Еутиреоїдна гіперплазія щитовидної залози (стр. 5 )

Діагноз гіпотиреозу базується на результатах спеціальних методів дослідження.

Для первинного гіпотиреозу характерно зниження рівнів Т3 та Т4 і підвищення рівня ТТГ в сироватці крові. Слід враховувати, що підвищення вмісту ТТГ у новонароджених може бути транзиторним (асфіксія, пологова травма, у частини недоношених дітей із внутрішньоутробною гіпотрофією).

При вторинному гіпотиреозі виявляється як зниження вмісту Т3, Т4, так і ТТГ в сироватці крові. Після стимуляції тиротропіном рівень тиреоїдних гормонів в крові підвищується.

При третинному гіпотиреозі концентрація ТТГ в сироватці крові знижена і підвищується у відповідь на введення тироліберину.

Скринінг на вроджений гіпотиреоз здійснюється в пологовому будинку: на 5-й день життя у дитини визначають рівень ТТГ в крові. Якщо вміст ТТГ менше 50 мОД/л, результат вважається сумнівним; дослідження повторюють на 20-й день життя. Вміст ТТГ вище 50 мОД/л свідчить про наявність первинного гіпотиреозу та необхідність замісної терапії. В тих регіонах, де не проводиться скринінг, необхідно провести дане обстеження новонародженому при найменшій підозрі (при двох з перерахованих вище клінічних ознаках).

Вміст тироліберину, тиротропіну та тиреоїдних

гормонів в крові ( І., 1986)

Вік	ТТГ(мМО/л мкМО/мл)	Т3 нмоль/л	FТ3 nмоль/л	rТ3 нмоль/л	Т4 нмоль/л	ТРГ нг/л
Пуповин-на кров	3-20	0,46-1,08	1,70-2,30	4,35-5,35	103-168	Через 30 хв після народження в середньому 78, надалі швидко знижується.
1 день	11,6-35,9	0,84-3,63	5,59-7,02 5,56-6,75	1,27-2,98	105-290
2 дня	8,3-19,8	1,95-4,07		83-303
3 дня	1,0-10,9	0,81-3,39	1,64-3,21	110-285
4-6 днів	1,2-5,8	0,65-1,90	1,56-2,55	89-259
7-10 днів		1,16-4,0		85-270
2-4 тиж.	116-232
2-12 міс.	0,5	90-194
1-5 років	1,54-4,00	0,23-1,09	94-194
5-10 років	1,39-3,7	1,26-1,22	83-172
10-15 років	1,23-3,23	0,29-1,36	65-155
Дорослі	‹ 10	1,77-2,93	3,54-10,16	0,46-1,23	60-142	5-60

FТ4 – для дорослих 10,3-31,0 (пмоль/л)

Поряд із визначенням рівнів гормонів допомагає установити діагноз гіпотиреозу УЗД щитовидної залози. У абсолютної більшості дітей з вродженим гіпотиреозом щитовидна залоза гіпоплазована.

Допоміжне значення для діагностики мають :

-  у периферичній крові виявляють анемію (частіше залізодефіцитну), еозинофілію, підвищення ШОЕ;

-  гіперхолестеринемія (більше 6,8 ммоль/л), підвищення рівня b-ліпопротеїдів, як правило, ці зміни виявляються після 4 - 6-місячного віку, а при легкій формі вродженого гіпотиреозу пізніше;

-  зниження рівня лужної фосфатази в крові;

-  затримка темпів окостеніння за даними рентгенографії кистей та променезап¢ясткового суглоба, епіфізарний дизгенез;

-  зменшення швидкості ахіллова рефлексу (перевищує 300 мс);

-  характерні зміни на ЕКГ: знижений вольтаж зубців, синусова брадикардія, уповільнена провідність, подовження систоли, метаболічні порушення;

-  на полікардіограмі – синдром гіподинамії;

-  на електроенцефалограмі визначаються патологічні повільні хвилі, недостатнє вираження альфа-ритму;

-  рентгенологічні зміни черепа: нерідко брахіцефалія, гіпоплазія придаткових порожнин носа, пальцеві вдавлення, гіперкальцифікація основи черепа. При природженому гіпотиреозі череп збільшений, кістки його потовщені.

Вроджений гіпотиреоз у ранньому віці диференціюють із хворобою Дауна, рахітом, фенілкетонурією, жовтяницею різного походження, анемією, вродженими вадами серця, пологовою травмою, перинатальним ураженням ЦНС.

У більш старшому віці диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофія, гіпофізарний нанізм тощо), хворобою Пертеса, мукополісахаридозами, ревматизмом, вродженими вадами серця, хворобами нирок, хворобою Гіршпрунга. Слід пам¢ятати про псевдогіпотиреоз, коли порушення обміну трийодтироніну відбувається в умовах збереження функції щитовидної залози.

Лікування. Основним методом лікування первинного гіпотиреозу у дітей є замісна терапія тиреоїдними препаратами.

