О роли иммунопрофилактики для охраны здоровья населения

О роли иммунопрофилактики для охраны здоровья населения

В соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об установлении Национального календаря профилактических прививок, перечня профилактических прививок по эпидемическим показаниям, порядка и сроков их проведения» от 18 июля 2012г. № 000 и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении Инструкции по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь» от 27 февраля 2014г. № 000 в Республике Беларусь проводятся плановые профилактические прививки против 12 инфекций: дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, туберкулеза, вирусного гепатита В, гемофильной и пневмококковой инфекций (группы риска), гриппа.

Профилактические прививки проводятся в целях предупреждения, снижения уровня и ликвидации инфекционных заболеваний.

Плановые профилактические прививки проводятся в определенные сроки жизни человека независимо от эпидемической обстановки для создания специфической невосприимчивости организма человека к соответствующим инфекционным заболеваниям.

Кроме плановых профилактических прививок в Республике Беларусь проводятся профилактические прививки по эпидемическим показаниям: против бешенства, бруцеллеза, ветряной оспы, вирусного гепатита А, вирусного гепатита В, дифтерии, желтой лихорадки, клещевого энцефалита, коклюша, кори, краснухи, лептоспироза, полиомиелита, сибирской язвы, туляремии, чумы, эпидемического паротита.

Профилактические прививки проводятся в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь населению Республики Беларусь. Информация о проведении профилактической прививки вносится в медицинскую документацию пациента медицинским работником, непосредственно ее выполнившим.

В соответствии со ст.44. Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» необходимым условием проведения профилактических прививок является наличие предварительного  согласия совершеннолетнего пациента (для несовершеннолетнего пациента – его родителя или законного представителя), ознакомленных с целью проведения профилактических прививок, прогнозируемыми результатами и возможными рисками.

Согласие на проведение профилактических прививок дается устно пациентом (для несовершеннолетнего пациента – его родителем или законным представителем) в связи с тем, что вакцинация, проводимая внутримышечно, подкожно или внутрикожно, относится к перечню простых медицинских вмешательств (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.01.2001г. N 49 "Об установлении перечня простых медицинских вмешательств"). Отметка о согласии делается медицинским работником в медицинской документации.

В соответствии со ст.45 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» пациент (для несовершеннолетнего пациента – его родитель или законный представитель) имеет право отказаться от проведения профилактических прививок. При отказе лечащим врачом в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа. Отказ оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом (для несовершеннолетнего пациента – его родителя или законного представителя) и лечащим врачом.

Профилактические прививки проводятся медицинскими работниками, обученными технике выполнения прививок, а также оказанию первой медицинской помощи в случае развития поствакцинальных осложнений и реакций, в специально оборудованных прививочных кабинетах поликлиник, стационаров, сельских участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий. При наличии врача-терапевта (педиатра) профилактические прививки могут проводиться по согласованию с территориальным центром гигиены и эпидемиологии в специально оборудованных кабинетах по месту работы, учебы, воспитания прививаемых, фельдшерско-акушерских пунктах (далее - ФАП) при возможности соблюдения в них в полном объеме правил асептики.

Проведение профилактических прививок на фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах средним медицинским персоналом без врачебного осмотра запрещается.

Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводит специально обученный средний медицинский персонал, имеющий справку-допуск из противотуберкулезного диспансера к проведению иммунизации с использованием БЦЖ (БЦЖ-М) и постановке пробы Манту.

Порядок проведения прививок

Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинский работник педиатрического (терапевтического) участка в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц их заменяющих);

в детском учреждении образования – предварительно информирует и получает согласие родителей на проведение профпрививок их детям, вносит запись об устном согласии на вакцинацию.

Врач должен проинформировать пациента (родителей или лиц их заменяющих) об инфекционном заболевании, против которого будет проводиться прививка, свойствах вакцинного препарата, возможных поствакцинальных реакциях и действиях в случае их возникновения.

