Вакцинопрофилактика инфекционных болезней (стр. 6 )

Россия осталась в числе немногих стран, которые все еще не ввели массовой вакцинации против инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b (ХИБ-инфекции). ХИБ-инфекция в России обусловливает 20–30% (а у детей до 2 лет — 50% [3]) гнойных менингитов с заболеваемостью 5,7–28 на 100 000 детей в возрасте 0–5 лет. Она вызывает 60% эпиглоттитов и до 10% тяжелых пневмоний. ХИБ-вакцинация введена почти во всех странах мира, практически с ее помощью ликвидированы менингиты этой этиологии [5] и снижена заболеваемость осложненной пневмонией на 20%, она привела и к почти полному исчезновению эпиглоттитов: в Финляндии заболеваемость ими снизилась с 7,6 до 0,0 на 100 тысяч детей до 4 лет, а в США (штат Пенсильвания) с 10,9 до 1,8 на 10 000 госпитализированных детей [4]. Аналогичные данные имеются и по другим странам [5].

Пневмококковая инфекция — одна из наиболее распространенных, от пневмонии и менингита ежегодно в мире погибает 1 200 000 человек, а распространение устойчивых штаммов возбудителя резко усложняет лечение. Частота пневмококковых пневмоний на 100 000 детей в России составляет, по нашим данным, в возрасте 0–15 лет 490, а у детей 0–5 лет — 1060. Частота пневмококковых менингитов, в среднем, равна 8 на 100 000 детей в возрасте 0–5 лет с колебаниями от 2 до 15 по регионам. Общая частота пневмококковых бактериемий у детей 0–5 лет в России оценивается цифрой 137 на 100 000 детей [6].

Зарегистрированная уже давно полисахаридная вакцина Пневмо-23 включает в себя основные 23 серотипа пневмококков. Она эффективна у лиц старше 2 лет и используется в группах риска по заболеванию и тяжелому течению пневмонии: у пожилых, у ВИЧ-инфицированных, у больных диабетом, с удаленной селезенкой, с кохлеарной имплантацией. Опыт вакцинации новобранцев этой вакциной показал ее высокую эффективность в снижении заболеваемости пневмонией, которую в средствах массовой информации все еще связывают с «простудой». У детей в детских учреждениях применение этой вакцины не только снижает носительство пневмококков, в т. ч. резистентных к антибиотикам, но и сопровождается иммунокоррекцией, которая выражается в снижении заболеваемости ОРВИ [7].

Защита от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще и протекает особенно тяжело, стала возможной после создания пневмококковой конъюгированной с белком вакцины Превнар, зарегистрированной в 2009 г. в России. Она защищает от заражения семью серотипами этого возбудителя, которые встречаются более чем в 70% пневмококковых инфекций. Готовится к регистрации 13-валентная вакцина, имеющая более широкий спектр. Опыт США показал, что вакцина предотвращает 86% тяжелых инфекций (бактериемия, пневмония, менингит) и 65% перфоративных отитов, вызванных «вакцинными» серотипами пневмококков, в т. ч. большинством устойчивых штаммов. Заболеваемость пневмококковым менингитом снизилась в 3 раза. За 5 лет в США частота бактериемических форм инфекции, вызванной входящими в состав вакцины пневмококками, снизилась с 81,9 до 1,7 на 100 000. И хотя при этом произошло некоторое учащение бактериемий, вызванных не входящими в вакцину серотипами (с 16,8 до 21,7), общее число бактериемий снизилось в 4 раза — с 98,7 до 23,4 на 100 000 [8]. Бактериемические пневмонии стали реже наблюдаться и у не вакцинированных детей 5–15 лет (на 38%), и у взрослых (на 47% в возрасте 15–45 лет, на 20% у 45–65-летних и на 36% — у лиц старше 65 лет), что указывает на создание благодаря вакцинации детей раннего возраста коллективного иммунитета [9]. Вакцина Превнар, помимо США, введена в Календари более половины стран Европы. Она вводится трехкратно вместе с АКДС с ревакцинацией на втором году жизни. Для детей, не привитых в первом полугодии, вакцинация проводится: в возрасте 7–11 месяцев двумя дозами с ревакцинацией на втором году жизни; прививки, начинаемые на втором году, проводят двумя дозами с минимальным интервалом в 2 месяца, а в возрасте 2–5 лет — 1 дозой вакцины.

