Учебная история болезни (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Украины

Днепропетровская государственная медицинская академия

Учебная история болезни

(для студентов IV курсу)

Ф. И.О., возраст больного ______________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________________

Куратор _________________________

Студент _________ курса _______ дес.

______________________ факультета

Преподаватель ___________________

Днепропетровск 200 --г.

I.  ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф. И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______

Дата и год рождения _______________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата и время поступления в клинику _________________________________________________

Кем направлен ____________________________________________________________________

Диагноз при направления ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Клинический диагноз:

А) основной ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б) сопутствующий _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

В) осложнения ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

II.  АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания:

Жалобы при поступлении ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та др. (подробно до момента курации) _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________

Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ребенок родился: доношенный, недоношенный

Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________

Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________

Был приложен к груди ______________________________________________________________

Выписанный домой ________________________________________________________________

Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________

Искусственное вскармливание _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергические реакции _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные про семью ребенка __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки родителей _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вес_________________________________________ Рост_________________________________
Кожные покровы (цвет, пигментации, высыпания, рубцы и др.) ___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________