Врач-педиатр (терапевт) дает разрешение на прививку в письменном виде. С этой целью и для исключения острого заболевания непосредственно перед прививкой врачом проводится медицинский осмотр пациента, включающий: термометрию, измерение частоты дыхания, пульса, опрос на наличие жалоб, объективный осмотр органов и систем. При этом следует учитывать анамнестические данные (предшествующие заболевания, реакции на прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты). С целью предупреждения поствакцинальных реакций и осложнений у лиц с наличием отклонений в состоянии здоровья необходимо использовать предвакцинальную медикаментозную подготовку.

Запись о выполненной прививке делается в медицинской документации. Запись заверяется лицом, сделавшим прививку.

Наблюдение за привитыми лицами

В организации здравоохранения после проведенной прививки  с целью оказания медицинской помощи в случае развития немедленных аллергических реакций должно быть обеспечено медицинское наблюдение за привитым лицом в течение первых 30 минут (если инструкцией к препарату не предусмотрено иное время). Далее за привитым лицом проводится активное наблюдение медицинским работником в первые три дня после введения инактивированной, а также повторно на 5-6 и 10-11 день после введения живых вакцин. По окончании срока наблюдения в медицинской документации делается запись о результатах медицинского наблюдения.

Медицинские противопоказания к проведению прививок

Медицинские противопоказания к вакцинации могут устанавливаться как временные (до одного месяца) – в связи с острой респираторной инфекцией, при наличии температуры, так и длительные (от 1 до 3 месяцев)  – при наличии обострения некоторых хронических заболеваний и постоянные (1 год и более) – в связи противопоказаниями, установленными в инструкции к применению вакцины. Решение об установлении или отмене временного медицинского противопоказания принимает врач-педиатр (терапевт). Решение об установлении, продлении или отмене длительного и постоянного медицинского противопоказания принимает иммунологическая комиссия, которая утверждается приказом главного врача организации здравоохранения.

Противопоказанием (постоянным) ко всем вакцинам является осложнение на введение предыдущей дозы препарата (анафилактический шок, развившийся в течение 24 часов после прививки, немедленные аллергические реакции, энцефалит или энцефалопатия, афебрильные судороги).

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводят после исчезновения острых проявлений заболевания и достижения полной или максимальной возможной ремиссии, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного).

Прививки по эпидемическим показаниям могут проводиться на фоне легкого течения ОРВИ, ОКИ, в отсутствии ремиссии на фоне активной терапии по решению врача-педиатра (терапевта). Основанием для принятия решения является сопоставление риска возникновения инфекционного заболевания и его осложнений, обострения хронического заболевания с риском осложнений после вакцинации.

Детям, не привитым в установленные сроки в связи с медицинскими противопоказаниями, прививки проводят по индивидуальной схеме согласно рекомендациям врача-педиатра или других специалистов.

При возникновении инфекционного заболевания в организованном коллективе, домашнем очаге возможность проведения иммунизации контактных лиц определяется врачом-эпидемиологом совместно с врачом-педиатром.

Побочные реакции и серьёзные побочные реакции на введение вакцин

Побочная реакция - непредвиденная отрицательная реакция организма человека, связанная с медицинским применением лекарственного средства в дозе, указанной в инструкции по применению и (или) листке-вкладыше. 

Неожиданная побочная реакция - побочная реакция, характер или тяжесть которой не согласуется с имеющейся информацией о лекарственном средстве, указанной в инструкции по медицинскому применению и (или) листке-вкладыше или программе (протоколе) клинических испытаний. 
Серьезные побочные реакции - побочные реакции, которые вне зависимости от принимаемой дозы лекарственного средства приводят к смерти, или представляют угрозу для жизни, или требуют оказания медицинской помощи в стационарных условиях, или приводят к стойким либо выраженным ограничениям жизнеспособности (инвалидности), к врожденной аномалии (пороку развития), или требуют медицинского вмешательства для предотвращения развития перечисленных состояний. Серьёзные побочные реакции как правило связаны:

·  - с нарушением медицинских противопоказаний;

·  - с нарушением техники вакцинации;

·  - с качеством вакцин;

·  - с индивидуальной реакцией пациента.

