Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций, обусловленнных атипичными бактериями, у женщин репродуктивного возраста (стр. 3 )

(p<0,05).

Что касается прямых методов диагностики, то ПЦР была значительно чувствительнее ПИФ. Эта разница была особенно существенной при выявлении урогенитальных инфекций, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, в группе гинекологических больных (более, чем в 7 раз). Фрагменты геномов тех или иных возбудителей чаще всего выявляли в исследуемом материале гинекологических больных (34,83%).

В последующем мы проанализировали объективные и субъективные данные, полученные при клиническом обследовании больных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, и сопоставили их особенности у лиц, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса (I подгруппа – 62 человека), и женщин с отрицательными результатами лабораторного обследования на эти урогенитальные инфекции (II подгруппа – 126 человек). Оказалось, что у женщин I подгруппы статистически достоверно превалировали жалобы на боли внизу живота и бели (82,2%), а так же зуд и жжение во влагалище (53,3%), тогда как «неинфицированные достоверно реже предъявляли такие жалобы, соответственно 41,5% и 37,8% (p<0,05).

При осмотре на зеркалах, а так же при бимануальном обследовании существенной разницы в состоянии шейки матки и придатков выявлено не было. Кроме того, не было выявлено различий в состоянии матки и придатков при использовании ультразвукового исследования. В то же время обращает на себя существенная разница в состоянии слизистой влагалища. У 81,81% лиц с «неспецифическими» воспалительными заболеваниями гениталий обнаруживали гиперемию слизистой влагалища, тогда как у инфицированных ИПППП только в 9,05%.

В серии специальных наблюдений мы попытались выявить особенности субъективных проявлений заболеваний и данных объективного обследования, в зависимости от обнаруженных тех или иных этиологических агентов урогенитальной инфекции. (Табл. 4) У больных, инфицированных хламидиями, превалировали жалобы на боли внизу живота (90%), патологические вагинальные выделения (85%) и диспареунию (70%), причем боли их беспокоили чаще, чем больных другими УГИ (p < 0,05). Если учесть, что почти у 70% этих женщин диагностировали аднексит, то характер предъявляемых жалоб представляется логичным. У женщин, инфицированных уреаплазмами, у которых в основном диагностировали кольпит, прежде всего, отмечали зуд и жжение (73%), бели (92,3%) и диспареунию (73%). Следует подчеркнуть, что согласно данным литературы, уреаплазмы, как правило, ассоциируются с бактериальным вагинозом, для которого как раз характерны эти жалобы ( 2004; 2007; 2007). Больные герпетической инфекцией (вне обострения) предъявляли жалобы гораздо реже. Лишь 5,5% женщин отмечали болезненные менструации.

Таблица 4.

Характер жалоб больных, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса

Жалобы	Количество больных, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса
Хламидии	Уреаплазмы	Микоплазмы	Вирус герпеса
абс	% М + m	абс	% М + m	абс	% М + m	абс	% М + m
Боли	18	90 ,0+ 3,81*	14	53,84+ 6,33*	3	30,0+ 5,82	3	50,0+ 6,35*
Патологические вагинальные выделения	17	85,0+ 4,53	24	92,31+ 3,38*	6	60,0+ 6,22	2	33,33+ 5,98*
Контактные кровянистые выделения	4	20,0+ 5,08	2	7,69+ 3,38	2	20,0+ 5,08	2	33,33+ 5,98
Менструальные расстройства	4	20,0+ 5,08	4	15,38+ 4,58	1	16,10+ 4,66	-	-
Альгоменорея	6	30,0+ 5,82	5	19,23+ 5,00	4	40,0+ 6,22	3	50,0+ 6,35
Диспареуния	14	70,0+ 5,82	19	73,07+ 5,63*	4	40,0+ 6,22	2	33,33+ 5,98*
Зуд и жжение	3	15,0+ 4,53*	19	73,07+ 5,63*	4	40,0+ 6,22	1	16,67+ 4,5*

Примечание: * достоверная разница в группах женщин, инфицированных различными возбудителями (p<0,05).

