Патогенез нарушений ритма сердца при инфаркте миокарда (стр. 4 )

Лечение: как при синусовой брадикардии.

б. АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II чаще встречается при крупноочаговом переднем инфаркте миокарда, проявляется периодическим выпадением желудочковых комплексов без предшествующего замедления АВ-проведения. Уровень блокады — пучок Гиса или его ножки. Часто переходит в полную АВ-блокаду, особенно при блокадах ножек пучка Гиса. Жалобы: перебои в сердце, дурнота, обмороки.

На ЭКГ: на фоне постоянного интервала PQ зубец P периодически не проводится на желудочки.

Лечение при наличии жалоб начинают с атропина (0,5—2 мг в/в), но с помощью него устранить АВ-блокаду удается далеко не всегда и лишь на короткое время. Большинству больных показана постоянная ЭКС.

3. Полная АВ-блокада проявляется тем, что импульсы вообще не проводятся с предсердий на желудочки. Уровень блокады — АВ-узел (врожденная полная АВ-блокада) либо пучок Гиса или его ножки (приобретенная полная АВ-блокада). При недостаточной частоте замещающего ритма характерны следующие жалобы: дурнота, стенокардия, обмороки.

На ЭКГ: наблюдается АВ-диссоциация (отсутствие связи между сокращениями предсердий и желудочков), правильный замещающий АВ-узловой или, чаще, идиовентрикулярный ритм, частота предсердных сокращений выше, чем желудочковых. Это состояние следует отличать от других, менее опасных, причин АВ-диссоциации — ускоренного АВ-узлового и ускоренного идиовентрикулярного ритма (при них частота сокращений желудочков выше, чем предсердий).

Лечение: как при АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц II. Обычно показана постоянная ЭКС, за исключением случаев, когда причины АВ-блокады удалось устранить, и преходящей АВ-блокады с малой вероятностью ее повторения.

Если больной попадает к врачу с уже существующей некоторое время АВБ, угрожающей его жизни, показаниями к неотложной имплантации кардиостимулятора являются:

1.  приступы Морганьи-Адамса-Стокса или их эквиваленты;

2.  число сердечных сокращений менее 40 в минуту;

3.  желудочковая экстрасистолия;

4.  чередование двух идиовентрикулярных водителей ритма;

5.  ширина комплекса QRS больше 0,15 с.

Внутрижелудочковые блокады.

Блокады ножек пучка Гиса встречаются у 10% больных инфарктом миокарда.

Возможны три варианта:

1)  блокада правой ножки или одной из ветвей левой ножки пучка Гиса;

2)  двухпучковая блокада (в любых сочетаниях);

3)  трехпучковая блокада (двухпучковая блокада плюс АВ-блокада 1-й степени).

На ЭКГ: уширение комплексов QRS (до 0,12 с и более при полной блокаде и 0,10-0,11 с – при неполной), увеличение времени внутреннего отклонения ( в правых грудных отведениях при блокаде правой нажки, в левых грудных отведениях при блокаде левой ножки), изменением конфигурации комплексов QRS – T.

Впервые возникшая двух - и трехпучковая блокада чаще встречается при переднем инфаркте миокарда и сопряжена с высоким риском асистолии, в таких случаях применяют наружную или эндокардиальную ЭКС.

Асистолия.

Одна из форм остановки сердца при остром инфаркте миокарда – асистолия – непосредственная причина смерти у 15% умерших от инфаркта миокарда. Чаще наступает у больных с нарушениями предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, а также при других тяжелых осложнениях, особенно острой недостаточности кровообращения. Клинически проявляется, как и фибрилляция желудочков, симптомами полного прекращения кровообращения. Прогноз даже при немедленном начале реанимационных мероприятий значительно хуже, чем при фибрилляции желудочков, так как асистолия обычно развивается на фоне глубоких нарушений структуры и метаболизма миокарда.

Способы лечения — временная наружная или эндокардиальная ЭКС.

Показания к временной ЭКС при инфаркте миокарда:

1)  асистолия,

2)  полная АВ-блокада (при инфаркте правого желудочка необходима двухкамерная ЭКС),

3)  АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II,

4)  не поддающаяся лечению атропином синусовая брадикардия или АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I с артериальной гипотонией,

5)  впервые возникшая трехпучковая блокада,

6)  чередование блокады правой ножки пучка Гиса с левой или ее ветвями (билатеральная блокада ножек пучка Гиса),

7)  непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия (необходима учащающая ЭКС).

Наружную ЭКС проводят либо в режиме постоянной стимуляции (пока не установлен зонд-электрод для эндокардиальной ЭКС), либо в ждущем режиме — когда опасность асистолии невелика. В ждущем режиме ЭКС проводят при следующих впервые возникших блокадах:

1)  двухпучковая блокада с нормальным интервалом PQ,

2)  блокада правой ножки пучка Гиса,

3)  АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I без нарушений гемодинамики,

4)  АВ-блокада 1-й степени, в том числе с блокадой одной из ножек пучка Гиса.

Антиаритмические препараты.