Основными заболеваниями, подлежащими регистрации и расследованию в поствакцинальном периоде, являются:

·  - анафилактический шок; тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек – отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела и др.);

·  - синдром сывороточной болезни;

·  - энцефалит; другие поражения ЦНС с генерализованными или локальными проявлениями (энцефалопатия, серозный менингит, полиневрит);

·  - резидуальные судорожные состояния: афебрильные судороги (появившиеся после прививки при температуре ниже 38,5°C и отсутствовавшие до прививки), повторившиеся в течение первых 12 месяцев после прививки;

·  - вакциноассоциированный полиомиелит;

·  - миокардит, нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, коллагенозы, абсцесс в месте введения, внезапная смерть, другие случаи летальных исходов, имеющие временную связь с прививкой;

·  - лимфаденит, в т. ч. регионарный, келоидный рубец, остеит и др. генерализованные формы заболевания.

Обеспечение безопасности иммунизации

  В 1999 году ВОЗ был создан Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ) для оперативного, эффективного и научно обоснованного реагирования по вопросам безопасности вакцин, имеющим глобальное значение. Так, экспертами ГККБВ была опровергнута связь вакцинации против коклюша с развитием энцефалита, синдрома внезапной смерти с АКДС-вакциной, аутизма и вакцины против кори, эпидпаротита и краснухи, рассеянного склероза и вакцинации против гепатита В.

В Республике Беларусь вакцина перед использованием:

·  - проходит государственную регистрацию с проведением лабораторных исследований;

·  - каждая партия вакцин, поступающая на территорию РБ, проходит входной лабораторный контроль;

·  - осуществляется контроль за соблюдением «холодовой цепи» при транспортировке и использовании вакцин;

·  - функционирует система мониторинга серьёзных побочных реакций, с 2008 года – проводится мониторинг побочных реакций и серьёзных побочных реакций. Серьёзные побочные реакции встречаются крайне редко: за всю историю применения вакцинации в Республике Беларусь  регистрировались единичные случаи. Так, в Республике Беларусь в 2014 году частота осложнений была 0,001% от числа проведенных профилактических прививок (в основном после БЦЖ иммунизации). Летальные случаи, связанные с вакцинацией в республике за последние 30 лет не регистрировались.

Расследование причин серьёзных побочных реакций осуществляется комиссией, назначенной управлением здравоохранения облисполкома или комитетом по здравоохранению Минского горисполкома. Каждый случай состояния (заболевания), развившегося в поствакцинальном периоде и трактуемый как серьёзная побочная реакция, требует тщательной дифференциальной диагностики как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями.

Успехи и достижения иммунопрофилактики в 21 веке:

Благодаря эффективным программам вакцинации детского и взрослого населения отмечается значительное снижение многих инфекционных заболеваний в нашей стране:

·  - отсутствуют случаи полиомиелита, который раньше приводил к развитию уродств и инвалидности;

·  - заболеваемость краснухой снизилась в 43 000  раз (с 43 000  случаев в 1997году до 1 случая в 2014 году);

·  - заболеваемость корью снизилась более чем в 1 000 раз (в допрививочный период (до 1967 года) регистрировалось около 70 000  случаев в год, в 2014 году – 64 случая), заболеваемость корью была обусловлена 5 завозными случаями из стран, где регистрируется распространение кори: Российской Федерации, Польши, Грузии, Украины и Израиля (из числа зарегистрированных случаев кори 59 были связанны с завозными);

·  - заболеваемость дифтерией – в допрививочным периоде (до 1957 года) регистрировалось 14 000  случаев, с 2012 года случаев не было;

·  - заболеваемость вирусным гепатитом В – в 14 раз (с 1266 случаев в 1998г. до 93 – в 2014 году);

·  - заболеваемость столбняком - регистрировались единичные спорадические случаи столбняка, с 2011 года случаев не было.

