История болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(НИУ «БелГУ»)

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ЦМК ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(учебная)

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Квалификация выпускника фельдшер

Форма обучения очная

ВЫПОЛНИЛ:

Студент (ка) __________________________________________

__________________________________________

группа ____________________ курс_______

ПРОВЕРИЛ: преподаватель терапевтических дисциплин ________________________________

__________________________________________

Белгород 2014

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И.О.

Дата рождения, возраст:

Место жительства:

Место работы, должность:

Дата поступления в стационар:

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Жалобы

Основные жалобы – это, те, которые связаны с развитием основного заболевания. Необходима детализация жалоб (например: выяснить характер и время проявления патологических ощущений, их продолжительность).

При жалобах на боли уточняется:

- локализация

- иррадиация (место отражения боли)

- время появления

- длительность (постоянные, периодические, приступообразные)

- интенсивность

- характер (ноющая, колющая, тупая, острая, пульсирующая)

- причина, вызывающая боль

- обстоятельства, облегчающие состояние больного

- сопутствующие явления

- изменение общего состояния (слабость, потеря сна и т. д.)

Жалобы общего характера могут быть на слабость, недомогание, повышенную утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание.

Расспрос по системам органов

Независимо от характера основных жалоб с помощью наводящих вопросов производится детальный расспрос о состоянии остальных систем организма (исключая нервную систему, состояние которой описано в основных жалобах). При этом фиксируются только патологические отклонения. Например жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы.

История заболевания (anamnesis morbi)

Начало заболевания: Когда и как началось заболевание, первые его проявления, предполагаемая причина.

Течение заболевания: Последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

Результаты проведённых исследований: лабораторные, инструментальные.

Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

Непосредственная причина данной госпитализации: Ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступление в экстренном порядке, уточнение диагноза, плановая терапия.

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические сведения:

- место рождения с описанием климатических факторов в течение жизни;

- особенности физического и умственного развития;

- образование.

Семейный анамнез:

- состав семьи;

- состояние здоровья членов семьи.

Профессиональный анамнез:

- с какого возраста работает;

- основная профессия и её изменения;

- условия работы;

- характеристика рабочего помещения;

- продолжительность рабочего дня;

- наличие неблагоприятных профессиональных факторов.

Бытовой анамнез:

- жилищные условия;

- режим и характер питания;

- личный гигиенический режим;

- особенности отдыха.

Перенесённые заболевания и травмы:

- перенесённые хирургические вмешательства с указанием даты их выполнения, особенности течения послеоперационного течения;

- перенесённые острые заболевания;

- сопутствующие хронические заболевания.

Эпиданамнез:

- чёткое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулёз, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекции;

- контакт с инфекционными больными;

- гемотрансфузии и донорство в течение жизни;

- инъекции, инвазивные методы лечения за последние 6 месяцев;

- выезд за пределы Белгородской области за последние 6 месяцев.

Гинекологический анамнез для женщин:

- начало менструаций, их регулярность, обильность, продолжительность;

- число беременностей, родов и абортов;

- при наличии климакса – его проявления;

- дата и результат последнего осмотра у гинеколога.

Привычные интоксикации:

- характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики);

- с какого возраста, как часто.

Аллергологический анамнез:

- непереносимость лекарственных препаратов;

- бытовая и пищевая аллергия;

- формы аллергических реакций.

Наследственность:

- здоровье родителей и ближайших кровных родственников;

- причина смерти прямых родственников.

Страховой анамнез:

- длительность последнего больничного листа;

- общая продолжительность больничных листов за календарный год по данному заболеванию;

- наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования;

- наличие страхового полиса и его данные.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

Общий осмотр больного

Оценка общего состояния

-  удовлетворительное

-  средней тяжести

-  тяжелое

-  крайне тяжелое

Положение в постели

-  активное

-  пассивное

-  вынужденное, с описанием его особенностей

Телосложение

-  правильное

-  наличие деформаций или уродств туловища

-  величина и форма черепа

-  рост

-  вес

Тип конституции

-  нормостеник

-  астеник

-  гиперстеник

Кожа и видимые слизистые

-  окраска

-  влажность

-  эластичность

-  тургор кожи

-  выраженность сосудистого рисунка

-  наличие сыпи, рубцов, изъязвлений

-  состояние волосяного покрова

Тип питания

-  избыточное

-  пониженное

-  кахексия

Отёки (локализация)

Лимфатические узлы

-  величина

-  консистенция

-  спаянность с кожей

-  болезненность

-  подвижность

-  состояние миндалин и зева

Молочные железы (у мужчин грудные железы)

-  симметричность

-  болезненность

-  однородность при пальпации

-  форма и патологическое отделяемое из соска

-  гинекомастия

Опорно-двигательная система

-  степень развития мышц

-  активная и пассивная подвижность суставов их деформация, припухлость, болезненность, ограничение функции.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки.

Состояние межреберных, над - и подключичных ямок.

Пальпация рёбер, грудины, межреберий.

Глубина, ритм, ЧДД в минуту.

Одышка (её характер).

Определение голосового дрожания.

Сравнительная перкуссия:

-  характер перкуторного звука в симметричных отделах лёгких на передней, боковой и задней поверхностях грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

-  определение границ лёгких.

