Патология сердечно-сосудистой системы (стр. 4 )

3. Врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия. Существует предположение о том, что в развитии ЭАГ может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (снижению его экскреции), что связано с врожденным дефицитом количества нефронов и нарушением клубочковой фильтрации натрия. В одной из работ было установлено, что почки больных ЭАГ содержат значительно меньшее число клубочков – 702 000 против 1 429 000 в контрольной группе. Среди причин, вызывающих врожденное уменьшение числа нефронов, обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие почек, действие на плод токсических веществ, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (блокаторы АПФ), а также недостаточное потребление калорий и белка матерью во время беременности.

Вероятность того, что почки действительно могут «установить» уровень АД, поддерживается данными, которые получены в результате исследований их трансплантации. При этих исследованиях показано, что АД «следует» за почкой (т. е. пересадка гипертензивной почки в организм пациента с нормальным АД приводит к появлению у него повышенного АД, в то время как пересадка нормотензивной почки в организм больного с АГ ведет к нормализации давления у реципиента).

В любом случае нарушения в деятельности почек вносят существенный вклад в развитие и поддержание первичной гипертонии. Напомним, что скорость и объем мочеотделения зависит от АД. Важно запомнить, что при АГ требуется более высокое, чем в норме, АД, чтобы в организме была достигнута нормальная скорость мочеотделения. Хотя это обстоятельство всегда имеет место при АГ, не совсем ясно, является ли оно типичной причиной АГ или просто одной из многих адаптационных реакций на нее.

Посмотрим на рис.1 и представим, что у нелеченного больного с АГ отмечается очень низкая скорость мочеотделения при нормальном уровне СрАД=100 мм рт. ст. (точка В). Но если скорость поступления жидкости в организм превышает скорость мочеотделения, то объем жидкости в организме должен увеличиваться, и как следствие, увеличиваться МОС и СрАД. На фоне нормальной скорости поступления жидкости в организм данный больной с нелеченной гипертонией в конечном итоге стабилизируется в точке А (СрАД=150 мм рт. ст.). Барорецепторы адаптируются на протяжении нескольких дней, так что у них отмечается нормальный уровень импульсации при господствующем уровне АД. Таким образом, поскольку больной с АГ находился в точке А в течение недели или более, то даже барорецепторный механизм начнет противодействовать резким отклонениям от уровня 150 мм. рт. ст.

Роль факторов внешней среды.

Значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической предрасположенностью.

1. Избыточное употребление поваренной соли. Считается, что адекватное количество соли для взрослого человека – это 3,5 г (60 мэкв натрия) в сутки. В настоящее время не подвергается сомнению положение, что избыточное потребление соли является важным фактором риска развития АГ. В основе повышенного употребления соли лежат семейные и национальные привычки, традиции, а также повышенный солевой аппетит и высокий порог вкусовой чувствительности к соли, что, кстати, может быть обусловлено генетически.

Развитие АГ под влиянием употребления избытка соли обусловлено следующими механизмами: 1) ­ Na+® ­ОЦК ® ­АД; 2) на фоне генетического снижения активности Na+ К+-АТФ-азы происходит задержка Na+ в стенке артерий и артериол, что 3) повышает чувствительность сосудистой стенки к вазопрессорам, 4) а также вызывает отечность сосудистой стенки, ее набухание, сужение просвета и рост ОПСС.

2. Недостаточное поступление с пищей и водой кальция и магния.

Предполагается, что при дефиците кальция гладкомышечные клетки избирательно накапливают его, что повышает их активность и приводит к увеличению ОПСС.

Дефицит магния повышает АД, так как: 1) активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпато-адреналовая системы; 2) снижается активность Са++- и Na+ К+-АТФ-аз; 3) снижаются эластические свойства аорты.

3. Курение. Предполагают, что курение, в частности, никотин, повышает АД из-за угнетения синтеза простациклина эндотелием и повышения выделения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

4. Алкоголь. Многими исследованиями подтверждается связь между повышением АД и приемом алкоголя, в том числе пива. Под влиянием алкоголя угнетаются барорецепторные рефлексы, активируется симпато-адреналовая система, в ЦНС повышается уровень АТ-II, в гладкомышечных клетках накапливается Са++- и Na+,

повреждаются почки.

5. Ожирение и гиподинамия. При ожирении отмечается активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой системы, у большинства больных имеется повышенная чувствительность к соли. Гиподинамия приводит к дизадаптации к физическим и психическим нагрузкам и характеризуется определенным дисбалансом прессорных и депрессорных систем с преобладанием первых при действии других факторов, предрасполагающих к развитию АГ.

6. Психоэмоциональные стрессовые ситуации.

7. Плохое социальное и экономическое положение.

ПАТОГЕНЕЗ.

1. Повышенная активность симпато-адреналовой системы.