Ветряная оспа остается одной из наиболее распространенных детских болезней, в России ею ежегодно болеют до 800 тысяч детей. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой оценивается примерно в 3 млрд рублей в год, суммарные потери от этой инфекции уступают лишь потерям от острых кишечных инфекций [10]. Ветряная оспа, хотя и считается легкой, чревата серьезными осложнениями, вплоть до энцефалита, летальность от «ветрянки» составляет 1,7 на 100 000 детей 1–14 лет, она резко возрастает у детей с онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, а также у взрослых (26 на 100 000 лиц 30–49 лет). Заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, в 5% — к его внутриутробной смерти.

Массовая вакцинация против ветряной оспы — единственная мера профилактики, она проводится в большинстве развитых стран, с ее помощью удается на 80% снизить заболеваемость, на 96% — госпитализацию и на 92% — смертность. В России зарегистрирована вакцина Варилрикс, которую вводят в возрасте 1 года. Она введена в Календари Москвы и Свердловской области, по расчетам, экономический эффект этой меры составит 10 рублей на 1 рубль вложений к 2015 г. [11]. Как минимум, этот вид вакцинации показан детям с онкогематологическими заболеваниями, у которых ветряная оспа протекает крайне тяжело.

Ротавирусная инфекция ежегодно в мире обусловливает от 111 до 135 миллионов случаев гастроэнтеритов; умирает от нее 600–650 тысяч детей, главным образом, в развивающихся странах. В России, как и в других развитых странах, ротавирусная инфекция — одна из основных причин госпитализации детей 0–3 лет. По далеко не полным данным, в возрасте 0–2 лет заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом в России достигает 800 на 100 000, а по выборочным исследованиям — в 4–6 раз выше. Заболевание часто протекает тяжело, требуя внутривенной регидратации. Заболеваемость имеет пик в зимнее время, снижаясь летом. Ротавирус — основной возбудитель нозокомиальных диарей, которыми как у нас, так и за рубежом заражаются в сезон до 25–50% госпитализированных детей раннего возраста. Показано, что нозокомиальная инфекция играет ведущую роль в распространении ротавируса среди населения [12]. С учетом крайне высокой контагиозности ротавируса борьба с инфекцией крайне затруднена, единственно эффективным методом может быть только вакцинация.

Попытка создания вакцины из ротавирусов обезьяны окончились неудачей, поскольку она вызывала кишечную инвагинацию с частотой 1:10 000 вакцинированных детей. В настоящее время создана живая аттенуированная оральная вакцина Ротарикс на основе ротавирусов человека, заканчивающая регистрацию в России. Вакцина включена в Календари США, Бельгии, Австрии и ряда стран Латинской Америки. Курс вакцинации состоит из 2 доз, вводимых внутрь с интервалом в 4–8 недель в течение первых 6 месяцев жизни (одновременно с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и ХИБ-инфекции). Их эффективность достигает 70–80%, а в отношении форм, требующих госпитализации или внутривенной регидратации, — 100% [13, 14, 15].

Гепатит А — инфекция с фекально-оральным путем передачи с пиком заболеваемости в раннем возрасте, оставляет иммунитет на всю жизнь. С улучшением санитарных условий заболеваемость детей снижается, так что неиммунная прослойка среди подростков и взрослых увеличивается. В раннем возрасте заболевание протекает легко, часто в безжелтушной форме, но в старшем возрасте оно течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев, что объясняет высокие экономические потери, связанные с инфекцией [16]. Для России со значительным резервуаром инфекции в сельской местности и большой восприимчивой прослойкой в городах при достаточно тесном контакте между ними («маятниковая» миграция в Москву из области составляет 2 млн человек в день) опасность инфекции для горожан особенно велика. Гепатит А опасен для лиц с хроническим гепатитом и С, у них он способен вызвать прогрессирование процесса и острую дистрофию печени.