Антиаритмические средства классифицируют в соответствии с их действием на изолированные клетки миокарда: класс I – блокаторы быстрых натриевых каналов – обладают так называемым хинидиноподобным (местным анестезирующим и мембраностабилизирующим) действием, замедляют внутрисердечное проведение, класс II — бета-адреноблокаторы, класс III — блокаторы калиевых каналов (удлиняют реполяризацию), класс IV – антагонисты кальция (J Clin Pharmacol 24:129, 1984). Один и тот же препарат может обладать свойствами, позволяющими отнести его сразу к нескольким классам (например, соталол – одновременно бета-адреноблокатор и блокатор калиевых каналов), а его активные метаболиты могут действовать иначе, чем он сам (например, N-ацетилпрокаинамид действует подобно средствам класса III). Класс I подразделяют на Ia, Ib и Ic. Средства класса Ia удлиняют потенциал действия и рефрактерный период желудочков (по сравнению с препаратами других классов в наибольшей степени удлиняют интервал QT); средства класса Ib в наименьшей степени блокируют натриевые каналы, при высокой концентрации укорачивают потенциал действия и уменьшают рефрактерный период желудочков (на ЭКГ почти не влияют); средства класса Ic блокируют быстрые натриевые каналы сильнее всего, резко замедляют внутрисердечное проведение, но мало влияют на позднюю реполяризацию (сильно расширяют комплекс QRS, в меньшей степени интервал QT, QTc удлиняется в основном за счет комплекса QRS).

Класс Ia

1. Хинидин обладает средней эффективностью при предсердной и желудочковой экстрасистолии, при мерцательной аритмии и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (восстановление синусового ритма и предупреждение пароксизмов). Для предупреждения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в большинстве случаев неэффективен.

Дозы. Насыщающая доза хинидина сульфата — 600—1000 мг внутрь в несколько приемов в течение 6—10 ч, поддерживающая — 200 мг внутрь каждые 6 ч, максимальная — 2,4 г/сут. Препараты длительного действия — хинидина глюконат и хинидина полигалактуронат (в наименьшей степени раздражает слизистую желудка) — принимают каждые 8—12 ч. В/в введение хинидина почти не применяется, поскольку чревато падением АД.

2. Прокаинамид обладает сходным с хинидином электрофизиологическим и терапевтическим действием. Кроме того, для купирования желудочковой тахикардии в/в введение прокаинамида столь же эффективно, сколь и лидокаина (Circulation 80:652, 1989). Основной метаболит, N-ацетилпрокаинамид, действует подобно средствам класса III.

Дозы. Насыщающая доза — 750—1000 мг внутрь, поддерживающая — 2—4 г/сут в несколько приемов. Препараты длительного действия принимают 2—4 раза в сутки.

В/в введение чревато падением АД, поэтому скорость его не должна превышать 50 мг/мин. Введение продолжают до восстановления синусового ритма либо до расширения комплекса QRS на 50%. Насыщающая доза — до 17 мг/кг, поддерживающая — 2—5 мг/мин.

3. Дизопирамид обладает сходным с хинидином электрофизиологическим и терапевтическим действием. Возможно, дизопирамид способен предотвращать нейрогенные обмороки (Am J Cardiol 65:1339, 1990), но в клинических испытаниях это подтвердить не удалось (J Am Coll Cardiol 22:1843, 1993).

Дозы. Поддерживающая доза — 100—300 мг внутрь каждые 6—8 ч, препараты длительного действия принимают каждые 12 ч. При печеночной и сердечной недостаточности и при умеренной почечной недостаточности (СКФ  40 мл/мин) максимальная доза — 100 мг внутрь каждые 6 ч. При СКФ < 40 мл/мин начинают с насыщающей дозы, 200 мг внутрь, затем назначают по 100 мг внутрь 2 раза в сутки (если СКФ  15 мл/мин) или 1 раз в сутки (если СКФ < 15 мл/мин).

Класс Ib

1. Лидокаин эффективен при желудочковых тахиаритмиях, особенно у больных инфарктом миокарда. В прошлом лидокаин вводили при инфаркте миокарда и с профилактической целью, но сейчас это делать перестали (Arch Intern Med 149:2694, 1989).

Дозы. Сначала — 1 мг/кг в/в струйно, затем 0,5 мг/кг в/в струйно каждые 8—10 мин до достижения эффекта или общей дозы 3 мг/кг, затем переходят на в/в инфузию со скоростью 2—4 мг/мин. При сердечной, печеночной недостаточности, при шоке и у лиц старше 70 лет скорость в/в инфузии — 1—2 мг/мин. В ходе СЛР, пока не установлен венозный катетер, можно вводить препарат в/м (300 мг) или эндотрахеально (5 мг/кг).

2. Мексилетин похож на лидокаин по химической структуре и обладает сходным с ним электрофизиологическим действием, но в целом менее эффективен. Монотерапия мексилетином для предотвращения устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков малоэффективна, иногда мексилетин назначают в сочетании с препаратами класса Ia. Главная область применения мексилетина — предупреждение пируэтной тахикардии.

Дозы. Насыщающая доза — 400 мг внутрь, поддерживающая — 200 мг внутрь каждые 8 ч. Менять дозу можно не чаще чем каждые 2—3 сут. Применяя мексилетин в сочетании с препаратами классов Ia и III, можно каждый из них назначать в меньшей дозе.

3. Токаинид ранее назначали для предотвращения желудочковых тахиаритмий, в том числе в сочетании с препаратами класса Ia, но он оказался малоэффективен.

Дозы: 400—600 мг внутрь 3 раза в сутки.

4. Фенитоин в основном применяют при гликозидной интоксикации, реже – при врожденном удлинении интервала QT.