Еутиреоїдна гіперплазія щитовидної залози (стр. 2 )

Ультразвукова діагностика є одним з базових методів у розпізнаванні захворювань щитовидної залози у дітей. Перший опис її еховізуалізації (Y. Fujimoto et al.) датовано 1967 роком.

УЗД щитовидної залози показано при наступних станах: -  дифузне чи локальне збільшення щитовидної залози, -  підозра на порушення функції щитовидної залози, -  підозра на об'ємний процес у щитовидній залозі, -  контроль за ефективністю проведеного лікування при захворюваннях залози, -  підозра на гіпоплазію, аплазію, чи атипове розташування, -  підозра на запальні зміни щитовидної залози будь-якої природи, -  наявність об'ємного утворення в передніх відділах шиї, -  стан після струмектомії будь-якого обсягу та ін.

Сучасна ехографія дозволяє не тільки точно оцінити об'єм щитовидної залози, але й одержати цінну інформацію про зміни паренхіми щитовидної залози, про наявність і розміри вузлових утворень. При цьому необхідно використовувати високочастотні ультразвукові датчики частотою від 5 МГц та вище. Для дослідження не потрібно спеціальної підготовки, однак, у дітей для запобігання регургітації харчових мас краще проводити дослідження натще. Стандартним є дослідження в положенні лежачи на спині із закинутою головою, з підкладеним під плечовий пояс валиком чи подушкою.

У нормі щитовидна залоза добре візуалізується як орган середньої ехогенності і досить однорідної структури. У людей молодого і середнього віку за акустичною щільністю залоза трохи перевищує ехощільність селезінки (у чоловіків виглядає більш щільною, ніж у жінок). У дітей ехогенність залози нижче, ніж у дорослих і підвищується в міру росту. Ехоструктура залози в нормі однорідна з незначно вираженою зернистістю. У ряді випадків визначаються гідрофільні ділянки до 2-3 мм діаметром, які представляють собою фолікули, що заповнені колоїдом. Можуть також визначатися звиті гідрофільні структури діаметром 1-2 мм і довжиною 5-6 мм, що є судинами.

При ультразвуковому дослідженні щитовидної залози оцінюються:

I. Щитовидна залоза в цілому:

-  розташування (звичайне, низьке, високе, атипове)

-  контури залози (рівні, нерівні; чіткі, нечіткі, переривчасті; не диференціюються з навколишніми тканинами)

-  капсула (ущільнена, стовщена, звичайна)

-  ехоструктура (однорідна, неоднорідна; дрібно-, середньо-, грубозерниста)

-  ехогенність (нормальна, знижена, підвищена)

II. Внутрішньоорганні зміни:

-  характер змін (дифузні, вогнищеві)

-  розташування змін (верхній, нижній, середній сегменти; передні, задні, медіальні, латеральні відділи)

-  кількість утворень (одиничні, множинні - піддаються підрахунку, їхня кількість, численні)

-  розміри: довжина, ширина, передньо-задній розмір

-  контури: чіткі, нечіткі, переривчасті

-  ехоструктура: однорідна, неоднорідна - за рахунок чергування зон різної ехогенності, переважно ан-, гіпо-, гіперехогенних включень, кальцинатів, рідинних фрагментів

III. Взаємовідносини ЩЗ із навколишніми структурами.

IV. Стан регіонарних зон лімфовідтоку (югулярні, підщелепні, пре - і паратрахеальні, передгортанні, над - і підключичні, загруднинні лімфовузли) (відео 1 №1+№2).

Найважливішою складовою біометрії щитовидної залози є обчислення її об'єму. Існує значна кількість способів виміру щитовидної залози, однак найбільш поширеним і рекомендованим є наступний метод: проводять розрахунок об'єму окремо лівої і правої бічних часток і, складаючи їх, одержують об'єм усієї залози. Звертаємо увагу на те, що перешийок (П) у розрахунках не враховується. Формула: Vдолі в см3 чи мл = Д х Ш х Т х 0,479, де Д - довжина бічної частки (краніо-каудальний розмір) у см, Ш - її ширина в см, Т - товщина (передньо-задній розмір) у см. При поздовжньому скануванні вимірюється довжина та товщина органу, а при поперечному – його ширина.

Vдолі = 0,479 x Д x Ш x Т x 0,479

З конкуруючих методик виміру об'єму залози використовується формула Miki, коли проводиться обведення за контуром бічної частки з обчисленням її площі. Об'єм розраховують за формулою: V у мл = S х Ш, де V –– об'єм бічної частки; S — площа частки методом обведення в см2; Ш — ширина частки, обмірена в поперечній позиції в см.

За міжнародними нормативами при використанні УЗД у осіб старше 18 років зоб (збільшення об'єму щитовидної залози) діагностується, якщо об'єм залози у жінок перевищує 18 мл, у чоловіків - 25 мл.