Аускультация лёгких:

-  характер дыхательных шумов

-  хрипы, их кол-во, локализация, характер

-  крепитация

-  шум трения плевры.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс - его ритмичность, частота, ритм, напряжение, наполнение, высота пульсовой волны.

Артериальное давление.

Исследование сердца:

Осмотр и пальпация сердечной области:

-  верхушечный толчок, его локализация, сила, протяженность;

-  сердечный толчок (при патологии);

-  надчревная пульсация.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости: левая, правая, верхняя граница. Аускультация сердца:

характеристика тонов сердца, ритмичность их, наличие патологических шумов, шума трения перикарда.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Состояние полости рта и зева, осмотр языка, зубов, дёсен, нёба.

Живот:

-  участие в акте дыхания

-  форма

-  симметричность

-  особенности кожи

-  выбухание брюшной стенки

-  вздутие

-  грыжи

-  расхождение прямых мышц

-  состояние пупка

-  видимая перистальтика

Поверхностная пальпация живота:

-  определение болезненности и зон повышенной чувствительности

-  определение наличия свободной жидкости

Кишечник и желудок:

-  глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Печень:

-  Пальпация, определение степени её выступания из-под рёбер, консистенция, характер края, поверхности, болезненность.

-  Определение размеров печени по Курлову.

Желчный пузырь:

-  пальпация, симптом Ортнера и другие пузырные симптомы.

Селезёнка

-  пальпация плотность, болезненность, характер края.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Почки:

-  пальпация форма, величина, болезненность, расположение, смещаемость

-  Поколачивание по поясничной области (симптом Пастернацкого)

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Психическое состояние:

-  Состояние вегетативной нервной системы (побледнение или покраснение кожи, похолодание конечностей, акроцианоз, слюнотечение, потливость)

-  Особенности походки

-  Рефлексы (зрачковые, сухожильные, кожные, патологические рефлексы, тремор).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз обосновывается конкретными фактами, полученными при сборе жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из изложенных выше фактов.

В формулировке предварительного диагноза должно быть выделено:

- основное заболевание

- осложнения основного заболевания

- сопутствующие заболевания и их осложнения

План ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Для установки окончательного диагноза и проведения дифференциального диагноза составляется подробный план обследования больного с обоснованием назначений. Указывается перечень необходимых лабораторных, инструментальных исследований, включающий в себя дополнительные методы исследования и консультации специалистов.

Приводятся результаты всех выполненных исследований и заключения специалистов за время обследования больного в стационаре в соответствии с определённым врачом планом обследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В этом разделе отражается ход клинического мышления студента. Первый этап дифференциального диагноза начинается с выделения ведущего синдрома на основании анализа клинической картины заболевания. Сравнивая клиническую картину всех заболеваний, при которых встречается данный синдром, с проявлениями болезни у данного больного, делается вывод о характере заболевания. При этом анализируются и сопоставляются жалобы больного, данные объективного обследования, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. После проведения дифференциального диагноза переходят к обоснованию окончательного клинического диагноза.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз – нозологическая формулировка, в которой отражается заболевание данного больного с позиции современной медицинской науки. Окончательный клинический диагноз обосновывается данными, полученными при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а так же результатов проведённого дополнительного обследования. Он излагается наиболее полно, отражает органические и функциональные изменения в организме больного. В нём так же, как и в предварительном диагнозе, но более полно и точно обязательно выделение основного заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний.

Основное заболевание – основным из имеющихся у больного нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость в лечении ввиду наибольшей угрозы трудоспособности и жизни и порождает при определённых условиях причину смерти.

Осложнение основного заболевания – это структурно-функциональное вторичное повреждения, патогенетически связанное с текущим основным заболеванием или соответствующими ему лечебно-диагностическими воздействиями, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение и требующее существенного изменения или дополнения лечения.

Сопутствующие заболевания – это нозологические единицы, несвязанные этиологически с основным заболеванием, не оказывающие существенного влияния на его в настоящее время, значительно уступающие ему в данное время по степени влияния на трудоспособность и опасность для жизни и по степени необходимости в первоначальном лечении.

Основными принципами при формулировке диагноза, должны быть:

1)  нозологический принцип

2)  интранозологическая дополнительная характеристика:

-  клиническая форма

-  тип течения

-  степень активности

-  стадия

3)  патогенетический принцип

4)  структурность с унифицированными рубриками

5)  соответствие Международной классификации болезней

6)  фактическая, логическая, обоснованность, достоверность

7)  соответствие медицинской деонтологии.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

В этом разделе излагаются основные принципы лечения больного.

- режим

- диета

- медикаментозное

-физиотерапевтическое лечение

- лечебная физкультура

При определении видов медикаментозного лечения необходимо выделить этиотропную, патогенетическую, заместительную и симптоматическую терапию, с обоснованием необходимости применением того или иного лекарственного вещества. Требуется дать описание фармакотерапевтических механизмов действия, привести рецептурные прописи. Обосновать необходимость и место санаторно-курортного лечения.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Даётся прогноз относительного выздоровления, продолжительности жизни, временной или постоянной трудоспособности с учётом характера труда и быта больного.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дневник наблюдения ведётся куратором ежедневно. В нём отражаются состояние больного и динамика болезненного процесса, необходимость проведения различных клинических исследований, целесообразность назначений и отменяя лекарственных средств. Описание объективного статуса проводится по системам, согласно плану физикального исследования больного.