Методическая рекомендация по внутренним болезням

Южно Казахстанская государственная фармацевтическая академия

Факультет подготовки специалистов с техническим профессиональным

образованием

Кафедра Терапия бакалавриат

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

Специальность: 0301000 «Лечебное дело»

Квалификация : 0301000 «Фельдшер»

Курс: 4

Семестр: 7

Составили:

Шымкент – 2011 г.

Рассмотрено и утверждено на заседании кафедры

«_____»_______________

Протокол № «______»

«Утверждаю» Зав. кафедрой, д. м.н., профессор ______

Занятие № 17

1. Тема: Острые и хронические гломерулонефриты. МКБ

2. Количество учебных часов: 6 часа 270 мин ( 100 %)

3. Вид занятия: Смешанный.

4. Цель занятия:

• образовательная: - изучить этиопатогенез, клинику, ведущие синдромы, лабораторно - инструментальные методы исследования почек.

• воспитательная: - изучить диагностические критерии, диагностику

• развивающаяся: - научить распознавать симптомы и синдромы характерные для хронической почечной недостаточности.

5. Метод обучения: Прессконференция

6. Материально-техническое оснащение:

а) техническое: компьютер.

б) наглядное и дидактическое: учебно-методические указания на бумажном носителе: учебные фильмы; комплект тематических плакатов, таблицы; манекены, муляжи.

в) место проведения: учебная комната.

7. Литература:

Основная:

На государственном языке:

1. Ішкі аурулар. . - 2005.

На русском языке:

1. Внутренние болезни: учебник: в 2-х т. + CD. , Моисеев B.C., - М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1 - 672с; Т. 2 - 592 с.

2. Терапия с курсом ПМСП. В - Ростов-на Дону «Феникс», 2008.

3.Внутренние болезни. , . – М., Медицина, 2005г.

Дополнительная:

1. Акушерство и гинекология. , . - М., 2008.

2. Лекарственные средства. - М., 2009.

3. Новые технологии в образовательном процессе. Учебно-методическое пособие. , - Алматы, 2003.

4. Синдромная патология дифференциальная диагностика и фармакотерапия. . - М., 2006.

5. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров . - М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.

6. Терапия с курсом ПМСП. . - Ростов-на Дону, «Феникс», 2008.

7. Туберкулез легких и его дифференциальная диагностика (клинико-рентгенологический атлас). В 2-х т. - Алматы, 2003.- 808 с.

8. Фельдшер скорой помощи. - «Феникс», 2007.

9. Болезни оргонов дыхания. - М. - Медицина. - 2000. - 728 с.

10. Фельдшер общей практики. , Степанова Л. А. - «Феникс» 2003.

8. Организационный момент 10 мин ( 6 %)

• Проверка присутсвующих учащихся.

• Проверка готовности к занятию учащихся.

• Обьявить цели и задачи занятия.

9. Контроль знаний по предыдущим темам 28 мин (15%)

• Проверка знаний путем сдачи теста.

10. Изложение нового материала 54 мин ( 30 %)

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - иммуновоспалительное двустороннее заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

Этиология и патогенез. Хронический гломерулонефрит может быть первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Острый гломерулонефрит переходит в хронический в результате несвоевременного его распознавания и лечения, неоправданного прекращения лечения, нарушения

Если у человека, больного острым гломерулонефритом, имеется очаг какого-либо другого хронического воспаления, опасность перехода заболевания в хроническую форму возникает даже при правильном лечении.

К этиологическим факторам относятся: инфекции (бактериальные, паразитарные, вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители, лекарственные поражения: препараты, содержащие литий, золото, Д-пенициламин, вакцины, сыворотки).

В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам, вызывающим повреждение базальной мембраны капилляров почечных клубочков (как и при ОГН).

Патологические изменения в почечных клубочках не ограничиваются воспалительньм изменением, происходит разрастание соединительной ткани. Этот процесс затрагивает и зону, где размещаются канальцы. В конечной стадии заболевания почки значительно уменьшены в размерах, имеют зернистую поверхность, истонченный корковый слой. Развивается сморщивание почки (вторично сморщенная почка).

Клиническая картина. Симптомы хронического гломерулонефрита во многом схожи с симптомами острого гломерулонефрита: отеки, артериальная гипертензия, гематурия. Однако хронический гломерулонефрит имеет некоторые специфические особенности. При исследовании мочи отмечается понижение ее относительной плотности, появление зернистых и восковидных цилиндров, протеинурия. Гипертонический тип хронического гломерулонефрита характеризуется стойко повышенным артериальным давлением, сердечной недостаточностью (учащенное сердцебиение, одышка при физическом напряжении, а в дальнейшем и в покое, распространение отеков). При хроническом гломерулонефрите с преобладанием нефротического (отечного) типа артериальное давление нормальное, однако имеются выраженные отеки.

