6

Функциональная и клинико-инструментальная классификация нарушения зрительных функций при ЭОП.

Методы обследования	Без нейропатии	Латентная нейропатия	Развитая нейропатия	Переход в атрофию ЗН
Острота зрения	1,0	0,9 – 1,0	0,1 - 0,8	<0,1
Периметрия	Не изменена	Световая чувствительность нормальная или снижена, относительные и единичные абсолютные скотомы на периферии поля зрения или в центральном поле зрения в виде одиночных скотом и/или сливных полей	Световая чувствительность снижена, относительные и абсолютные скотомы в центральной, парацентральной зонах и на периферии, сливные поля скотом.	Концентрическое сужение полей зрения, сливные поля абсолютных скотом
Офтальмоскопия	Глазное дно не изменено	Глазное дно не изменено	Стушеванность внутреннего контура ДЗН или картина начального застойного ДЗН (увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости).	Границы ДЗН могут быть несколько стушеваны, деколорация или белый ДЗН. Вены расширены, извиты, при переходе в атрофию ЗН – калибр сосудов может быть не изменен
Контрастная чувствительность	Не изменена	Снижена	Снижена	Резко снижена
Цветовая чувствительность	Не изменена	Снижена на красные-зеленые стимулы.	Снижена на красный, зеленый и синий стимулы	Снижена на красный, зеленый и синий стимулы
Максимальная ЭРГ	коэффициент К (отношение амплитуды b - к а - волне) ≥ 10,6	Увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны, коэффициент К = 6,8 – 9,6	Увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны, коэффициент К < 6,5	увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны
Локальная ЭРГ на красный стимул	-	Снижение амплитуды b-волны	Снижение амплитуды b-волны	Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ
Локальная ЭРГ на зеленый цвет	-	Снижение амплитуды b-волны	Увеличение амплитуды а - волны, снижение амплитуды b-волны	Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ
Локальная ЭРГ на голубой стимул	-	-	Снижение амплитуды а - и b-волн	Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ
Ритмическая ЭРГ	-	-	Увеличение амплитуды синусоиды
Осцилляторные потенциалы	-	Снижение ИОП	Снижение ИОП	Резкое снижение ИОП
ЭРГ на длительный стимул	-	Увеличение амплитуды компонента 1 – 2 On-ответа, удлинение латентности компонента Off3	Увеличение амплитуды компонента 1 – 2 On-ответа, удлинение латентности компонента Off3
Паттерн-ЭРГ	-	Снижение амплитуды P50: удлинение латентностей P50 и N95 (размер квадрата 60´)	Снижение амплитудных характеристик. Удлинение латентности N95.	Снижение амплитуд до нерегистрируемой ЭРГ. Удлинение латентности N95.
Компьютерная томография орбит	Незначительное увеличение размера поперечника не более двух прямых мышц глаза, соотношение «Длина к диаметру» ЗН не превышает 7,29	Увеличение размера не менее трех прямых мышц глаза и верхней косой мышцы, формирование синдрома вершины орбиты, соотношение «Длина к диаметру» ЗН не превышает 7,29 – 7,99	Увеличение размера всех ЭОМ, выраженный отек верхней прямой мышцы, синдром вершины орбиты, соотношение «Длина к диаметру» ЗН от 8,0 и выше
Ультразвуковое дуплексное сканирование с ЦДК и ЭК	Может наблюдаться незначительное ускорение систолической максимальной скорости кровотока в ВГВ (в среднем не более чем на 10%)	Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях и увеличение RI сосудистой стенки, замедление систолической максимальной скорости кровотока в ВГВ (в среднем на 31,3%), может наблюдаться реверсивный кровоток в ВГВ.	Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях и увеличение RI сосудистой стенки, значительное замедление систолической максимальной скорости кровотока в ВГВ (в среднем на 57,4%), замедление кровотока в ЦВС на 15,9%
Дистанционная термография	-	Снижение средней t0 роговицы и увеличение градиента t0 (в 1,9 раз)	Снижение t0 роговицы и увеличение градиента t0 (в 3,9 раза и более)
Ретинотомография	-	-	Увеличение объем нейроретинального ободка, преимущественно с носовой половины, увеличение высоты сетчатки вдоль контурной линии, уменьшение глубины экскавации ДЗН, увеличение средней толщины волокон ЗН	Уменьшение средней толщины волокон ЗН

Рисунок 6.