При микроскопическом исследовании влагалищного секрета у больных женщин с отрицательными результатами обследования на УГИ, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, выявлены более выраженные признаки воспалительного процесса. У 54% из них количество лейкоцитов в поле зрения составило более 30, при этом у 72% обнаружили IV степень чистоты влагалища, в 63,63% преобладала коккобациллярная микрофлора. Эти же показатели в группе женщин, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, составили 15,58%, 23,38% и 48,05% соответственно.

Анализ данных объективного обследования этих женщин позволил установить, что у больных, инфицированных уреаплазмами и хламидиями, чаще выявляли обильные выделения, соответственно 80% и 65,3% против 40,5% у неинфицированных. При этом у большинства женщин с хламидийным сальпингитом в 63,4% наблюдали ограниченную подвижность матки, чувствительность при пальпации, тяжистость в области придатков матки. Тогда как у больных кольпитом, ассоциированным с уреаплазмами, чаще регистрировали положительные критерии Amsel, а при микроскопии мазков, выявляли «ключевые клетки», что характерны для бактериального вагиноза. (Рис. 1)

Следовательно, клиническая симптоматика у гинекологических больных, несмотря на полиморфизм проявлений, в значительной степени определяется этиологическим агентом. Так у женщин, инфицированных хламидиями, превалируют симптомы сальпингита, уреаплазмами - кольпита и бактериального вагиноза.

Следующий фрагмент наших исследований был связан с изучением влияния инфекций, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, на течение и исход беременности.

Рис. 1. Данные объективного обследования гинекологических больных.

Условные обозначения: инфицированные: I группа - хламидиями; II группа - уреаплазмами; III группа - микоплазмами;VI группа - ВПГ.

В результате комплексного лабораторного обследования 176 беременных женщин (срок гестации колебался от 15 до 28 недель) у 39,77% были выявлены те или иные маркеры этих инфекций. При этом у беременных, госпитализированных по поводу угрожающего выкидыша, положительные результаты регистрировали гораздо чаще в 56,25% случаях из 96, против 20,00% из 80 женщин, находившихся под наблюдением с физиологической протекающей беременностью. Как и ранее при диагностике УГИ у гинекологических больных, наибольшее число позитивных результатов получено при серологическом обследовании – 35,79%. Особенно существенную разницу между частотой положительных результатов ИФА и «прямых» методов (ПЦР - ИФА) наблюдали при тестировании женщин, у которых беременность протекала без осложнений. В этих случаях, как правило, ИФА была слабоположительной, и гуморальный иммунный ответ характеризовался наличием специфических IgG. В этой связи следует подчеркнуть, что по данным литературы специфические IgG, к возбудителям ИППП, в низких титрах обнаруживаются в сыворотках практически здоровых женщин, в том числе и беременных ( 2004; 2007). Этот факт объясняется достаточно широкой циркуляцией микроорганизмов, этиологических связанных с инфекциями, преимущественно передающимися половым путем.

Что касается прямых методов диагностики (ПЦР) у женщин c симптомами угрожающего выкидыша, то они были положительными гораздо чаще, чем в группе с физиологически протекающей беременностью. Особенно значительной эта разница была при обнаружении генома хламидий - 36,5% против 2,8%, и уреаплазм – 38,1% против 12%.

Выявлены определенные различия и в частоте встречаемости тех или иных патогенов, в том числе и условных (молликут), в группах женщин с физиологической и осложненной беременностью. У первых чаще регистрировали маркеры герпетической, у вторых – уреаплазменной инфекции. При этом в ПЦР в большинстве случаев (более 71%) выявляли фрагменты генома U.Urealiticum, что представляется закономерным с учетом данных литературы ( 2005; 2007).

Затем мы сопоставили объективную и субъективную клиническую симптоматику у беременных в зависимости от результатов лабораторного обследования. Были выделены 3 подгруппы беременных: первую – составили женщины с угрожающим выкидышем и с положительными результатами лабораторного обследования на ИППП (54 человека), вторую – не инфицированные женщины с симптомами угрожающего выкидыша (42 человека), третью – женщины с физиологически протекающей беременностью и отрицательными результатами обследования (64 человека).