Возможен смешанный вариант - отеки и артериальная гипертензия.

Латентный вариант проявляется в основном изменениями в моче, и пациенты зачастую обращаются к врачу с осложнениями.

Редко встречается гематурический вариант течения ХГН - проявляется постоянной гематурией.

Быстропрогрессирующий, злокачественный вариант - особая форма ХГН. Характеризуется он острым началом, бурным нарастанием почечной недостаточности (в течение 3-4 месяцев), когда азотемия сочетается с анемией уже на ранних стадиях болезни.

Осложнения: 1) хроническая почечная недостаточность (ХПН), уремия.

При прогрессирующем течении заболевания может возникнуть ХПН вследствие отравления организма азотистыми шлаками. Они своевременно не выводятся из-за нарушения деятельности почек. Общее состояние пациента ухудшается. Язык сухой, изо рта - запах мочи, так как мочевина выделяется через слизистые оболочки пищеварительного тракта. При уремии понижается острота зрения. Уремия - патологическое состояние, при котором поражаются многие органы и системы, в частности наблюдается расстройство ЦНС (сонливость, судороги), в некоторых случаях развивается перикардит. При исследовании сыворотки крови отмечаются повышение уровня креатинина и мочевины (азотемия), ацидоз, гиперкалиемия.

Для уточнения диагноза применяют радиоизотопное исследование почек, биопсию почек;

2) хроническая сердечная недостаточность (миокардио-дистрофия при нарастающей азотемии, анемии, ацидоза, артериальной гипертензии) - цианоз, одышка, тахикардия, аритмии, приступы удушья; затем - увеличение печени, отеки (иногда - вплоть до анасарки);

3) уремический перикардит (сухой или выпотной) - боли в сердце, шум трения перикарда или ослабление тонов сердца, осложняется тампонадой сердца;

4) присоединение интеркуррентных заболеваний: пневмонии, пиелонефрита;

5) злокачественная артериальная гипертензия может привести к отслойке сетчатки, потере зрения, геморрагическому инсульту.

Лечение. Пациент с обострением ХГН должен быть госпитализирован в нефрологическое или терапевтическое отделение. Ему назначается постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации АД и улучшения показателей анализов мочи: общего, по Нечипоренко, Зимницкому.

Диета основана на уменьшении поваренной соли в рационе до 3 г в сутки. Питание должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Диета - содержать фруктовые и овощные соки, если нетгиперкалиемии. Следует заметить, что длительная безбелковая диета без соли не предотвращает прогрессирования нефрита и плохо сказывается на общем состоянии пациентов (много белка выводится с мочой).

В основе патогенетической терапии лежит применение кортикостероидов. Назначают 40-60 мг преднизолона, при необходимости дозу увеличивают. При противопоказаниях к применению кортикостероидов применяют негормональные иммунодепрессанты: азатиоприн, 6-меркаптопурин. В поздних стадиях, при ХПН иммунодепрессанты и гормоны противопоказаны!

В последние годы для лечения хронического гломерулонефрита стали широко применять антикоагулянты (гепарин по 20 000 ЕД в сутки внутримышечно или внутривенно). Широко применяют плазмаферез. В период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение. Симптоматическое лечение: гипотензивные (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), диуретики при отечном синдроме, сердечные гликозиды - при СН, седативные - при судорогах и т. д.Фитотерапия: листья и почки березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха (мочегонный эффект), толокнянка, клюква, березовый лист (антиуросептическое действие), крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха (гемостатическое действие).Санаторно-курортное лечение проводится вне обострения (оазис Байрам-Али, южный берег Крыма и др.).

Профилактика. Пациенты должны постоянно находиться под наблюдением врача поликлиники по месту жительства. Людям, страдающим ХНГ, лучше жить в местностях с теплым климатом, но без колебаний влажности. Они должны избегать воздействий влажного холода.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений и осложнений ХГН. Пациенты постоянно находятся на диспансерном учете и наблюдении. Принципы и мероприятия диспансеризации аналогичны мероп­риятиям при ОГН.

Возможные проблемы пациента те же, что и при ОГН. Кроме этого, пациентов волнует вопрос инвалидизации, утраты любимой работы, отказа от привычного вкуса пищевых продуктов. Выбор моделей сестринского ухода осуществляется по тем же принципам, что и при ОГН.

