Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза (стр. 3 )

Проведенная оценка лечения детей, позволила нам получить следующие результаты: компенсация функционального состояния определялась у 16 детей (интегральный показатель 4,3 ± 0,27), состояние субкомпенсации в 4 случаях (интегральный показатель 3,6 ± 0,41), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,02). Полученные результаты лечения свидетельствуют о преимуществах предложенного метода лечения.

При неудачах других методов лечения переломов длинных костей 47 детям было произведено наложение аппаратов внешней фиксации. В анамнезе всем детям производилась 2-х кратная попытка закрытой репозиции, в дальнейшем 19 пациентов находились на скелетном вытяжении, а 13 подросткам произведено оперативное вмешательство с использованием погружного металлоостеосинтеза, однако проводимые мероприятия не привели к успеху. Анализируя данные ошибки, мы пришли к заключению, что в этих случаях имело место нарушение технологии металлоостеосинтеза или произошло вторичное смещение отломков связанное с неадекватной фиксации отломков.

У всех пациентов данной группы до поступления в клинику отмечены неудовлетворительные результаты лечения. В результате использования метода чрескостного остеосинтеза было восстановлено анатомо-функциональное состояние поврежденной конечности у всех детей этой группы при неудачах других способов лечения переломов костей конечностей, что свидетельствует о его преимуществе.

Несмотря на наличие современных подходов к лечению переломов костей конечностей у детей и подростков количество последствий травмы остается на довольно высоком уровне. В лечение последствий травмы имеются аспекты неоспоримого преимущества метода чрескостного остеосинтеза – при проведении лечения посттравматических укорочений, а также сложно-осевых деформаций, сочетающихся с укорочением. При лечении ложных суставов и дефектов костей он являлся методом выбора, сочетающимся с применением дополнительной костной пластики. Кроме того, использование шарнирных аппаратов позволило применять этот метод для разработки объема движений при контрактурах и анкилозах суставов.

С 1980 по 2008 годы выполнено 616 оперативных вмешательства методом чрескостного остеосинтеза 555 детям с посттравматическими последствиями, из них мальчиков было 293 (52,8 %), девочек – 262 (47,2 %). Причем 61 (9,9 %) ребенок поступил в клинику повторно, что было связано с разными причинами, например, при поражении зон роста, развивающееся со временем укорочение требовало повторного удлинение сегмента конечности. Поражение плеча отмечено в 9,9 % (61) случаев, предплечья – 24,5 % (151), бедра – 27,1 % (168), и голени в 38,5 % (237).

Посттравматические деформации, укорочения конечностей и их сочетание встречаются довольно часто в детском возрасте. По нашим данным, с вышеуказанными последствиями травмы оперирован 396 (64,3 %) ребенок, из них 37 (6,0 %) детей поступили повторно. Эти осложнения меньше, чем другие нарушают функции организма и в большей степени воспринимались как косметический дефект – это чаще относилось к верхней конечности. Поражение нижних конечностей в большинстве случаев приводило к нарушению опорной и локомоторной функции, что отражается на общем развитии костей и суставов.

В группе больных с деформациями, укорочениями конечностей и их сочетанием у 271 (68,4 %) ребенка причиной развития патологии было поражение зоны роста на разном протяжении, которое в большинстве случаев не зависело от тяжести первоначального травматического воздействия и метода лечения.

Другой причиной возникновения посттравматических деформаций и их сочетаний с укорочением, являются ошибки при лечении диафизарных переломов. Эта группа из 125 (31,6 %) детей после исправления вышеуказанных последствий и проведения реабилитации в прогностическом плане являлась наиболее благоприятной.

Устранение деформаций конечностей проводили двумя методами: одномоментной корригирующей остеотомией с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации 73 (18,4 %) детям и постепенной коррекцией методом чрескостного остеосинтеза у 108 (27,3 %) пациентов. Кроме того, 85 (21,5 %) больным помимо коррекции деформации проводили устранение укорочения конечности от 2 до 8 см.

У 130 (32,8 %) детей в зависимости от величины укорочения, локализации первичного повреждения, возраста ребенка применены различные методики и разные виды компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза. Так при больших укорочениях конечности в 37 случаях применяли билокальный метод.

В случае заранее известных факторов риска, для профилактики замедления оссификации нами проводилась превентивная поднадкостничная костная пластика вокруг зоны остеотомии тонкими продольно расщепленными костными имплантами по типу частокола с добавлением фрагментированной костной ткани. При проведении удлинения на участке кости с спрогнозированным замедленным костеобразованием, дистракцию начинали на 7 – 10 сутки после операции и тогда изначально темп был скорригирован в меньшую сторону до 0,5 – 0,75 мм./сут., разделенным на 2 – 3 приема. Данная комбинированная костная пластика при проведении ее в показанных случаях позволила получить оссификацию регенератов в среднестатистические ожидаемые сроки.

