Обґрунтування вибору методу хірургічного лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою пієлоуретерального сегменту (стр. 27 )

При дослідженні змін мікроциркуляції після ВПП, ЛП та ЕМ на 5 добу після операції позасудинний та внутрішньосудинний кон’юнктивальний індекс в 1,5 рази вищий після відкритої пієлопластики в порівнянні з лапароскопічною та ендоскопічними методами. На 14 добу після операції показники біомікроскопії після ЛПП й ЕМ майже приходять до норми, на відміну від ВПП, які ще залишаються підвищеними. Таким чином оперативне лікування впливає на стан мікроциркуляції в цілому й кон’юнктивальний індекс зокрема. Після відкритої пієлопластики це проявляється більш вираженим периваскулярним набряком й сповільненням кровотоку в венулах, що найбільш репрезентативно на 14 добу після операції. Лапароскопічна пієлопластика та ендоскопічні методи призводять до менш виражених відхилень в судинній й коагуляційній системах у пацієнтів з гідронефрозом, при цьому значно зменшуючи потенційну небезпеку внутрішньосудинного тромбоутворення.

Через 3, 6 та 12 місяців після оперативного лікування проводилася оцінка якості життя шляхом тестування пацієнтів за допомогою опитувальника “SF-36 Health Status Survey”(р<0,05). Оцінювалися показники якості життя у 2 групах: І група (n = 55) – відкрита пієлопластика (ВПП), ІІ група (n = 46) – лапароскопічна пієлопластика (ЛПП). Показник фізичної активності (PF), рольового функціонування (RP) й інтенсивності болю (BP) у І та ІІ групах значно відрізнявся на користь лапароскопічної пієлопластики, що зумовлено меншою інвазивністю останньої, в зв’язку з відсутністю післяопераційної рани. Ця різниця дещо зменшуються при оцінці даних опитування респондентів через 6 місяців після операції. Дані отримані через 12 місяців доводять, що фізична активність пацієнтів ІІ групи (PF = 94,3) практично не обмежується станом їхнього здоров’я, на відміну від І групи, де результати були значно гірші (PF = 80,8). Рольове функціонування ІІ групи (RP = 45,2) практично не обмежене їх фізичним станом, чого не можна сказати про пацієнтів І групи (RP = 72,3). Активність пацієнтів ІІ групи (BP = 30,2) достовірно менш обмежувалася болем ніж пацієнтів І (BP = 48,4).

Фізична активність (PF), рольове функціонування (RP), загальне здоров’я (GH) та життєва здатність(VT) через 3 місяці у пацієнтів після ЛПП на такому рівні, що дані показники у групі після ВПП набудуть цього ж значення не раніше, як через 6 місяців, а інтенсивність болю (BP) у групі ВПП навіть після 12 місяців не може знизитися до рівня 6 місяців у хворих оперованих лапароскопічно. Отже, менше ушкодження тканин при лапароскопічному доступі сприяє кращим показникам якості життя у пацієнтів при порівнянні раннього та пізнього післяопераційного періоду.

Після лікування активність пієлонефриту значно знижується, причому це більш виражено у пацієнтів оперованих шляхом малоінвазивних втручань, що пов’язано з меншою інвазивністю, найменш активний пієлонефрит у пацієнтів після ЛПП, на що в свою чергу впливає більша радикальність методу.

Результатом проведеного нами дослідження стала розробка алгоритму лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС з урахування етіології, клінічних даних, лабораторних обстежень та інструментальних методів досліджень:

1.  Критерії включення в дослідження:

·  пієлоектазія, спричинена стриктурою ПУС, що виявлена на УЗД;

·  пієлоектазія, спричинена стриктурою ПУС, виявлена за результатами екскреторної рентгенографії;

2.  Протокол обстеження:

·  ЗАК;

·  ЗАС;

·  Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін);

·  посів сечі;

·  УЗД нирок (розмір миски, товщина паренхіми);

·  Екскреторна ренографія;

·  Радіоізотопна ренографія;

·  КТ, МТР;

3.  Застосування алгоритму:

4.  Вибір оптимального методу лікування:

·  Відкрита пієлопластика;

·  Малоінвазивні методи лікування;

5.  Моніторинг:

·  Через 1 міс (ЗАК, ЗАС, УЗД);

·  Через 3 міс (ЗАК, ЗАС, біохім. ан. крові, УЗД, оцінка ЯЖ (SF-36);

·  Через 6 міс (ЗАК, ЗАС, біохім. ан. крові, УЗД, екскреторна Rtg, оцінка ЯЖ (SF-36);

·  Через 12 міс (ЗАК, ЗАС, біохім. ан. крові, УЗД, екскреторна Rtg, радіоізотопна Rtg, оцінка ЯЖ (SF-36).