Алгоритм обследования органа зрения больных тиреопатиями

ВЫВОДЫ

1.  Отек мягких тканей орбиты является первыми морфологическими измененияеми при ЭОП. Поражение ЭОМ и орбитальной клетчатки (смешанный вариант течения ЭОП) отмечен в подавляющем большинстве наблюдений (94,7%). С помощью метода КТ доказано вовлечение в патологический процесс верхней косой мышцы глаза (71,6%). Изменение плотности и размера внутренней прямой и верхней косой мышц вызывает снижение скорости кровотока в ветвях ГА и обуславливает появление признаков ишемии (r = 0,5 – 0,8).

2.  Разработана высокоинформативная методика определения вероятности развития ОН по КТ-признакам. Соотношение «Длина к диаметру» орбитальной части ЗН, определяемое с помощью метода КТ, в норме не превышает 7,28. При соотношении «Длина к диаметру» от 7,29 до 7,99 имеют место признаки латентной стадии ОН. С помощью метода КТ по совокупности признаков удалось распознать ОН в 88,3% случаев.

3.  Разработаны диагностические критерии раннего выявления ОН при ЭОП, которые включают следующие симптомы: снижение контрастной и цветовой чувствительности, снижение амплитуды, удлинение латентности b-волны и уменьшение коэффициента К (отношение амплитуды b-волны к а-волне) максимальной ЭРГ, снижение амплитуды b-волны локальной ЭРГ на красный и зеленый стимул, снижение индекса ОП, а так же увеличение амплитуды On-ответа и удлинение латентности Off-ответа ЭРГ на длительный стимул. Выявленные симптомы отражают нарушения нейрональных взаимоотношений в сетчатке и степень ее ишемии.

4.  Ишемия сетчатки – первое звено в механизме развитии нейропатии при ЭОП, что подтверждено результатами исследования ОП, соотношением компонентов максимальной ЭРГ и данными ультразвуковой допплерографии. Увеличением объема орбитального содержимого отражает дальнейшее развитие ЭОП.

5.  При формировании синдрома вершины орбиты, наряду с признаками ишемии сетчатки, наблюдают функциональные признаки компрессии ЗН, о чем свидетельствуют изменениями паттерн ЭРГ и ретинотомографии, концентрическое сужение полей зрения и офтальмоскопические симптомы застойного ДЗН.

6.  Первые офтальмоскопические признаки застойного ДЗН (стушеванность внутреннего контура, увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости) морфометрически (по данным HRT) характеризовались увеличением толщины волокон ЗН и площади нейроретинального кольца, уменьшением глубины экскавации ДЗН (на ранних стадиях – с носовой половины), р<0,05, а уменьшение средней толщины волокон ЗН свидетельствует о развитии постзастойной атрофии ЗН и отражает стадию развития ОН. Ретинальная томография позволила выявить начало перехода в атрофию ЗН по изменению толщины волокон ЗН (более чем в 2 раза).

7.  Нарастание клинической симптоматики проявляется уменьшением средней температуры роговицы и увеличением градиента средней температуры роговицы. Отмечено увеличение градиента температуры (в 1,9) при латентной стадии ОН, в развитой стадии нейропатии – в 3,9 раза. Снижение средней температуры роговицы обусловлено снижением скорости кровотока в сосудах орбиты и глаза. Патологическое состояние сетчатки и ЗН при ОН, характеризующееся состоянием ишемии и компрессии ЗН, позволил оценить метод дистанционной статической термографии. Информативность метода – 86,0%. Дистанционная статическая термография является полезным скриннинг-тестом при обследовании больных с тиреопатиями.

8.  Нарушения зрительных функций у больных ЭОП наблюдается на всех стадиях развития патологического процесса. Степень выраженности ОН не зависит от степени клинических проявлений ЭОП. Доказано существование латентной (субклинической) стадии ОН, основными признаками которой являются относительные и абсолютные скотомы в полях зрения, нарушения контрастной и цветовой чувствительности, изменения компонентов ЭРГ при высоких зрительных функциях и отсутствии офтальмоскопических симптомов ОН.

9.  Предложена концепция нарушения зрительных функций при ЭОП, которая основана на сопоставлении результатов обследования с особенностями клинического течения ЭОП. Первые морфологические изменения мягких тканей орбиты (отек внутренней прямой и верхней косой мышц) приводят к снижению скорости кровотока в ЦАС и цилиарных артериях, что является причиной ишемии сетчатки (ЭРГ, ультразвуковая допплерография). Дальнейшее увеличение размера ЭОМ обуславливает развитие синдрома вершины орбиты, характеризующегося функциональными признаками компрессии ЗН (паттерн ЭРГ, ретинальная томография). Длительная компрессия ЗН приводит к переходу в атрофию ЗН, когда зрительные функции пациента могут быть безвозвратно утеряны.