В России зарегистрированы как отечественные вакцины ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-Пол (с Полиоксидонием), так и зарубежные (Аваксим, Вакта, Хаврикс). Вакцинация способна быстро прекратить вспышки гепатита А, в т. ч. и в воинских коллективах в полевых условиях. После первой дозы вакцины иммунитет держится несколько лет, после второй дозы обеспечивается длительный, возможно, пожизненный, иммунитет.

С учетом этих фактов логично включить вакцинацию против гепатита А в Национальный календарь. Массовая вакцинация против гепатита А введена во многих странах, такой опыт есть в Свердловской области, где удалось практически ликвидировать заболеваемость гепатитом А. Иммуногенность вакцины гепатита А не снижается при ее введении вместе с вакциной гепатита В; такой комбинированный препарат — Твинрикс — был испытан в сравнении с раздельным введением этих вакцин и показал сходный — очень высокий — процент сероконверсии к обеим вакцинам.

Иммунопрофилактика расширяет свой ареал — помимо предупреждения инфекционных болезней, с ее помощью возможно предупреждение ряда неинфекционных болезней. Яркий пример — снижение носительства HbsAg и хронических гепатитов под влиянием вакцинации. Гипотеза об ассоциации инсулинзависимого диабета с внутриутробной краснушной инфекцией позволяет надеяться на снижение его частоты под влиянием вакцинации [17]. Показано, что эпидемический паротит способствует утяжелению течения диабета 1-го типа, так что прививки таких больных есть также его вторичная профилактика. Применение живой вакцины против кори, паротита и краснухи в 2–3 раза снижает число случаев атопического дерматита и аллергического конъюнктивита [18].

Вакцинация сделала возможным и профилактику ряда видов рака. Так, положительное влияние вакцинации против гепатита В на заболеваемость первичной гепатоцеллюлярной карциномой (ПГЦК) было доказано на Тайване. В 10-летней когорте детей 6–14 лет, родившихся после начала вакцинации в 1984 г., частота ПГЦК снизилась до 0,198 на 100 000 по сравнению с 0,539 на 100 000 в когорте детей, родившихся до 1984 г. Частота носительства снизилась до 0,7–1,7% [19]. Среди детей с ПГЦК, родившихся после 1984 г., половина не прививалась или прививалась не полностью, у половины имела место первичная неэффективность вакцинации. Сокращение частоты ПГЦК отмечено и в одной из областей Китая [20].

Созданы и вакцины, непосредственно предотвращающие раковые заболевания, в основном, шейки матки, связанные с заражением онкогенными папилломавирусами. Две такие вакцины (Гардасил и Церварикс) зарегистрированы в России, они практически на 100% предотвращают предраковые изменения эпителия шейки матки, вызванные включенными в вакцины серотипами 16 и 18 папилломавирусов, а также, в значительной степени, некоторыми другими онкогенными серотипами. В целом, эти вакцины способны предотвратить 80% случаев рака шейки матки; а ведь он ежегодно диагностируется у 470 000 женщин в мире с почти 200 000 смертей, а в России уносит жизни более 10 000 женщин. Папилломавирусные вакцины не являются лечебными, т. е. они не прекращают эволюцию процесса у уже заразившихся женщин, поэтому наиболее эффективно их применение у девочек-подростков до начала их половой жизни, т. е. в возрасте 10–13 лет. Применение этих вакцин рекомендовано Обществом акушеров-гинекологов России, они включены в региональные календари нескольких регионов страны.