Препаратом вибору є синтетичний L-тироксин (по 25, 50 та 100 мкг в таблетці). Дозу підбирають індивідуально, залежно від ступеня недостатності функції залози, тривалості захворювання до початку лікування, віку та маси дитини, чутливості до препарату. Спочатку необхідно ліквідувати дефіцит тиреоїдних гормонів в організмі дитини, досягти еутиреоїдного стану, надалі – зберегти стан еутиреозу.

Починати лікування гіпотиреозу у дітей рекомендують з малих доз поступово, протягом 2 – 4 тижнів підвищуючи дозу до оптимальної, що забезпечує еутиреоїдний стан. В міру досягнення еутиреозу для його збереження підбирають підтримуючу дозу.

Початкова доза L-тироксину для дітей:

-  до 1 року – 3-5мкг/кг,

-  старшим 1 року – 2-4мкг/кг.

Призначають 1 раз на добу. Дозу підвищують кожні 3 – 5 днів на 10 – 15 мкг до максимальної переносимої (субтоксичної). Зазвичай повна замісна доза для дітей становить:

-  до 6-ти місяців – 45-60мкг/добу,

-  від 6-ти місяців до 1 року – 75-90мкг/добу,

-  дошкільнят – 100-125мкг/добу,

-  підлітків – 125-150, рідше до 200мкг/добу.

В лікуванні гіпотиреозу застосовують також L-трийодтиронін (таблетки по 20 та 50 мкг). Останній майже повністю всмоктується з кишківника (90-100%), його біологічна активність значно вища (в 5-10 разів) за тироксин, він починає діяти вже через 6-12 годин після прийому з максимумом дії на 2-3 день. Але для підтримки його базального рівня необхідно часте введення препарату. Тому використання трийодтироніну як самостійного методу лікування недоцільно, він призначається в комбінації з L-тироксином з 2-5 мкг з поступовим підвищенням дози.

L-тироксин також добре всмоктується з кишківника (60-80%), починає діяти через 2-3 дні після прийому, максимальний єфект - через 10-12 днів; він дозволяє досягти більш стабільного рівня Т3 та Т4 в крові, краще переноситься хворими, його дію вважають більш фізіологічною.

Із комбінованих препаратів використовують тиреотом, тиреотом-форте (суміш L-трийодтироніну та L-тироксину), ліотрикс (суміш синтетичних L-тироксину та L –трийодтироніну у співвідношенні 4:1) та інші.

Показниками адекватності терапії служать клінічні (загальний стан, частота пульсу, регулярність випорожнень, динаміка росту, маси тіла, ²кісткового віку², психофізичного розвитку) та параклінічні дані (рівень в крові ТТГ, вільного Т4, холестерину, швидкість ахіллова рефлексу тощо). Контроль рівня ТТГ здійснюють через 3-4 тижні лікування, надалі - 1 раз на квартал. При первинному гіпотиреозі рівень в крові ТТГ повинен бути нормальним (в межах від 0,5 до 5,0 мОД/л).

У разі передозування тиреоїдних препаратів з¢являються тахікардія, пітливість, диспептичні прояви, неспокій, дратівливість, порушення сну. Всі симптоми зникають при зменшенні дози.

Індивідуально підібрану дозу приймають 1 раз на добу вранці.

Замісна терапія вродженого гіпотиреозу проводиться протягом всього життя.

При набутому гіпотиреозі вона здійснюється як при вродженому, за винятком тих форм, які проходять, наприклад, при передозуванні тиреостатичних препаратів при лікуванні токсичного зоба, інших лікарських препаратів та струмогенів в ранньому періоді після струмектомії.

Для лікування гіпоталамо-гіпофізарної форми гіпотиреозу також застосовують тиреоїдні гормони. Центральний гіпотиреоз нерідко поєднується із вторинним гіпокортицизмом, гіпогонадизмом, недостатністю соматотропіну.

При поєднанні гіпотиреозу та гіпокортицизму лікування починають з призначення глюкокортикоїдів (5-10 мг преднизолону або інших препаратів в адекватних дозах) і лише через 2-3 дні – тиреоїдних гормонів.

При наявності у хворих гіпотиреозу в поєднанні з гіпогонадизмом та недостатністю соматотропіну потреба в тиреоїдних гормонах підвищується. У тих випадках, коли центральний гіпотиреоз виникає внаслідок перенесеної інфекції, травми черепа, проводять відповідну етіопатогенетичну терапію (антибіотики, дегідратаційні, розсмоктувальні засоби тощо). Таким хворим проводять кілька курсів лікування тиротропіном (10-20 ОД в/м через день, 20 ін¢єкцій); одночасно призначають тиреоїдні препарати, але в менших дозах, ніж при монотерапії останніми. Перед проведенням курсу лікування тиротропіном необхідно визначити вміст в крові тироксину до та після введення тиротропіну. При відсутності підвищення рівня тироксину в крові у відповідь на стимуляцію щитовидної залози тиротропіном лікування останнім не показано. Лікування тиротропіном при центральному гіпотиреозі не проводять також після гіпофізектомії, його некрозі, коли не можна очікувати відновлення функції гіпофіза. В цих випадках здійснюється замісна терапія тиреоїдними препаратами.