10.  Представлена классификация нарушения зрительных функций при ЭОП, позволяющая оценить степень функциональных нарушений и прогнозировать их восстановления.

11.  Предложен алгоритм обследования больных тиреопатиями, который позволяет определить комплекс необходимых инструментальных методов для раннего выявления ОН при ЭОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Больные с патологией щитовидной железы должны быть обследованы, в том числе офтальмологом, не зависимо от степени компенсации заболевания глаз. Степень клинического проявления ЭОП не всегда соответствует степени нарушения зрительных функций у больных. Высокая острота зрения не является основанием для отказа в проведении инструментальной диагностики функций глаза. Наряду с традиционными офтальмологическими методами исследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) необходимо обязательное исследование контрастной и цветовой чувствительности и компьютерной периметрии.

2.  При выявлении нарушений контрастной, цветовой чувствительности и изменений при проведении компьютерной периметрии протокол обследования следует дополнить ЭРГ-исследованиями, КТ орбит и дистанционной статической термографией.

3.  Использование диагностических критериев раннего выявления ОН позволяет выявить больных, нуждающихся в лечении у офтальмолога.

4.  Обнаружение латентной стадии ОН при отсутствии или минимальных субъективных жалобах пациента требует проведения симптоматической терапии. Выявление развитой стадии ОН является безусловным показанием для проведения системной глюкокортикоидной терапии в комплексе с симптоматическим лечением.

5.  В развитой стадии ОН необходимо проведение ретинальной томографии ДЗН для выявления стадии перехода застойного ДЗН в атрофию ЗН для оценки возможного прогноза зрительных функций и результата лечения.

6.  Эффективность проводимой терапии следует оценивать с помощью функциональных тестов, дистанционной статической термографии и ретинальной томографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Оптическая нейропатия у больных отечным экзофтальмом/ , , // РМЖ.- Клиническая офтальмология.- 2000.-Т.1.-№ 2.-С.41-42.

2.  Отечный экзофтальм и оптическая нейропатия /, , // Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» («Ерошевские чтения»).- Самара.-2002.- С. 595 – 596.

3.  Изменения диска зрительного нерва при отечном экзофтальме/ , , //В кн. «Современные аспекты нейроофтальмологии».- М.-2002.-С. 9 – 10.

4.  Оптическая нейропатия как угроза слепоты у больных эндокринной офтальмопатией/ . , , // Материалы симпозиума «Актуальные проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва» в рамках итоговой коллегии Минздрава России.- М.-2003.- С.65.

5.  Electroretinography study of Thyroid-Associated Eye Disease/ Panteleeva O. G., Shamshinova A. M.// European Association for Vision and Eye Research.- 2003.

6.  Функциональные симптомы поражения зрительной системы при эндокринной офтальмопатии/ , , , , // Материалы VIII Московской науч.-практ. нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии».- М.- 2004.- С.37 – 38,

7.  Электроретинография и эндокринная офтальмопатия/ // Сборник статей научн.- практ. конф. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии».- М.- 2004.- С. 262 – 266.

8.  Distance thermography in diagnostics of orbital diseases/ Panteleeva O. G.// Ophthalmic Res.- 2004.- Suppl.1.- EVER 2004.- Р.45

9.  Thyroid-Associated Eye Disease from Ophthalmologist’s point of view/ Panteleeva O. G. // Ophthalmic Res.- 2004.- Suppl.1.- EVER 2004.- Р.48

10.  Нейрональные взаимоотношения в сетчатке и глаукома/ , , , // Сборник статей Всеросс. науч.- прак. конф. «Глаукома: проблема и решения».- М.-2004.- С. 72–78.

11.  Мультифокальная ЭРГ, настоящее и будущее/ , , , , // Сборник статей Всеросс. науч.- прак. конф. «Глаукома: проблема и решения».- М.- 2004.- С. 148 – 156.

12.  Роль компьютерной томографии в диагностике латентной стадии оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии/, , // Научно-практическая конференция, посв. 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики».- М.-2004, С. 219 – 221.

13.  ERG on long flashes under Thyroid - Associated Eye Disease/ Seidova F., Panteleeva O. G., Shamshinova A. M.// Int. Soc. Clin. Electrophysiology of Vision.- ISCEV XLII.-Symposium del Sol, Puerto Rico.-2004.- Nov.14 –18.- Р.122.