При оцінці вибору найбільш ефективного й оптимального методу ми застосовували дані показників бульбарної біомікроскопії кон’юнктиви ока й дані опитувальника оцінки показників якості життя “SF-36 Health Status Survey”. Виходячи з алгоритму першочергово необхідно визначити ступінь гідронефрозу. При значному зниженні ступені прохідності й вираженому гідронефрозі (до ІV ступеня), а також зниженні функції нирки – виконати дренування (стент чи нефростома) з метою розгрузки нирки й відновленні її функціонального стану. При гідронефрозі І ступеня обов’язкове динамічне спостереження з щорічним комплексний обстеженням. При гідронефрозі ІІ й ІІІ ступеня, стриктурою протяжністю більше 0,5 см – радикальне реконструктивне оперативне втручання – лапароскопічна пієлопластика за методикою Хайнс – Андерсена, котра є альтернативою відкритій і не поступається їй за ефективністю. Перед виконанням ЛПП доцільно виконувати ретроградне стентування, яке не є технічно складне у виконанні, проте дозволяє скоротити термін операції, покращивши його результати. При стриктурі протяжністю до 0,5 см й наявністю СКХ досить ефективним є ендопієлотомія з ЧШНЛТ. При відсутності СКХ ретроградна балонна дилятація та ретроградне лазерне розсічення, котре дозволяє ефективно усунути стриктуру. При цьому маючи мінімальну інвазивність й, відповідно, максимальний результат за даними оцінки показників якості життя. При гідронефрозі ІV ступеня ми рекомендуємо виконати пункційну нефростому, через 1 місяць оцінити стан нирки за лабораторними даними й показниками рентгено - та сцинтиграфії. При збереженні резервних можливостей і відновленні функції нирки виконати пієлопластику (відкриту чи лапароскопічну) при втраті функції – лапароскопічну нефректомію (або відкриту).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі – покращення результатів хірургічного лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою пієлоуретерального сегменту, шляхом розробки й застосування диференційованого підходу до комплексного використання сучасних малоінвазивних методик (лапароскопічна пієлопластика, ендопієлотомія, балонна дилатація та лазерне розсічення), що забезпечує високі показники повного відновлення пасажу сечі, покращення функції прооперованої нирки та має суттєве значення для урології. Порівняльний аналіз ефективності згаданих малоінвазивних методик, в різних групах пацієнтів з гідронефрозом, довів необхідність врахування етіології, наявності повторних операцій, протяжності стриктури, ступеня пієлокалікоектазії та результатів радіоізотопної ренографії при виборі оптимального хірургічного методу корекції стриктури ПУС.

1. Позитивний клінічний результат залежить від обґрунтованого прогностичними критеріями (етіологія, наявність повторних операцій, протяжність стриктури, ступінь пієлокалікоектазії та результат радіоізотопної ренографії) вибору оптимального хірургічного методу лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС.

2. Розроблений алгоритм вибору хірургічного методу лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС, забезпечує високу ефективність застосування ендоскопічних методик. Так, зокрема ефективність ендоскопічних операцій становить 96,6%, лапароскопічної пієлопластики – 97,8%, що майже відповідає ефективності відкритої пластики – 98,2%.

3. Персоніфікований вибір методу хірургічної корекції, згідно розробленого алгоритму, доказово підтверджує високу ефективність застосування ендопієлотомії, балонної дилятації та лазерного розсічення при стриктурах протяжністю до 0,5см, лапароскопічної або відкритої пієлопластики при стриктурах від 0,5 см і більше.

4. Застосування методів хірургічного лікування гідронефрозу, згідно розробленого алгоритму, достовірно покращує середні показники діуретичної ультрасонографії. Площа миски після ВПП зменшується на 11,6%, після ЛПП на 12,5% та після ЕМ на 8,9%. Максимальна площа миски через 15 хв після ведення фуросеміду зменшується на 18,3% після ВПП, на 20,0% при ЛПП, та на 16,8% при ЕО; а також зменшується процентний приріст поперечної площі миски і збільшується відносна швидкість постфуросемідного дренування миски.

5. Показники стану мікроциркуляції, зокрема, загальний кон’юнктивальний індекс, після відкритої пієлопластики становить 3,41, що є значно вище ніж після лапароскопічної 2,22 та ендоскопічних операцій 1,47. Це свідчить про значно кращий стан мікроциркуляції після ендопієлотомії, балонної дилятації, лазерного розсічення та лапароскопічної пієлопластики.

6. Якість життя пацієнтів (за даними шкали SF-36) суттєво відрізняється на користь ЛПП та ЕМ, зокрема, фізична активність пацієнтів оперованих лапароскопічно становить 87,4 бали, та ендоскопічно – 79,2, практично не обмежується станом їхнього здоров’я, на відміну від групи відкритої пієлопластики, де результати були гірші – 78,5 балів. Рольове функціонування групи ЛПП – 74,2, та ЕМ – 80,3 бали, практично не обмежене їх фізичним станом, чого не можна сказати про хворих після ВПП – 69,2 бали. Активність пацієнтів після ЛПП – 81,5 балів, та ЕМ – 83,0, менш обмежувалася болем ніж після ВПП – 76,2 бали. Психічне здоров’я після ВПП 59,7 балів, було гіршим, ніж після ЛПП – 61,4, та ЕМ – 64,0 бали.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Ступінь гідронефрозу ІІ, ІІІ та ІV, зниження функції за даними радіоізотопої ренографії >25 %, наявність ознак пієлонефриту ураженої нирки є показом до оперативного лікування гідронефрозу, спричиненого стриктурою ПУС. Вибір оптимального методу хірургічної корекції гідронефрозу, зумовленого стриктурою ПУС залежить від етіології, наявності повторних операцій, протяжності стриктури, ступеня пієлокалікоектазії та результатів радіоізотопної ренографії.

2. Не залежно від причини обструкції при стриктурах протяжністю більше 0,5см доцільно виконувати резекцію рубцево зміненого ПУС (лапароскопічну пієлопластику). При стриктурах протяжністю до 0,5 см., як метод вибору, доцільно виконувати малоінвазивні операції (ендопієлотомію, балонну дилятацію, лазерне розсічення).

3. З метою запобігання парауретрального рубцевого процесу маніпуляції повинні проводитися лише на сегменті без мобілізації нирки. Незадовільний результат операції пов’язаний з недостатньо радикальним видаленням рубцевої тканини, натягом тканин в зоні анастомозу, відсутністю адекватного дренування нирки й зони анастомозу.