Обґрунтування вибору методу хірургічного лікування гідронефрозу, зумовленого стриктурою пієлоуретерального сегменту (стр. 17 )

Перевагу відкритій пієлопластиці надавали при більшій вихідній площі миски нирки, значному збільшенні площі миски через 15 та 40 хв після введення фуросеміду (р<0,0001). Хоча, середнє відсоткове збільшення площі миски у групі лапароскопічної пієлопластики відрізнялося в більшу сторону, на противагу збільшенню площі миски у групі відкритих операцій (р=0,05). Різниця середніх значень параметрів – швидкості постфуросемідового приросту площі миски, абсолютної та відносної швидкості постфуросемідового дренування миски, вихідних та постіндукційних діаметрів ПУС, а також абсолютних та відносних збільшень діаметрів ПУС між групами пацієнтів, котрим заплановано ВПП та ЛПП була не значущою (р>0,1) (табл. 5.1.5). Усі дані Т-тесту перепровірені та узгоджені за показниками Т-значення.

Цікавим виявився факт, що вибірка паліативних оперативних втручань – об’єднаної групи, до якої увійшли пацієнти, котрим запропоновано лазерну резекцію, ендопієлотомію та балонну дилатацію, мали істотно різні дисперсії, порівняно з вибіркою хворих перед відкритою пієлопластикою за Хайнсом–Андерсеном (F-тест, р£ 0,011 за параметрами S, Smax, S40, D, DD, DPR, DPR%) (табл.18). При цьому дисперсії були більшими у групі ВПП, тобто група була менш однорідною, оскільки пацієнти істотніше відрізнялись за вище переліченими параметрами. Усі середні значення площі миски – як вихідні так і постіндукційні, а також середні значення швидкості постфуросемідового приросту площі миски, були вірогідно більшими у групі ВПП порівняно з групою ЕО (р£0,019). В середньому діаметри ПУС були меншими в об’єднаній групі пацієнтів до ЛР, ЕП, БД, ніж у групі до ВПП (р=0,033).

Таким чином, можна було сподіватись ще до паліативних ендоскопічних операцій, що розсічення різко звуженого діаметра ПУС при незначній пієлоектазії, яка не так значно прогресує за форсованого діурезу, дасть задовільні клінічні результати.

Таблиця 5.1.4.

Показники діуретичної ультрасонографії до операції у групі хворих, котрим заплановано лапароскопічну пієлопластику порівняно з групою хворих, котрим заплановано відкриту пієлопластику (n1=46; n2=55)

Показники діуретичної ультрасонографії	S, мм	Smax, мм	S40, мм	SPR, %	Vpr, мм2/хв	V, мм2/хв	VOT, %	D, мм	DD, мм	DPR, мм	DPR, %
F-кри-терій	0,326	0,261	0,224	1,492	0,970	0,855	1,051	0,582	0,826	0,080	0,212
F-тест	<0,0001	<0,0001	<0,0001	0,160	0,923	0,591	0,857	0,064	0,512	<0,0001	<0,0001
Різн. сер.	-3,136	-3,302	-3,398	2,228	-0,011	0,002	1,509	-0,005	0,036	0,005	1,656
Т-тест	<0,0001	<0,0001	<0,0001	0,050	0,462	0,579	0,193	0,930	0,527	0,902	0,348
Т-знач.	6,868	6,631	6,738	1,986	0,739	0,557	1,311	0,088	0,635	0,123	0,944

Таблиця 5.1.5.

Показники діуретичної ультрасонографії до операції у групі хворих, котрим заплановано ЛР, ЕП, БД порівняно з групою хворих, котрим заплановано відкриту пієлопластику (n1=56; n2=55)

Показники діуретичної ультрасонографії	S, мм	Smax, мм	S40, мм	SPR, %	Vpr, мм2/хв	V, мм2/хв	VOT, %	D, мм	DD, мм	DPR, мм	DPR, %
F-кри-терій	0,500	0,496	0,384	1,057	0,872	0,947	1,419	0,179	0,325	0,191	0,657
F-тест	0,011	0,011	0,001	0,839	0,615	0,842	0,200	<0,0001	<0,0001	<0,0001	0,124
Різн. сер.	-2,331	-3,294	-2,981	-2,284	-0,064	-0,008	1,600	-0,101	-0,067	-0,002	2,616
Т-тест	<0,0001	<0,0001	<0,0001	0,019	<0,0001	0,067	0,180	0,033	0,155	0,954	0,196
Т-знач.	4,928	6,212	5,672	2,379	4,613	1,852	1,349	2,168	1,434	0,058	1,302

