Обґрунтування вибору методу хірургічного лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою пієлоуретерального сегменту (стр. 15 )

Рис. 4.3. Оглядова рентгенограма Рис. 4.4. Екскреторна рентгенограма пацієнта М., 42 роки. пацієнта М., 42 роки.

07.04.2008 року пацієнту виконано оперативне втручання. Виконано цистоскопію, закатетеризовано правий сечовід, під контролем рентгену виконано пункцію задньої середньої чашки. Нефростомічний канал розбужовано, встановлено Amplatz. Виконано контактну літотрипсію каменя й виконано розсічення стриктури „холодним” ножем. Встановлено ендоуретеротомічний стент 6/12 Шр.

Рис. 4.4. Оглядова рентгенографія на 3 добу після операції

ЧШНЛ з ЕП.

Встановлено нефростому, яку видалено на 3 добу. Стент видалено через 28 днів. В післяопераційний період призначено ефективну, згідно посіву, антибактеріальну терапію. Через 12 та 24 місяці за даними екскреторної урографії функція нирок задовільна, порушення прохідності не має. Спалахів пієлонефриту за 2 роки не було.

Рис. 4.6. Екскреторна рентгенограма Рис. 4.7. Екскреторна рентгенограма пацієнта М., 42 роки. пацієнта М., 42 роки.

Через 12 місяців Через 24 місяці

Антеградна ендопієлотомія є ефективним малоінвазивним методом хірургічної корекції гідронефрозу, зумовленого обструкцією ПУС при стриктурах протяжністю до 0,5 см, а також у пацієнтів з супутньою СКХ, коли ендопієлотомію можна виконувати, як другий етап операції після ЧШНЛ.

У 13 пацієнтів (76,5%) після БД відмінний результат. У 2 рецидив стриктури через 10 та 12 місяців виконано ВПП, у 1 через 12 місяців пієлолітотомію та пієлопластику, у 1 пацієнта зі стриктурою 0,7 см через 3 місяців спалах пієлонефриту, виконано УЗД та рентгенографію – виконано ВПП. В цілому задовільний результат 23,5%.

У 11 пацієнтів (84,6%) після ЛР повністю відновлена функція, відмінний результат. 1 через 5 місяців виконано ендопієлотомію, рецидив, ще через 4 місяці відкриту пієлопластику, 7,7% задовільний. У 1 через 6 місяців виконано ВПП, ще через 3 рецидив, нефростомія, відсутність функції й нефректомія, результат незадовільний 7,7%.

Разом у групі пацієнтів, котрим виконано ендоскопічні методи корекції стриктури відмінний результат відмічено в 46 пацієнтів (82,1%). Задовільний у 8 пацієнтів (14,3%). Незадовільний у 1 пацієнта після ЕП та 1 після лазерного розсічення (3,6%).

Результати лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС шляхом ВПП, ЛПП та ендоскопічними методами наведено в таблиці 4.2.

Таблиця 4.2.

Результати лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС, в залежності від методу

Операція	Результат
Відмінний	Задовільний	Незадовільний
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ВПП n = 55	52	94,6	2	3,6	1	1,8
ЛПП n = 46	43	93,7	2	4,2	1	2,1
ЕО* n = 56	46	82,1	8	14,3	2	3,6

* ЕО – ендоскопічні операції ( ЕП, БД, ЛР).

Відмінні й задовільні результати ми вважали ефективними. Ефективність ВПП була 98,2%, ЛПП – 97,8% й ЕО – 96,4%.

Зі всіх 157 органозберігаючих хірургічних втручань у 141 (89,8%) відмінний, у 12 (7,6%) задовільний і лише у 4 (2,6%) незадовільний результат. Ефективність 97,4%.

Із вищезазначеного можна зробити висновки, що ЛПП та ЕМ є не менш ефективними ніж ВПП в лікуванні гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС.

Для лікування стриктури ПУС протяжністю до 0,5 см. зазвичай виконували ендопієлотомію, балонну дилятацію чи лазерне розсічення, більш протяжні стриктури ліквідовувалися шляхом відкритої чи лапароскопічної пієлопластики. При цьому слід відмітити, що навіть при малих стриктурах (до 0,5 см) за наявності судин в ПУС ендопієлотомія не виконувалась, для попередження виникнення заочеревинної гематоми. Залежність методу лікування стриктури від її протяжності є статистично достовірною. (χ2=63,36; р<0,001).

Кількість рецидивів й необхідність повторних оперативних втручаннях, на наш погляд, є різними показниками. Через 6 місяців після операції ми виконували екскреторну рентгенографію. Якщо стриктура не усунена – виконана операція вважалася неефективною й виникала необхідність в повторних оперативних втручань. Рецидивом ми вважали не помірне звуження ПУС в місці резекції без порушення пасажу сечі, а стійке повторне виникнення стриктури більше ніж через 3 місяці з порушенням відтоку сечі. Так, при стриктурах розміром менше 0,5 см, БД, ЕП та ЛР були ефективними методами. При більш протяжних стриктурах (>0,5 см) виконувалися ВПП чи ЛПП. Порівнювати відкриту пієлопластику більш коректно лише з лапароскопічною.