В лікуванні гіпотиреозу поряд із замісною терапією використовують препарати, які покращують кровопостачання мозку, мікроциркуляцію, асоціативні процеси, енергетичний обмін клітин головного мозку, справляють антигіпоксичну дію (ноотропіл – 50 мг/кг/добу, аміналон – 0,5 г 3 рази на день, кавінтон, вінпоцетин, серміон – 0,005 г 2 рази на день та інші). Нейротрофічні препарати рекомендують призначати курсами безперервно протягом перших 2-х років лікування, далі – за показами. Використовують кардіотрофічні препарати, ферменти, антианемічні, гіпохолестеринемічні засоби, полівітаміни. Проводять курси масажу, ЛФК, водолікування, заняття з логопедом. Показане санаторно - курортне лікування.

Лікування набутого гіпотиреозу таке саме, як і вродженого.

Прогноз для психофізичного розвитку залежить від ступеня важкості гіпотиреозу, віку дитини, в якому установлений діагноз, розпочата замісна терапія, та від адекватності останньої.

Якщо лікування вродженого гіпотиреозу призначено в перші місяці життя хворого і є адекватним, прогноз щодо психофізичного та статевого розвитку дитини може бути сприятливим. Запізніла діагностика і, відповідно, лікування вродженого гіпотиреозу, неадекватна замісна терапія (недостатня доза, переривчасті курси та ін.) не може запобігти різним ступеням затримки розумового та фізичного розвитку (рис.9).

Рис.9. Затримка розумового розвитку при вродженому гіпотиреозі.

Прогноз при набутому гіпотиреозі залежить від причини, яка призвела до тиреоїдної недостатності, але при адекватній замісній терапії може бути цілком сприятливим щодо розумового, фізичного та статевого розвитку дитини.

Профілактика. Для вродженого гіпотиреозу важливою є рання діагностика: здійснювати скринінг на вроджений гіпотиреоз в пологовому будинку (на 3 - 5-й день життя у дитини визначають рівень ТТГ в крові).

При виявленні гіпотиреозу – своєчасна і адекватна терапія.

Література

Ларін О. С., Зелінська Н. Б., / Діагностика і лікування дифузного зобу дітей. Метод. реком.-Київ-2005.-8с. , Зелинская .-Винница:Континент-ПРИМ,1998.-115с. , Мельниченко : Руководство для втачей – М.: РКИ Северо прес, 2002 – 216с. Эндокринология (Ред. Н. Лавин). Пер. с англ.-М.: Практика,1999.-1128с. WHO, UNISEF, and ICCIDD. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination.// Geneva:WHO, WHO/Euro/NUT/-2001-P.1-107.

Контрольні запитання

1.  Дайте визначення еутиреоїдної гіперплазії щитовидної залози.

2.  Визначення ендемічного і спорадичного зобу.

3.  Поняття ендемічного регіону. До чого призводить недостатнє поступлення йоду в організм людини.

4.  Етіопатогенез гіперплазії щитовидної залози.

5.  Класифікація за ступенями збільшення щитовидної залози, яка застосовується в Україні на даний час.

6.  Клініка еутиреоїдної гіперплазії щитовидної залози.

7.  Діагностичні критерії.

8.  Методи дослідження функціонального стану щитовидної залози.

9.  Покази до проведення УЗД щитовидної залози.

10.  Яка початкова терапія зобу?

11.  Подальша лікувальна тактика, залежно від ефективності початкової терапії.

12.  Дозування L-тироксину.

13.  Критетрії ефективності лікування.

14.  Масова профілактика зобу.

15.  Групова та індивідуальна профілактика.

Визначення гіпотиреозу. Роль ранньої діагностики вродженого гіпотиреозу. Класифікація гіпотиреозу. Причини розвитку первинного вродженого гіпотиреозу. Причини розвитку первинного набутого гіпотиреозу. Патогенез змін при гіпотиреозі на клітинному, тканинному, органному рівні. Причини розвитку первинного вродженого гіпотиреозу. Які клінічні ознаки дозволяють діагностувати вроджений гіпотиреоз у новонародженого. Класична клінічна картина гіпотиреозу у дітей грудного віку. Діагностика гіпотиреозу. Як змінюється рівень Т3, Т4, ТТГ при первинному, вторинному, третинному та периферичному гіпотиреозі? Скринінг вродженого гіпотиреозу. З якми захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику гіпотиреозу? Яка початкова доза L-тироксину для дітей? Принципи розрахунку повної замісної дози. Порівняльна характеристика препаратів для замісної терапії гіпотиреозу. Які клінічні і параклінічні дані свідчать про адекватність дози гіпотиреоїдного препарату? Ознаки передозування.