Новые вакцины высокотехнологичны, стоимость их производства несоизмеримо выше, чем используемых «старых» вакцин. Тем не менее, опыт стран, внедривших эти виды вакцинации, показывает достаточно высокую экономическую эффективность их использования.

Но стоимость — не единственная причина, затрудняющая их внедрение. В России недостаточно используются комбинированные вакцины, что ведет к увеличению инъекционной нагрузки. На фоне использования моновакцин (ВГВ, ИПВ, коревая, краснушная) включение в Календарь новых вакцин, вводимых на первом году жизни (ХИБ-, пневмококковой, ветряночной) сделает это число запредельным. Выход из положения очевиден — переход на использование комбинированных вакцин. В России зарегистрированы вакцины Бубо-Кок (АКДС/ВГВ), Пентаксим (АаКДС/ИПВ/ХИБ), корь/паротит, корь/краснуха/паротит (MMR II, Приорикс, Серум института, Индия), при их использовании число инъекций сократится, при этом, чтобы избежать более трех инъекций в один день, можно несколько сместить введение вакцин, например, следующим образом:

В возрасте после 2 месяцев ввести первые дозы Превенара и ИПВ, а через 1–2 недели — первые дозы АКДС + ВГВ. В возрасте 4,5 месяцев ввести Пентаксим и вторую дозу Превенара, в 6 месяцев ввести Пентаксим + ВГВ (или Бубо-Кок + ИПВ), а через 1–2 недели — третью дозу Превенара.

Регистрация в России вакцин Тетраксим (АаКДС/ИПВ) и Инфанрикс-пента (АаКДС/ИПВ/ВГВ), а в будущем и гексавакцин (АаКДС/ИПВ/ВГВ/ХИБ), а также тетравакцины (корь/краснуха/паротит/ветряная оспа) облегчит выполнение календарных прививок.

Нам представляется важным, чтобы Национальный календарь иммунопрофилактики включал, наряду со списком обязательных прививок, финансируемых за счет федерального бюджета, рекомендации по использованию всех вакцин, лицензированных в России. Без этого многие вопросы остаются без официального ответа. Так, не ясно, стоит ли и с какого возраста прививать детей против гепатита А в отсутствие эпидемии, каковы возрастные рамки для папилломавирусной вакцинации, нужно ли прививать против гриппа «неорганизованных» детей и с какого возраста, как проводить вторую ревакцинацию против коклюша бесклеточными вакцинами. Требуют регламентации и методики проведения календарных прививок лицам с отклонениями в состоянии здоровья и хроническим больным, а также по селективной вакцинации определенных категорий больных, более всего нуждающихся в защите от опасных для них инфекций. Эти и другие подобные вопросы давно требуют разъяснения. Ведь ежегодно используются десятки тысяч доз этих вакцин — как в регионах, сумевших мобилизовать местные ресурсы для этих целей, так и в коммерческих центрах иммунопрофилактики.

Опыт большинства стран показал необходимость создания экспертных советов по иммунопрофилактике, которые берут на себя основную работу по техническому обоснованию рекомендаций в этой быстро развивающейся области. К сожалению, эксперты не привлекались в 2007 г., результатом чего явились неточности, затрудняющие работу на местах. Можно надеяться, что в ближайшие годы с ростом ассигнований на иммунопрофилактику и расширением Календаря будут исправлены и эти недочеты.

Успехи вакцинопрофилактики позволяют прогнозировать дальнейшее расширение Календаря прививок — в первую очередь, включение в него описанных выше новых вакцин. Это позволит свести к минимуму серьезную инфекционную заболеваемость и создать плацдарм для наступления на наиболее значимые неинфекционные болезни.

Примечания:

Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 месяц или одновременно разными шприцами в разные участки тела.

При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Пропуск одной прививки из серии (гепатита В, АКДС или полиомиелита) не влечет за собой повторения всей серии, ее продолжают так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.

Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих заболеваний.

Все инактивированные вакцины (в т. ч. анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4+ лимфоцитов.

Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.

Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.