Крім пацієнтів з ізольованими стриктурами оперувалися пацієнти у яких стриктура поєднувалася з СКХ. При цьому хворим спочатку виконувалося видалення конкременту, а другим етапом ліквідовувалася стриктура, як основна причина чи наслідок СКХ. Відповідно час операції й величина крововтрати збільшувалися. Статистичну обробку при цих спостереженнях не проводили, в зв’язку з малою кількістю випадків. Вони носили лише описовий характер.

Висока ефективність операцій, що виконано (97,4%) зумовлена їх патогенетичністю, так як при стриктурах до 0,5 см виконувалися ендоскопічні маніпуляції, при стриктурах протяжністю більше 0,5 см видалявся деструктивно змінений ПУС й формувався анастомоз за рахунок повноцінних в морфофункціональному відношенні тканин.

Таким чином, розроблена нами програма дій дозволяє забезпечити обґрунтовані покази до застосування кожної методики і досягти позитивних результатів лікування. Отримані результати засвідчують клінічну ефективність запропонованого алгоритму вибору оптимального методу хірургічного лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС.

Власні результати лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС шляхом відкритої та лапароскопічної пієлопластики а також малоінвазивних методів висвітлено у наступних публікаціях:

1.  Журавчак досвід лікування стриктур пієлоуретерального сегменту / , , [та ін.] // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – Львів. – 2009. – №3. – С. 99-102.

2.  Журавчак пієлоуретерального сегменту, наш досвід лікування / , ієвський, [та ін.] // Урологія. – 2010. – Т. 14.– С. 323-324.

3.  Zhuravchak A. Z. Our experience in pyeloureteric junction strictures treatment / A. Z. Zhuravchak, A. V. Shulyak, A. C.Borzhyevskyi, R. I.Payuk, O. V. Shypelyk // Polsko-Ukraińska Konferencja Urologów UROSILESIANA XI. – Kudowa Zdrój, 10-12.09.2010. – P.3.

РОЗДІЛ 5

ОЦІНКА ПОКАЗНИКІВ ДІУРЕТИЧНОЇ УЛЬТРАСОНОГРАФІЇ У ПАЦІЄНТІВ ПІСЛЯ ВПП, ЛПП ТА ЕНДОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

За даними показників діуретичної ультрасонографії у пацієнтів, після ВПП, ЛПП та ЕО, середня площа ЧМС до операції у хворих, котрим виконано відкриту пієлопластику становила 26,527±0,387 мм, при цьому незначно відрізнялась за однорідністю вибірки (F-тест, р=0,39) але суттєво відрізнялась за середнім значенням (Т-тест, р=0,0016; Т-значення 4,413) від контрольної групи пацієнтів з гідронефрозом І ст. (табл. 5.1.1). Загалом вибірки хворих після ВПП мали істотно різні дисперсії, порівняно з вибірками хворих з незначним гідрокалікозом, за такими параметрами, як площа миски нирки через 15 хв після введення фуросеміду, площа миски нирки, що зменшилась через 40 хв після діуретика і, відповідно, за абсолютною та відносною швидкістю пост-фуросемідового дренування миски. Це можна пояснити великою розбіжністю в розмірах дилятованої ЧМС при гідронефрозі ІІ ст., коли покази до ВПП визначались не лише анатомічними параметрами миски, а й функціональними властивостями нирки. Також дисперсії суттєво відрізнялись за діаметром ПУС до та після введення фуросеміду й збільшенням його діаметра (F-тест, р£0,005). Дисперсії обох порівнюваних груп не відрізнялись значуще за відсотковим збільшенням поперечної площі миски, швидкістю постфуросемідового приросту площі миски, абсолютною швидкістю постфуросемідового дренування миски. Щодо середніх значень показників діуретичної ультрасонографії, усі окрім відносної швидкості постфуросемідового дренування миски та абсолютного значення збільшення діаметра ПУС через 15 хв після введення фуросеміду відрізнялись (р<0,05) у групах. Вірогідне збільшення швидкості постфуросемідового збільшення площі миски при стриктурі сегмента свідчить про необхідність корекції патології. При цьому діаметр ПУС у хворих, котрі підлягали оперативному лікуванню, був достовірно меншим та не справлявся з адекватним відведенням сечі при форсованому діурезі (різниця середніх значень зі знаком «-»). Отже, отримані статистичні дані підтверджують правильність відбору і поділу кандидатів на відкриту пієлопластику та групу динамічного спостереження.

Дисперсії групи лапароскопічної пієлопластики та пацієнтів контрольної групи практично не відрізнялись за параметрами площі миски через 15 і 40 хв. після введення фуросеміду, процентним приростом поперечної площі миски, швидкістю постфуросемідового приросту площі миски та її дренування, вихідним діаметром ПУС, приростом діаметру ПУС через 15 хв. після введення препарату (табл. 5.1.2). Це свідчить про однорідність вибірок пацієнтів з клінічно значущим та не значущим гідронефрозом, а також про подібність фізіологічних резервів ЧМС, коли перешкода сечовідтоку ще не суттєво впливає на функцію нирки.