Достижения иммунопрофилактики

При грамотном подходе вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней и сохранения жизни, известное современной медицине.

Каждая прививка укрепляет оборонную мощь организма, тренируя его защитные силы. Стоит заставить человека с рождения жить в гнотобиотической среде, и он не сможет существовать в обычном мире. Чтобы научиться защищать организм, иммунной системе с первых дней жизни требуется «наглядный материал» - антигены (возбудители или вакцины). Ещё в древности люди заметили, что не все страдают различными недугами в одинаковой степени. В популяции одни особи переносят одно и то же инфекционное заболевание в тяжёлой форме, другие – в лёгкой, третьи - вовсе не заболевают.

Издавна было известно, что после перенесения заразных болезней люди приобретают к ним резистентность и повторно не заболевают. Во время «повальных» эпидемий переболевшие ухаживали за больными и хоронили умерших. Было замечено, что если воспроизвести клиническую картину заболевания в лёгкой форме, в последующем заболевание не возникает. Ничего не зная о природе заразных болезней, уже в древние века (за 1000 лет до н. э.) человек пытался обезопасить себя, вкладывая в нос высушенные оспенные струпья (Китай) или прикладывая их к скарифицированной коже (Индия), надеясь переболеть лёгкой формой болезни и приобрести к ней прочный иммунитет. Такой метод искусственного заражения здоровых людей назывался вариоляция и использовался долгое время эмпирически (присутствует в настоящее время при множественных пчелиных укусах).

Английский врач Дильсдалом провёл вариоляцию 10 мальчикам. В 1762 г. он провёл вариоляцию Екатерине II, за что получил титул барона, денежное вознаграждение и пожизненную пенсию. Материал был взят от крепостного мальчика, которому дали дворянское звание и новую фамилию Оспенный. Однако вариоляция была не безопасна, она не гарантировала привитого от заболевания, давала до 10% заболеваний, а заболевший становился источником инфекции для других людей.

Было замечено, что у коров встречается заболевание, очень похожее по местным поражениям кожи на натуральную оспу человека. На вымени больных коров обнаруживаются немногочисленные пустулы. Коровьей оспой люди заболевают, но переносят её сравнительно легко. У заразившихся от коров доярок такие же пустулы образуются на руках. Во время эпидемий человеческой оспы именно доярки чаще оказывались резистентными к болезни. В 1774 г. английский крестьянин Бенджамин Джести, чтобы защитить свою жену от оспы нанёс ей на кожу предплечья содержимое пустул больных коров.

14 мая 1796 г. английский врач Эдвард Дженнер в эксперименте доказал, что прививки людям возбудителя коровьей оспы из содержимого пустул предохраняют от заражения натуральной оспой. В этот день Дженнер сделал прививку 8-летнему мальчику Джемсу Фипсу и своёму 6-летнему сыну. В царапину на его руке он ввёл вещество, взятое из пустул коровьей оспы больной молочницы Сары Хелмс. На месте прививки у мальчика образовались пустулы, после заживления которых остались типичные звёздчатые рубцы. Через 1,5 месяца мальчику была сделана прививка вещества из пустул натуральной оспы. Заболевания не последовало. Предложенный Дженнером метод вакцинации (лат. vacca – корова) дал человечеству мощное средство борьбы с этой опаснейшей болезнью. Но открытие Дженнера носило чисто эмпирический характер. В открытом им способе борьбы с опасной болезнью он не сумел увидеть общий принцип предохранения от инфекционных заболеваний.

Эмпирические попытки иммунизации предпринимались против многих инфекций: в 1771 г. русский врач Самойлович ввёл себе материал от человека, выздоровевшего от бубонной формы чумы; русский врач Орреус подобным образом защищал рогатый скот от чумы; в Африке проводились опыты по защите крупного рогатого скота от инфекционного воспаления лёгких: ножом, смоченным в носовых выделениях заболевших, наносили надрезы в области корня хвоста здоровым животным, они в последующем не заболевали.