Дисперсії виборок хворих після відкритих операції практично не відрізнялись від дисперсії цих же хворих до операцій за параметрами – площі миски до індукції фуросемідом, площі миски через 15 хв. після введення фуросеміду, швидкістю постфуросемідового дренування миски, вихідним діаметром ПУС (р>0,1) (табл.5.1.6). Це може свідчити про стабільність результатів оперативного втручання, наприклад, більша миска за розмірами нирки до операції відповідала більшій сконструйованій мисці після операції, менша – меншій; що швидше дренувалась миска до операції – то швидше вона дренувалась і після. Отже, отримані дані підтверджують необхідність функціональних резервів роботи дренажної системи нирки, а не лише її анатомічний стан. Варіація значень площі миски нирки, яка зменшилась через 40 хв. після фуросеміду, процентного приросту поздовжньої площі миски, швидкості постфуросемідового приросту площі миски, діаметра ПУС через 15 хв. після введення фуросеміду після відкритої пієлопластики суттєво відрізнялися від варіації цих же значень у цих же хворих до операції (F-тест, р£0,035). Ще істотніше відрізнялись ті ж хворі до та після операції Хайнса–Андерсена за параметрами відносної швидкості постфуросемідового дренування миски та збільшенням діаметра ПУС через 15 хв. після введення фуросеміду (р<0,0001). Тобто, однаковий принцип операції забезпечує подібні результати за анатомічними параметрами, такими як розмір миски та діаметр пієлоуретерального сегмента, але зовсім різні результати за функціональними параметрами, які відображають можливість дренування нирки при форсованому діурезі (табл.5.1.7).

Як свідчить рис. 5.1., успішно проведена відкрита пієлопластика призводить до достовірного зменшення площі миски, площі миски через різні проміжки часу після введення фуросеміду, відносного збільшення площі миски на тлі індукції діурезу, швидкості її дренування, збільшення (нормалізації) діаметра пієлоуретерального сегмента, зокрема, більший (кращий) просвіт ПУС після введення діуретика (р<0,0001). Все ж, у наших хворих операція істотно не вплинула на відносну швидкість постфуросемідового дренування миски (р=0,167). Хорошою ознакою можна вважати незначне відсоткове збільшення діаметра ПУС після ін’єкції фуросеміду, тобто, новостворені сегменти добре справлялись з відведенням сечі при навантаженні.

Щодо лапароскопічної пієлопластики, після операції дисперсії середніх значень S, SPR, Vpr, V, VOT, D, DD суттєво відрізнялись від таких до операції, з надійністю F-тесту р£0,041 (табл. 20). Також дисперсії помірно відрізнялись за параметрами Smax та S40, (F-тест, р=0,075 та 0,096 відповідно). Це означає, що подібно як і при відкритому оперативному втручанні, задовільні клінічні результати зі зменшення миски нирки та відновлення пасажу сечі через достатній діаметр ПУС після ЛПП все ж призводять до значної розбіжності цифрових параметрів при об'єктивізації ефекту від операції за допомогою діуретичної ультрасонографії при фуросемід-індукованому діурезі. Тобто, однакові операції забезпечують різні анатомо-функціональні особливості нирок у різних хворих. Подібними були лише дисперсії абсолютного та відносного приросту діаметра ПУС через 15 хв. після введення фуросеміду. Такий результат вірогідно стабільніший після ЛПП ніж після ВПП (табл. 5.1.6 – 5.1.7).

Лапароскопічна пієлопластика у нашої вибірки хворих призводила до вірогідно значущого зменшення розмірів миски як до, так і після введення фуросеміду, процентного приросту площі миски, швидкості постфуросемідового приросту площі, швидкості її дренування, а також збільшення діаметра пієлоуретерального сегмента при р<0,0001, Т-значенні >7,643 (рис.5.2).

Ендоскопічні операції, такі як лазерна резекція, ендопієлотомія та балонна дилатація, стабільно забезпечували подібні результати (однакові дисперсії) за показниками: площі миски, що зменшилась через 40 хв. після введення фуросеміду, створення достатньо широкого вихідного діаметра ПУС, та його незначних коливань при діуретичному навантаженні (табл. 5.1.8). Відносно подібні (стійкі) результати після ендоскопічного розсічення стриктури спостерігали за розвантаженням (зменшенням площі) миски, зокрема і через 15, а особливо 40 хв. після фуросемідного навантаження (F-тест, р=0,091, 0,058, 0,133 відповідно). Істотно різнились можливість компенсаторного розширення миски, швидкість цього розширення, а особливо покращення можливості дренування нирки (F-тест, р=0,009, 0,002, <0,0001 відповідно).

Про успішно проведене паліативне оперативне втручання з ліквідації звуження пієлоуретерального сегмента свідчить зменшення до нормальних параметрів усіх площин миски нирки (як до, так і після навантаження), а також вірогідне покращення дренування миски (параметрів, які відповідають за функціональний стан нирки та ПУС) при р£0,017 (рис. 5.3).