Посттравматические ложные суставы и дефекты костей являются одними из самых серьезных и тяжелых последствий травмированной конечности. Данная группа больных сформирована из 135 пациентов, перенесших тяжелые травмы, у которых, несмотря на проводимое лечение, а в некоторых случаях, когда речь шла о жизни ребенка, лечение переломов производили в отстроченном порядке, что не привело к сращению костных отломков. В других случаях, были допущены ошибки и осложнения в процессе лечения, которые приводили к возникновению у 106 (78,5%) детей посттравматических ложных суставов и в 29 (21,5 %) случаях дефектов костей.

В зависимости от формы и локализации ложного сустава нами использована различная тактика лечения 106 детей данной группы:

·  Закрытое наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Показаниями к проведению данного метода в 55 случаях служило наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава при отсутствии или небольшом (до 1,0 см.) укорочении сегмента конечности.

·  Билокальный метод. У 10 детей наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава с вторичным укорочением сегмента конечности до 3,0 см. стало показанием к использованию этого метода.

·  Открытая репозиция по месту ложного сустава с экономной резекцией костных отломков в сочетании с костной ауто - и аллопластикой, и последующей фиксацией в аппарате внешней фиксации. Явилось показанием у 41 ребенка, у которых было несколько попыток оперативного лечения ложного сустава, а также гипотрофические и атрофические ложные суставы. В 17 случаях первым этапом проводилась коррекция анатомических соотношений в близлежащих суставах (низведение головки малоберцовой кости, коррекция косорукости) с выявлением истинного дефекта кости.

Для сравнения результатов лечения ложных суставов, была взята контрольная группа из 52 детей с аналогичным поражением конечностей, которым не производилось наложение аппаратов внешней фиксации.

Сращение ложного сустава было получено во всех случаях, кроме того, восстановление функциональных возможностей конечности было также произведено. Однако, общий срок лечения потребовавшийся на консолидацию ложного сустава и реабилитацию в двух сравниваемых группах был разный. При лечении методом чрескостного остеосинтеза общий срок лечения составил 129 ± 24 дня, при лечении ложных суставов используя другие способы 144 ± 26 дней. То есть при применении чрескостного остеосинтеза общий срок лечения меньше на 10,4 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза.

Лечение посттравматических дефектов костей у 29 детей было трудоемким и многоэтапным. Это было связано с тем, что так называемые дефекты длинных костей, как правило, полиструктурные повреждения.

До замещения дефекта кости первым этапом восстанавливали полноценность кожных покровов, путем проведения различных видов кожной пластики с целью нормализации процессов микроциркуляции в зоне повреждения, что положительно влияло на процессы репарации других поврежденных структур этого сегмента конечности.

Следующим этапом лечения было восстановление целостности костных структур, которое проводили с использованием аппаратов внешней фиксации следующим образом:

·  с использованием различных видов костной пластики у 11 пациентов;

·  билокальное или полилокальное восстановление целостности костных структур по Илизарову у 11 детей;

·  формирование одноосного сегмента конечности произведено у 7 детей.

Заключительным этапом проводили последовательное восстановление всех остальных поврежденных структур – сухожилий, нервов, коррекция нейрогенных деформаций, нивелирование длины конечностей, проведение операций, направленных на восстановление функции суставов.

Результаты лечения у больных с дефектами костей были следующие: компенсация функционального состояния определялась у 10 детей (интегральный показатель 4,2 ± 0,19), состояние субкомпенсации в 19 случаях (интегральный показатель 3,4 ± 0,37), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,05). Полученные результаты лечения свидетельствуют, что в большинстве случаев было возможно лишь компенсация утраченной двигательной функции. Это объясняется тяжестью первоначальной травмы и полиструктурностью повреждения.

Наличие ограничения движений в суставе, которое не поддавалось коррекции при консервативном лечении в течение 6 – 12 месяцев, формирование костно-фиброзных анкилозов и резкой тугоподвижности с большими анатомическими изменениями суставных поверхностей у 85 детей и подростков служило показанием для проведения оперативного лечения с использованием шарнирных аппаратов.

Лечение этой группы больных заключалось в проведении моделирующей артропластики сустава с восстановлением полного объема пассивных движений. Активные движения в суставе проводили в условиях шарнирного аппарата в течение 2 месяцев до достижения оптимальной силы и тонуса мышц, что позволило добиться в большинстве случаев восстановления функции конечности. Такая тактика лечения позволила нам получить следующие функциональные результаты: компенсация функции в 67,9 % случаев (интегральный показатель 4,4 ± 0,27), субкомпенсация 32,1 % (интегральный показатель 3,6 ± 0,43), декомпенсации функции конечности не выявлено (р<0,05).