У дітей найбільш доцільно використання нормативів об'єму щитовидної залози, розрахованих відносно площі поверхні тіла. Стандарти ВООЗ включають значення максимальної межі тиреоїдного об'єму (97 перцентиль) у дітей від 6 до 15 років, диференційовані за статтю дітей і мають подвійну шкалу нормування – у залежності від віку і площі поверхні тіла.

Верхня межа нормальних значень (97-й перцентиль) для об'єму щитовидних залоз (у мл) у розрахунку на площу поверхні тіла (за номограмою) у дітей, що проживають в умовах нормального забезпечення йодом приведена нижче /ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001/

Площа поверхні тіла (м2)	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Хлопчики	3,3	3,8	4,.2	5,0	5,7	6,6	7,6	8,6	9,9	11,2
Дівчатка	3,4	4,2	5,0	5,9	6,7	7,6	8,4	9,3	10,2	11,1

Для приблизного, але більш простого застосування в практиці можна використовувати нормативи як V у мл/маса тіла в кг = 0,16 - 0,26 мл/кг або нижчезазначені дані за Hegedeus et al.:

-  об'єм залози у дітей до 3-х років у нормі = кількість років х 2

-  об'єм залози у дітей від 3 до 18 років (хлопчики) у нормі = кількості років

-  об'єм залози у дітей від 3 до 18 років (дівчатка) = кількість років–1,5–2 см3

Кольорове допплерівське картирування щитовидної залози відкриває нові діагностичні можливості ультразвукового методу, у нормі кровотік визначається у верхніх і нижніх полюсах часток. Васкуляризація усередині вузла підвищує імовірність його злоякісності, кровоток по периферії характерний для доброякісних вузлів (рис.3,4). Метод сприяє диференціації хронічного тиреоїдиту і дифузного токсичного зоба: дифузне посилення кровотоку характерне для останнього.

Рис.3. Наявність вузла у лівій долі щитоподібної залози при ультразвуковому дослідженні.

Рис.4. Множинні вузли щитовидної залози при ультразвуковому дослідження.

.

Оцінку розмірів, структури та функції щитовидної залози за допомогою радіоактивних ізотопів в педіатричній практиці, як правило, не використовують, за винятком підозріння на ектопію, пухлини щитовидної залози чи їх метастази.

Рентгенографія ділянки щитовидної залози допомагає одержати дані, щодо локалізації та розмірів вузлів. Можна діагностувати загруднинний зоб із здавлюванням трахеї та стравоходу, визначити ділянки кальцифікації, що характерні для раку щитовидної залози, особливо медулярного.

Існують також методи ангіографії та лімфографії щитовидної залози з використанням контрастних речовин. Але рентгенографічні методи діагностики захворювань щитовидної залози у дітей майже не застосовують.

За допомогою методів комп΄ютерної та ЯМР-томографії щитовидної залози можна одержати дані про локалізацію та структуру як щитовидної залози, так і оточуючих тканин. Особливе значення надається цим методам при загруднинній її локалізації. Діагностика такого зоба, що особливо важливо при його злоякісному переродженні та метастазах (частіше в середостіння), утруднена при використанні УЗД та радіоізотопних методів.

У разі виявлення у дитини щільного вузла у щитовидній залозі після ультразвукового обслідування проводять тонкогольчату аспіраційну пункціонну біопсію з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Сучасна цитологічна діагностика базується на використанні комплексу морфологічних, цитохімічних та імуноцитохімічних методів, що значно підвищує ефективність діагностики, може забезпечити виявлення маркерів, характерних для різноманітних типів пухлин щитовидної залози. Це дозволяє виявити ранні ознаки раку щитовидної залози і, в той же час, звести до мінімуму кількість непотрібних хірургічних втручань.

Для діагностики захворювань щитовидної залози необхідним є використання імунологічних методів: визначення антитіл до тиреоглобуліну, другого колоїдного антигену, тиропероксидази, тиреоїдстимулюючих антитіл.

Антитіла до тиреоглобуліну виявляють майже у всіх хворих на аутоімунний тиреоїдит, у близько 50% дітей з гіпотиреозом, 20-30% - з дифузним токсичним зобом.

Антитіла до другого колоїдного антигену (білок колоїду, що не містить йоду) виявляються при аутоімунному тиреоїдиті, дифузному токсичному зобі, в той час, як у практично здорових осіб вони зустрічаються приблизно у 8% випадків.

Тиропероксидаза (мікросомальний антиген) є ліпопротеїдом мембрани апікальної частки тиреоциту та пухирців, що містять щойно синтезований тиреоглобулін. Антитіла до тиропероксидази визначаються у хворих на аутоімунний тиреоїдит (до 90-95%), дифузний токсичний зоб (80-85%), іноді при пухлинах щитовидної залози, що указує на аутоімунний генез.