14.  Оценка эффективности применения HRTII у пациентов с эндокринной офтальмопатией/ , , // Сборник статей конференции для врачей центр. госпиталей, диагн. центров и военных поликлиник МО РФ «Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой. HRT клуб Россия-2004».- М.- 2004.- С.28 – 30.

15.  Функция макулярной области и электроретинография (ЭРГ)/ , , , // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России.- М.- 2005.- С. 675 – 676.

16.  Electroretinographical and psychophysical symptoms in endocrine ophthalmopathy// Panteleeva O. G., Seidova F., Shamshinova A. M.//Abstr. European Neuro-Ophthalmology Society, 7th Meeting.- Moscow.- 2005.- Р.6.

17.  Функциональные симптомы и «синдром вершины орбиты» при эндокринной офтальмопатии/ , , // Сборник трудов конф. «Биомеханика глаза 2005».- МС. 250 –256.

18.  Морфофункциональные изменения органа зрения при эндокринной офтальмопатии/ , , // Сборник статей конф. для врачей центр. госпиталей, диагн. центров и военных поликлиник МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2005».- М.- 2005.- С.252 – 259.

19.  Диагностика оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии/ , ; , // Медицинская технология.- М.- 2005.- 8 с.

20.  Доклиническая диагностика оптической нейроретинопатии при эндокринной офтальмопатии/ , ; В; ; // Усовершенствованная медицинская технология.- Мс.

21.  Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии в стадии декомпенсации и фиброза/ , , , // Медицинская технология.- М.- 2005.- 8 с.

22.  Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии/ , , //Вестник офтальмологии.- 2006.-т.122.- №4.- С

23.  The electroretinographical symptoms of thyroid-associated eye’s disease/ Seidova F., Panteleeva O. G., Shamshinova A. M.// Abstract book ARVO 2006.- Fort Lauderdale, Florida, USA.- 2006.

24.  Факторы риска развития эндокринной офтальмопатии/ , , // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии».- М.-2006.- С. 341.

25.  Нарушение зрительных функций при эндокринной офтальмопатии/ , , // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии».- М.- 2006.- С. 340.

26.  ERG for long flashes under the thyroid-associated eye’s disease/ Seidova S.-F., Panteleeva O. G., Shamshinova A. M.//Symposium ISCEV, XLIV:Abstract book.- June 11-15, 2006.

27.  Oscillatory potentials under the thyroid-associated eye's disease/ Seidova S.-F. G., Panteleeva O. G., Shamshinova A. M. // EVER 2006: Abstract book. – October 2006

28.  Клинико-томографические признаки различных форм эндокринной офтальмопатии/ , , , // Сборник статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» и саттел. симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии».- М.-2006.- С. 300 – 303.

29.  Эффективность комплексной медикаментозной терапии эндокринной офтальмопатии/ , , // Сборник статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» и саттел. симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии».- М.-2006.- С.

30.  Кровоток в сосудах глаза и орбиты у больных эндокринной офтальмопатии/ , , // Вестник офтальмологии.-2007.- т. 123.- № 1.- С. 33 – 36.

31.  Клинико-функциональная характеристика различных стадий оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии/ // Труды Всероссийской конференции «Ерошевские чтения».- Самара.- 2007.- С.

Список изобретений

1.  Патент на изобретение № 2258461 «Способ диагностики оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии» (в соавт. с , , ), зарегистрирован 20 августа 2005 г.

2.  Патент на изобретение № 2299672 «Способ диагностики ишемии зрительного нерва» (в соавт. с ), зарегистрирован 27 мая 2007 г.

Список сокращений

RI -	индекс резистентности сосудистой стенки
ВГВ -	верхняя глазничная вена
ГА -	глазничная артерия
Гц -	Герц
ДЗН -	диск зрительного нерва
ЗДЦА -	задние длинные цилиарные артерии
ЗКЦА -	задние короткие цилиарные артерии
ЗН -	зрительный нерв
КТ -	компьютерная томография
ОН -	оптическая нейропатия
ОП -	осцилляторные потенциалы
ПЭРГ -	паттерн ЭРГ
с -	секунда
ЦАС -	центральная артерия сетчатки
ЦВС -	центральная вена сетчатки
ЦДК -	цветовое допплеровское картирование
ЭК -	энергетическое картирование
ЭОМ -	экстраокулярные мышцы
ЭОП -	эндокринная офтальмопатия
ЭРГ -	электроретинография