Обґрунтування вибору методу хірургічного лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою пієлоуретерального сегменту (стр. 7 )

Подальший розвиток сучасних малоінвазивних технологій сприяв впровадження в клінічну практику ендоурологічних і лапароскопічних технологій, застосування яких дозволило досягти результатів, схожих з відкритими операціями, не вдаючись до виконання травматичного розрізу, менших термінів госпіталізації та соціальної реабілітації. Таким чином, покращення результатів хірургічного лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою пієлоуретерального сегменту, шляхом розробки й застосування диференційованого підходу до комплексного використання сучасних малоінвазивних методик (лапароскопічна пієлопластика, ендопієлотомія, балонна дилатація та лазерне розсічення), забезпечує високі показники повного відновлення пасажу сечі, покращення функції прооперованої нирки та має велике соціально – економічне значення не лише для урології, але й для науки вцілому.

РОЗДІЛ 2

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ І МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Загальна характеристика прооперованих хворих.

Критеріями включення в групи досліджень були: пацієнти з первинною чи вторинною стриктурою ПУС, віком від 21 до 65 років, відсутність повної облітерації ПУС чи нейром’язевої дисплазії сечоводів, підтвердженої супутньої онкопатології чи захворювань крові, СКХ з конкрементами до 3 см, а також термін контрольного обстеження не менше 12 міс. У дослідження увійшло 180 пацієнтів, що перебували на лікуванні та обстеженні в 2008 – 2013 роках на базі хірургічного центру зі стаціонаром короткострокового перебування ДНУ „Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини ДУС м. Київ та урологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні. 19 пацієнтів мали гідронефроз І ступеня, були контрольною групою. Зі 161 пацієнтів, котрим виконано операції 157 хворих з гідронефрозом ІІ – ІІІ ступеня були прооперовані шляхом відкритої та лапароскопічної пієлопластики, ендопієлотомії балонної дилятації та лазерного розсічення, 4 пацієнтам з гідронефрозом ІV ступеня, виконано нефректомію (3 – лапароскопічну й 1 відкриту). Зі 161 прооперованих хворих 87 жінок та 74 чоловіків віком від 21 до 65 років. Середній вік становив 35±3,1 роки. Статистично достовірних відмінностей за віком та статтю в групах не було. За віковими групами пацієнти були розподілені наступним чином: від 21 до 30 років – 47 (30%) хворих, від 31 до 40 років – 53 (34 %), від 41 до 50 – років 33 (21 %), від 51 до 60 – 18 (11 %), старше 60 – 6 (4 %). Співвідношення пацієнтів за віком і статтю наведено в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1

Розподіл хворих зі стриктурою ПУС, за віком та статтю.

Стать	Вік пацієнтів (роки)	Разом
До 30	31-40	41-50	51-60	Старше 61
Чоловіки	38	49	29	13	4	133
Жінки	9	4	4	5	2	24
Разом	47	53	33	18	6	157

Більшість чоловіків (96,9 %), у віці до 60 років й жінок (91,6 %) у віці до 50 років, були працездатними.

Первинні стриктури були у 145 (67%), рецидивні у 35 (33%) хворих. Гідронефроз І ступеня у 19 пацієнтів (10%), ІІ ступеня – у 105 (58%), ІІІ ступеня у 52 пацієнтів (29%) й ІV ступеня у 4 пацієнтів (3%).

Таблица 2.2

Розподіл хворих зі стриктурою ПУС, за віком, статтю та стороною ураження.