11. Самостоятельная работа учащихся 62 мин ( 35%)

• Решение тестовых задании

• Составление ситуационных задач

• Работа на муляжах

1. Правильное соотношение объемов дневного и ночного диурезов:

3:1 3:2 2:3 1:1 5:1

2. Гематурия почечного происхождения:

наличие эритроцитов в мочевом осадке, цвет «мясных помоев», сочетание с протеинурией имеются сгустки крови в моче гематурия после катетеризации мочевого пузыря моча ярко-красного цвета выраженная гематурия сочетается незначительной протеинурией, цилиндров нет

3. Причина почечной гематурии:

нефриты нефрозы мочекаменная болезнь опухоли мочевого пузыря простатиты

4. Причина внепочечной гематурии:

мочекаменная болезнь нефрозы нефриты туберкулез почек опущение почек

5. Гипоизостенурия если колебания удельного веса мочи в пробе Зимницкого составляют:

1005-1008 1008-1025 1008-1015 1015-1007 1010-1018

6. Колебания удельного веса мочи, исключающее почечную недостаточность:

1010-1019 1006-1008 1005-1010 1006-1010 1005-1012

7. Нормальные параметры пробы Аддиса – Каковского:

эритроцитов 1 млн, лейкоцитов 2 млн, цилиндров 20000 эритроцитов 2 млн, лейкоцитов 3 млн, цилиндров 10000 эритроцитов 500000 , лейкоцитов 4 млн эритроцитов 4 млн, лейкоцитов 50000 эритроцитов 6 млн, лейкоцитов 70000

8. Данные пробы Реберга при нефритах:

КФ–50 мл\ мин, Р– 99%, МД – 0,6 мл КФ–100 мл\ мин, Р– 98%, МД – 2 мл КФ–120 мл\ мин, Р– 60%, МД – 2 мл КФ – 110 мл\ мин, Р – 98%, КФ – 150 мл\ мин, Р – 78%,

9. Данные пробы Реберга при пиелонефритах:

КФ–120 мл\ мин, Р – 60%, МД – 2 мл КФ–100 мл\ мин, Р – 98%, МД– 2 мл КФ–50 мл\ мин, Р–99%, МД – 0,6 мл КФ – 110 мл\ мин, Р – 98%, КФ – 150 мл\ мин, Р – 78%,

10. Для проведения пробы Нечипоренко моча берется:

средняя порция мочи за полсуток вся порция разовой мочи за сутки последняя порция мочи

11. Изменение пробы Аддиса – Каковского при нефритах:

эритроцитов 4 млн, лейкоцитов 50000 млн эритроцитов 2 млн, лейкоцитов 1 млн, цилиндров 10000 эритроцитов 500000 млн, лейкоцитов 4 млн эритроцитов 1 млн, лейкоцитов 2 млн, цилиндров 20000 эритроцитов 6 млн, лейкоцитов 80000 млн

12. Изменения пробы Аддиса – Каковского при пиелонефритах:

эритроцитов 500000 млн, лейкоцитов 4 млн эритроцитов 2 млн, лейкоцитов 1 млн, цилиндров 10000 эритроцитов 1 млн, лейкоцитов 2 млн, цилиндров 20000 эритроцитов 4 млн, лейкоцитов 50000 млн эритроцитов 6 млн, лейкоцитов 80000 млн

Задачи:

1. В анализах мочи получены следующие данные: цвет мясных помоев; белок 2.4 г/л. относительная плот­ность 1024. лейкоциты 10-20 в поле зрения; эритроциты свежие 3-5. выщелоченные 8-10 в поле зрения; цилиндры гиалиновые и зернистые, до 5 в поле зрения.

А. О каком заболевании должен думать врач?

Б. Какие внешние изменения и изменения АД могут быть у таких больных?

В. Можно ли на основании данных одного такого анализа поставить диагноз?

Г. Наметьте план дальнейшего обследо­вания больного.

2. Больной 62 лет предъявляет жалобы на сильную головную боль, снижение зрения, тошноту и рвоту, боли в животе, появление шумного дыхания, бессонницу ночью и сонливость днем, зуд кожи, плохой запах изо рта. В прошлом отмечалось повышение артериального давления.

Объективно: кожа землистого цвета, сухая, тургор снижен, имеются следы расчесов и мелкие петехии. Ды­хание типа Куссмауля. В сознании - на вопросы отвечает адекватно, но в покос впадает в состояние сна. В легких -жесткое дыхание. Пульс и число сердечных сокращений 92 в 1 минуту. Ритм сохранен, выслушивается легкий сис­толический шум во всех точках при сохранении 1 тона. АД 210/110 мм рт. ст. Печень увеличена на 5 см.

А. О каком заболевании следует думать?

Б. Составьте план обследования.

12. Закрепление нового материала 18 мин ( 10%)

1.  Что показывает проба Нечипоренко?

2.  Биохимический показатель, указывающий на развитие почечной недостаточности?

3.  Перечислите инструментальные методы исследования почек.

13. Обобщение занятия 4 мин (2%)

• оценить уровень знаний учащихся

• объявить тему следующего занятия

14. Домашнее задание 4 мин (2%)

О-1 гл. 4, О-3 гл 4,

Д-8 гл. 7