В результате микроскопического исследования влагалищного секрета у женщин трех подгрупп было установлено, что у беременных контрольной (III подгруппы) преобладала смешанная микрофлора, а количество лейкоцитов в поле зрения в подавляющем большинстве случаев не превышало 15. У женщин с симптомами угрожающего выкидыша чаще регистрировали кокковую микрофлору, и количество лейкоцитов было более значительным. Эти закономерности отчетливее прослеживались у инфицированных женщин с симптомами угрожающего выкидыша (I подгруппы). При объективном обследовании женщин с симптомами угрожающего выкидыша отмечали повышенный тонус матки, значительную частоту эктопии шейки матки и наличие патологических выделений. (Рис.2)

Рис. 2. Патологические изменения у беременных в зависимости от наличия инфицирования

I – инфицированные беременные с угрожающим выкидышем;

II - не инфицированные беременные с угрожающим выкидышем;

III - женщины с физиологическим течением беременности

Важный фрагмент исследований заключался в изучении особенностей течения беременности у инфицированных женщин с симптомами угрожающего выкидыша в зависимости от результатов выявления маркеров той или иной инфекции. Для беременных, инфицированных хламидиями, было характерно сочетание симптомов: боли, патологические влагалищные выделения, в том числе и кровянистые, которые в некоторых случаях были обусловлены эктопией шейки матки. (Рис.2) Большинство женщин оценивало болевой синдром как выраженный и упорный. Беременных, у которых регистрировали маркеры уреаплазменной инфекции, помимо болей беспокоили бели (56,67%), кровянистые выделения они отмечали в 3 раза реже, чем больные хламидиозом. (Рис. 3)

Рис. 3. Основные жалобы беременных с симптомами угрожающего выкидыша, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса.

Условные обозначения: беременные инфицированные:

I – хламидиями; II – уреаплазмами; III – микоплазмами; IV – ВПГ.

При осмотре на зеркалах признаки цервицита выявляли у 72,73% женщин, с положительными результатами обследования на хламидиоз, против 46,67% и 40,07% соответственно на уреаплазменную и микоплазменную инфекции.

Все инфицированные женщины с симптомами угрожающего выкидыша получали этиотропную терапию (макролиды). Через 1 месяц после окончания лечения, практически у всех женщин 52 человека повторные результаты лабораторного обследования (ПЦР-диагностика) свидетельствовали об элиминации возбудителя. Лишь у 2-х женщин из 21 с диагнозом «урогенитальный хламидиоз» в исследуемом материале были обнаружены фрагменты генома возбудителя. Однако, несмотря на проведенное лечение, приведшее к эрадикации возбудителя, у 10 из 21 инфицированных хламидиями, у 9 из 18 беременных, инфицированных уреаплазмами, возникли осложнения. Чаще всего это была хроническая гипоксия плода: у 11,11% при хламидиозе и в 12,96% случаев при уреаплазменной инфекции. В единичных случаях регистрировали задержку внутриутробного развития плода, многоводие. Следует отметить, что из 8 беременных с герпетической инфекцией ни у одной после проведения курса этиотропной терапии не возникло осложнений.

В то же время 12 из 16 беременных, инфицированных уреаплазмами, в силу отсутствия выраженных клинических симптомов, проигнорировали рекомендации врача в отношении необходимости лечения, у женщин, не получивших этиотропное лечение осложнения наблюдали гораздо чаще – у 11 женщин из 12. Вновь, как и ранее, превалировала хроническая гипоксия плода (11 случаев), дородовое излитие вод при отсутствии готовности со стороны родовых путей у 9 пациенток, многоводие у - 8. При этом у всех 11 беременных, титр уреаплазм в исследуемом материале при бактериологическом исследовании составил более 10*4.

Таким образом, основным осложнением третьего триместра беременности и родов у женщин с симптомами угрожающего выкидыша, инфицированных атипичными бактериями, является хроническая гипоксия плода. Проведение этиотропной терапии снижает вероятность развития осложнений, однако не гарантирует результата, что вероятно свидетельствует о недостаточности одной только этиотропной терапии в силу наличия патологических процессов, индуцированных инфекционным агентом. При герпетической инфекции проведение противовирусного лечения во всех случаях обусловило положительный клинический эффект.