Тонус симпатической нервной системы регулируется центрами, расположен-ными в стволе головного мозга в частности, в рострально-вентролатеральной области продолговатого мозга. Там находятся a2-адренорецепторы и открытые в 1992 г. имидазолиновые рецепторы I и II типа (I1 - и I2 -рецепторы). При возбуждении a2-адренорецепторов и I1 –рецепторов (I2 –рецепторы не участвуют в регуляции АД) снижается тонус симпатической нервной системы и АД уменьшается. Возбуждение I1 –рецепторов также приводит к уменьшению реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек.

Активации симпато-адреналовой системы придается большое значение в патогенезе АГ. Известно, что содержание катехоламинов в плазме повышено в ранней стадии заболевания у 30-40% больных с ЭАГ. У больных с нормальным уровнем катехоламинов в крови обнаружилось снижение количества и/или чувствительности b-адренорецепторов и увеличение постсинаптических влияний a-адренорецепторов, что в итоге приводило к усилению вазоконстрикторных влияний катехоламинов. Дополнительный вклад в повышение АД вносит гиперсекреция ренина в ответ на рост симпатической активности, активация РААС и увеличение ОПСС и ОЦК.

Причина повышенной активности симпато-адреналовой системы может быть связана с нарушением центральной регуляции, с увеличением АТ-II, с постоянным потреблением высококалорийной диеты, действием стрессовых факторов и малоподвижным образом жизни. Однако некоторые исследователи считают, что хроническое повышение АД не связано ни с длительным увеличением активности симпатических нервных сосудосуживающих импульсов, ни с длительной циркуляцией в крови сосудосуживающего фактора в повышенном количестве(не отрицая, правда, того, что как нервное, так и гормональное воздействие, может способствовать возникновению первичной гипертонии).

2. Повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Различают циркулирующую (системную) РААС (цРААС) и тканевую (местную) РААС (тРААС). В цРААС входят почечный ренин, ангиотензиноген плазмы (относится к a2-глобулинам), ангиотензин I-превращающий фермент (АПФ) – карбоксипептидаза или кининаза - II, ангиотензины – I, II, III, IV, ферменты их инактивирующие и рецепторы для ангиотензинов. Наиболее сильное вазоконстрикторное действие, а также стимуляция секреции альдостерона и ряд других важных эффектов принадлежат АТ-II (см рис. 2).

В настоящее время доказано существование тРААС. Она содержит все компоненты ренин-ангитонзиновой системы и обнаружена во многих тканях, в том числе в кровеносных сосудах, миокарде, надпочечниках, почках, мозговой ткани. ТРААС имеет свои отличительные от цРААС особенности.

1) В тканях существуют другие пути образования АТ-II, что делает неэффективным применение ингибиторов АПФ для снижения синтеза АТ - II.

Независимо от ренина - ангиотензиноген превращается непосредственно в АТ-II под влиянием ферментов катепсина G, эластазы, тканевого активатора плазминогена (ТАП); независимо от АПФ - в сердце 80% АТ-II образуется из АТ-I при помощи фермента химазы, в стенке артерий - под влиянием химостатинчувствительного АТ-II генерирующего фермента (CAGE, химазоподобный фермент), а также под влиянием катепсина, ТАП.

ТРААС осуществляет длительный контроль за АД, так как она действует через такие длительно действующие механизмы, как гипертрофия сосудистой стенки ( повышается ОПСС) и сердца, повышение локального синтеза норадреналина, а в почках способствует развитию внутриклубочковой гипертензии, нефроангиосклероза и последующей гибели клубочков. Показано, что при норморенинной или гипоренинной формах АГ отмечается высокая активность тРААС.

АПФ — ангиотенэин-превращающий фермент;

ТАП — тканевый активатор плазминогена;

ОЦК — объем циркулирующей крови;

МОС — минутный объем сердца;

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление.

Рисунок 2. Роль активации системы ренин-ангиотензин П-альдостерон в патогенезе артериальной гипертензии ( и др., 2001).

Все основные эффекты активации РААС опосредуются рецепторами - преимущественно 1-го типа, которые подразделяются на АТ1а и АТ1в. В регуляции системного АД ведущую роль играют АТ1а. Именно через них АТ-II вызывает гипертрофию миокарда и миокардиофиброз, вазоконстрикцию и повышение АД, гипертрофию артерий (ремоделирование артерий), стимуляцию секреции альдостерона и адреналина надпочечниками, развитие нефросклероза, стимуляцию центра жажды и выделение АДГ, повышение активности центрального звена симпатической нервной системы и др.

3. Калликреин-кининовая система (ККС).

Существует циркулирующая плазменная ККС (цККС) и тканевая локальная ККС (тККС), из последней наиболее изучена почечная ККС. В ККС входят прекалликреин и калликреины (плазменный и тканевой), кининогены (относятся к b1- и b2- глобулинам), брадикинин и др. кинины, ферменты, их расщепляющие, и рецепторы для брадикинина на мембранах клеток.