Вид операції	Вік (роки), стать	Разом
До 30	31-40	41-50	51-60	Старше 61
ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж
ВПП	справа	1	4	6	1	7	-	2	2	-	-	23
зліва	8	2	6	-	7	1	5	1	1	1	32
ЛПП	справа	9	-	17	-	2	-	1	-	2	-	31
зліва	7	-	4	-	4	-	-	-	-	-	15
ЕП	справа	4	1	4	2	-	-	-	-	-	1	12
зліва	1	1	2	1	4	2	2	1	-	-	14
БД	справа	3	-	4	-	1	-	1	1	-	-	10
зліва	1	1	4	-	-	1	-	-	-	-	7
ЛР	справа	3	-	-	-	3	-	-	-	-	-	6
зліва	1	-	2	-	1	-	2	-	1	-	7
Разом	38	9	49	4	29	4	13	5	4	2	157

Кількість пацієнтів в залежності від причини виникнення обструкції наведено в таблиці 2.3

Таблиця 2.3.

Причини стриктури ПУС у прооперованих пацієнтів

Причини стриктури ПУС	Кількість хворих
абс.	%
1.  Первинні стриктури: 1.1  Вроджені. 1.2  Стриктура, зумовлена додатковим нижньополярним, судинним пучком. 2.  Вторинні стриктури: 2.1  В наслідок СКХ. 2.2  Після відкритих оперативних втручань. 2.3  Після ендоскопічних оперативних втручань.	126 118 4 35 24 4 7	78 75 3 22 15 3 4
Разом	161	100

Для уточнення функціонального стану сечовидільних шляхів й активності запального процесу всім пацієнтам виконувалися загальноклінічні, лабораторні, й інструментальні методи дослідження. При цьому у 140 пацієнтів (87%) виявлено хронічний пієлонефрит, у 8 (5%) ниркову недостатність. Всіх пацієнтів з пієлонефритом в стадії ремісії оперували на 1 – 2 добу після госпіталізації на фоні антибактеріальної та протизапальної терапії. У 5 хворих (3%) зі спалахом пієлонефриту на фоні обструкції виконали стентування нирки, у 12 (7,5%) пацієнтів – перкутанну нефростомію. В подальшому ці пацієнти проходили курс протизапальної та антибіотикотерапії згідно посіву сечі з нефростоми. При зниженні фільтраційної здатності нирки за даними радіоізотопної ренографії нижче 10% – виконувалася нефректомія, зокрема 4 пацієнтам (2,5%).

В залежності від форми ниркової миски розподіл хворих був згідно даних в таблиці 2.4.

Таблиця 2.4.

Розподіл пацієнтів в залежності від форми ниркової миски

Тип миски	Кількість хворих
абс.	%
Внутрішньомисковий	36	22,4
Позамисковий	78	48,4
Змішаний	47	29,2
Разом	161	100

У всіх хворих зі стриктурами середня тривалість скарг на болі та дискомфорт у поперековій ділянці з боку ураження – 1,6 року; 1,4 року – у групі ВПП; 1,13 – у групі ЛПП та 1,89 року – у групі, де застосовано ендоурологічні методики (БД, ЕП, ЛР).

Як свідчить рис. 2.1, відкриту пієлопластику та ендоскопічні операції (ЛР, БД та ЕП) виконували практично однаково часто справа та зліва, ЛПП проводили для корекції правого ПУС удвічі частіше ніж лівого.

Рис. 2.1. Бік ураження при різних методах оперативного лікування

Больові відчуття частіше спостерігали у хворих, котрим виконано відкриту пієлопластику, що можна пояснити більш вираженим об’ємом ЧМС та, ймовірно, вищим тиском паренхіми гідронефротично зміненої нирки на фіброзну капсулу, на відміну від ендоурологічних операцій, коли зміни об'єму та площі миски менш виражені (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Поділ хворих за наявністю скарг на болі в поперековій ділянці та вибраний метод оперативного втручання

Епізоди гематурії (рис. 2.3) частіше траплялись перед вибраними паліативними ендоскопічними методами усунення звуження ПУС – ендопієлотомією, балонною дилатацією та лазерною резекцією, - у 12/56 хворих (21,42%). Перед обраною відкритою пієлопластикою періодично макрогематурію спостерігали 7/55 пацієнтів (12,7%), а перед лапароскопічною – 5/46 (10,87%).