Основной принцип защиты от возбудителей любой инфекционной болезни сформулировал в 1881 г. (год рождения иммунологии) французский учёный Луи Пастер: организм после знакомства с ослабленными, неспособными вызвать тяжёлую болезнь возбудителями, становится невосприимчивым (иммунным) к агрессивным микробам того же или близкого вида. Подобным образом, используя принцип аттенуации, Пастер сумел получить устойчивый иммунитет к сибирской язве и бешенству. Одновременно с открытиями Пастера и в научном содружестве с ним, русским учёным Ильей Мечниковым была разработана теория клеточного иммунитета, а немецким учёным Эмилем фон Берингом - гуморального иммунитета.

Иммунопрофилактика ряда инфекционных заболеваний позволила за последние два столетия сохранить миллионы человеческих жизней. Иммунизация населения, осуществляемая на всех континентах, привела к глобальному искоренению оспы, ограничению полиомиелита и значительному уменьшению распространенности других заболеваний, поддающихся вакцинопрофилактике. Сегодня прививки прочно вошли в повседневную жизнь: в мире используется 30-40 вакцин, в прививочный календарь в РБ входят 12 вакцин. Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, есть вирусы (возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита В, ротавирусной инфекции) и бактерии (возбудители туберкулёза, дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции).

В Беларуси проведение прививок регламентируется постановлением МЗ РБ г. «Об установлении Национального календаря профилактических прививок, перечня профилактических прививок по эпидемическим показаниям, порядка и сроков их проведения» и приказом МЗ РБ N 191 от 01.01.2001г. «Об утверждении Инструкции по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь». В последние годы в календарный план в РБ введена вакцинация против краснухи, гепатита В, гемофильной инфекции, что свидетельствует о динамическом развитии стратегии вакцинации.

Необходимость иммунизации населения на сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения. Проводимая более 200 лет вакцинация проводилась с целью искоренения или значительного снижения инфекционных заболеваний. В постоянном развитии находилась и находится стратегия вакцинации, определяемая характером и уровнем инфекционной заболеваемости населения. В настоящее время на разных континентах и в разных странах решаются неоднозначные задачи, во многом зависящие от социально-экономического развития страны и структуры здравоохранения.

Усовершенствование качества вакцин и создание новых типов вакцин

Основное направление прикладной иммунологии – создание и совершенствование вакцин против инфекционных заболеваний. Необходимость создания иммуностимулирующих средств и новых типов вакцин для решения проблем инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей, так как:

·  - с развитием цивилизации и урбанизации население городов начнёт испытывать дефицит в антигенной стимуляции субэпителиальной лимфоидной ткани, что может привести к снижению естественной резистентности;

·  - рост числа лиц с ИДС, активная иммунизация которых малоэффективна, профилактика инфекций у них возможна с помощью антител к общим антигенам возбудителей наиболее частых заболеваний;

·  - ограниченный арсенал средств химиотерапии, особенно для лечения вирусных инфекций.

Развитие молекулярной биологии и биотехнологии позволило создать вакцины принципиально нового поколения – синтетические вакцины, т. е. соединение нескольких антигенных детерминант на синтетическом носителе, что позволяет получить Т-независимый иммунный ответ даже у низко-реагирующих индивидуумов.

Для защиты от любой инфекции необходимо создание иммунитета в основном к нескольким (1-2) главным антигенным детерминантам патогена. Однако современные технологии создания естественных вакцин не позволяют приблизиться к такой высочайшей степени очистки. Поэтому вакцины в том или ином количестве содержат балластные вещества – компоненты разрушенных микробных клеток, питательные среды клеток, на которых культивируются вирусы (куриные эмбрионы, клеточные культуры и т. п.). Качество вакцины во многом определяется степенью очистки антигенов микробов или бактериальных токсинов, что в свою очередь определяет снижение частоты нежелательных реакций вакцинации.

врач - терапевт поликлиники №3