Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза (стр. 2 )

Предложенный алгоритм хирургического лечения детей с повреждениями костей конечностей позволил обоснованно применять метод чрескостного остеосинтеза у пациентов с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов.

Выделены группы детей с повреждениями конечностей, у которых в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза, отмечены нарушения функции опорно-двигательного аппарата, что требует повышенного внимания и проведения индивидуальной реабилитации. В зависимости от локализации и характера повреждений конечностей, сформированы индивидуальные программы реабилитации детей, позволяющие добиться восстановления или компенсации утраченной в результате травмы функции.

Комплексная оценка функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей, позволяет дать ей унифицированную характеристику в момент осмотра, объективно контролировать и корректировать процесс реабилитации, определить эффективность лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Комплексная система лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза обеспечила восстановление нарушенных анатомических соотношений и функции конечности, что говорит о ее высокой эффективности, и позволила уменьшить число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократить время лечения.

2.  Разработанная система оценки функциональных нарушений при повреждениях конечностей у детей, позволила верифицировать функциональный статус до и в процессе лечения, определить эффективность и корректировать проводимые реабилитационные мероприятия, а также оценить конечный результат.

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены в научных докладах: на международной научно-практической конференции. Астана, 30.10.2003г.; на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской детской клинической больницы «Аксай». Алматы, 22.10.2004 г.; на VI Международной научной конференции студентов и молодых ученных. Москва, РГМУ, 20.04.2007 г.; на VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции. Бишкек, 06-07.05.2007 г.; на VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 11-12.05.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Ташкент, 24-26.05.2007г.; на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Екатеринбург, 19-21.09.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Актобе, 12.10.-14.10.2007 г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск, 16-17.10.2008 г.; на VII Российском конгрессе. Москва 21-23.10.2008 г.; на 766 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва, 27.11.2008 г.

Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 49 работ в материалах конференций, съездов, сборниках научных трудов, в том числе 8, в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Внедрение в клиническую практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ НДХиТ, загородного стационара для восстановительного лечения ДГБ № 19 им. , РДКБ «Аксай» Республики Казахстан, г. Алматы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, имеет введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы и библиографический указатель. Список литературы включает 318 источников, из которых 97 принадлежит зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 112 рисунками и 31 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная работа основана на результатах обследования и лечения 694 детей (755 истории болезни) с переломами костей конечностей и их последствиями, из которых 61 поступил в клинику повторно. Исследование производили на базе отделений детской травматологии (заведующий отделением, д. м.н., профессор ) и реабилитации (заведующий отделением, д. м.н., профессор Б) ФГУ ЦИТО имени за период с 1980 по 2008 годы и Республиканской детской клинической больницы «Аксай» Республики Казахстан с 1990 по 2007 годы. Всем детям проводили оперативное лечение с использованием аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Возраст больных при поступлении от 2,5 до 18 лет, мальчиков было 393, девочек – 301. изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 139 детей, поступивших с переломами костей конечностей и 555 пациентов с посттравматическими последствиями. Применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, термографический, артроскопический, подографический, денситометрический и статистический. Результаты лечения оценивались по предложенной комплексной оценке функциональных нарушений при повреждениях конечностей и их последствиях у детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проанализированы результаты лечения переломов костей конечностей и их последствий методом чрескостного остеосинтеза 694 больных, за период 1980 – 2008 гг., из них мальчиков было 393 (56,6 %), девочек – 301 (43,4 %). В возрастном аспекте среди поступивших до 7 лет – 52 (7,5 %) детей, 7-12 лет – 293 (42,2 %) пациентов, старше 12 лет – 349 (50,3 %) подростков. Распределение детей по полу, возрасту, виду и локализации повреждения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по локализации в зависимости от вида повреждения

Повреждение	Плечо	Предплечье	Бедро	Голень	Всего:
Перелом	15 2 %	37 4,9 %	34 4,5 %	53 7 %	139 18,4 %
Деформация	9 1,2 %	104 13,8 %	35 4,6 %	33 4,4 %	181 24 %
Деформация и укорочение	-	-	43 5,7 %	42 5,6 %	85 11,3 %
Укорочение	9 1,2 %	-	45 5,9 %	76 10,1 %	130 17,2 %
Ложные суставы	16 2,1 %	17 2,3 %	17 2,3 %	56 7,3 %	106 14 %
Дефекты	-	11 1,4 %	-	18 2,4 %	29 3,8 %
Контрактуры и анкилозы суставов	Локтевой 27 – 3,6 %	Луче запястный 19 – 2,5 %	Коленный 27 – 3,6 %	Голено стопный 12 – 1,6 %	85 11,3 %
Итого:	76 10,1 %	188 24,9 %	201 26,6 %	290 38,4 %	755 100%

Среди всех повреждений, открытые переломы костей конечностей, а также множественная, сочетанная и полиструктурная травма, которым производился остеосинтез аппаратами внешней фиксации, составили 72 случая, из них мальчиков было 53 (73,6 %), девочек – 19 (26,4 %). Основную группу составляли подростки – 44 (61,7 %), 28 детей (38,9 %) получили данный вид травмы в возрасте от 7 до 12 лет. По локализации 74,5 % больных поступили в клинику с повреждениями нижних конечностей.

Группой сравнения служило 29 детей с подобной патологией, которым по ряду причин произведено наложение скелетного вытяжения или погружной металлоостеосинтез.

В остром периоде на первое место выдвигалось проведение реанимационных мероприятий. В последующем проводили хирургическую обработку, с одномоментным (по возможности) восстановлением всех поврежденных структур, включая остеосинтез костных отломков, что также являлось противошоковым мероприятием.

Результаты лечения у больных с данным видом повреждения были разные. При проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза результаты были следующие: 38 (71,7 %) ребенка в пределах компенсации функционального статуса, 15 (28,3 %) – субкомпенсации. В группе сравнения результаты были такие: 19 (65,5 %) – компенсация, 8 (27,6 %) – субкомпенсация, 2 (6,9 %) – декомпенсация функции. Кроме того, количество послеоперационных осложнений при проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза составило до 3,7 %, другими методами – 4,3 %, и сократить время лечения на 4,5 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза. Который позволяет добиться стабильной фиксации костных отломков, проведение всех видов хирургических обработок мягких тканей и кожных пластик. В дальнейшем, при необходимости, после выведения больного из тяжелого состояния, наружными конструкциями производили устранение остаточных смешений костных отломков.

Количество пострадавших с закрытыми переломами составило 67, из них мальчиков было 45 (67,2 %), девочек – 22 (32,8 %). Детей до 7 лет было 9 (13,5 %), 7-12 лет – 21 (31,3 %) пациента и старше 12 лет – 37 (55,2 %) подростка. Основными показаниями к оперативному лечению детей с закрытыми переломами костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза являлись оскольчатые переломы, а также неудачи других методов лечения.

При оскольчатых переломах, в случаях, когда линия перелома проходила через ростковую зону или близко к ней, оперативное лечение 20 детей проводили по предложенной нами методике (заявка на изобретение № 000). Доступ к фрагментам плечевой кости проводили из 2 разрезов по внутренней и наружной поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв выдели и блокировали с целью его ревизии. Производили репозицию перелома, анатомически сопоставляли фрагменты плечевой кости и временно фиксировали ограниченным количеством перекрестных спиц в зависимости от количества отломков. Аппарат Илизарова накладывали закрыто, без фиксации локтевого сустава. При стабильном стоянии фрагментов после наложения аппарата Илизарова производили удаление временно проведенных спиц. Однако, при наличии более 4 фрагментов, во избежание нарушения стабильности, удаление спиц производили через 2 – 3 недели после операции.