ВЫВОДЫ

1.  В результате комплексного лабораторного обследования 410 женщин, обратившихся по различным причинам в гинекологическую клинику более, чем у трети (37,8%) выявлены маркеры урогенитальных инфекций; они обнаружены у 34,8% гинекологических больных, у 33,8% беременных и и у 14,3% практически здоровых женщин.

2.  Для скриннинга урогенитальных инфекций, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, целесообразно использовать полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени. Сочетанное применение ПЦР и ИФА дает возможность практически во всех случаях диагностировать хламидийную и герпетическую инфекцию у гинекологических больных и беременных.

3.  Широкое использование ИФА для определения специфических IgG при выявлении инфекций, обусловленных атипичными бактериями, и вирусом простого герпеса, имеет малую информативность, так как часто оказывается положительной у практически здоровых женщин. Для диагностики УГИ, обусловленных атипичными бактериями целесообразно с учетом клинической картины использовать для выявления хламидиоза ПЦР, качественный вариант; уреаплазм и микоплазм – ПЦР в режиме реального времени или бактериологический метод с определением титра молликут; для выявления атипичной формы ВПГ – ПЦР.

4.  Клинические проявления микоплазменной, уреаплазменной и ВПГ инфекций, как правило, связаны с нарушением вагинального микробиоценоза – кольпитами, бактериальным вагинозом. Для урогенитальной хламидийной инфекции характерны воспалительные заболевания органов малого таза и в значительно меньшей степени изменения микробиоценоза.

5.  Инфекции, обусловленные атипичными бактериями, отягощают течение и исход беременности. Несмотря на проведенную этиотропную антибактериальную терапию с последующей эрадикацией возбудителя, практически у половины обследованных беременных, инфицированных хламидиями и уреаплазмами, возникают осложнения. Основные из них - хроническая гипоксия плода и многоводие.

Рекомендации практическому здравоохранению

1.  Всех женщин репродуктивного возраста необходимо целенаправленно обследовать для выявления УГИ, связанных с атипичными бактериями. Для этих целей следует использовать ПЦР. При положительных результатах проводить серологическое обследование. В случае обнаружения в исследуемом материале генома молликут необходимо определить их титр бактериологическим методом или в ПЦР.

2.  Все беременные при постановке на учет в женской консультации должны быть обследованы на УГИ, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса с помощью ПЦР.

3.  При выявлении подобных заболеваний у беременных необходимо проводить соответствующую этиотропную терапию с последующим контролем эффективности лечения. Лечебные мероприятия следует проводить во втором триместре беременности.

4.  Гинекологических больных с диагнозом аднексит, кольпит, бактериальный вагиноз необходимо обследовать на атипичные бактерии с помощью ПЦР и ИФА. При отсутствии эффекта от традиционной терапии бактериального вагиноза или его рецидивирующем течении необходимо провести обследование на уреаплазменную инфекцию. При выявлении в исследуемом материале уреаплазм и микопплазм в титре 10*5 КОЕ/мл и более показано проведение соответствующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Поспелова полимеразной цепной реакции для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum при воспалительных процессах урогенитального тракта у женщин//Пермский медицинский журнал. - 2005. – Т.4. - №2.- С.30-31.

2.  , , Зоерман применения полимеразной цепной реакции для диагностики хламидийной инфекции у женщин//Сб. научных трудов посвященный 75-летию образования медико-профилактического факультета «Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии». - Пермь, 2006. - С. 128-132.

3.  , Федачук Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum при воспалительных процессах урогенитального тракта у женщин// Сб. научных трудов посвященный 75-летию образования медико-профилактического факультета «Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии». - Пермь, 2006. - С123-127.

4.  , Федачук заболеваний урогенитального тракта в условиях крупного диагностического центра//Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм» - Томск, 2006. – Т.3. - №4. С.71-72.

5.  , , Федачук течения у беременных некоторых инфекций, передающихся половым путем// Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование»-Сицилия(Палермо), 2007.- С68-72.