Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений (стр. 3 )

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ «MED STAT». Использовались как параметрические, так и непараметрические критерии: общепринятые t-критерии Стьюдента, корреляционный анализ, критерий χ2 и точный критерий Фишера для анализа таблиц сопряженности 2x2, критерий Манни-Уитни, критерий χ2 для анализа нормальности распределений.

Во всех процедурах статистического анализа принимался уровень значимости различий p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень провоспалительных цитокинов, вазорегулирующая и антитромбогенная активность эндотелия стенки сосудов у больных

хронической сердечной недостаточностью

У больных ХСН выявлено достоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α) в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (рис.1). При этом уровень исследуемых цитокинов в сыворотке крови здоровых лиц группы контроля не превышал нормальные значения.

Рис. 1. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ХСН

Примечание * - уровень значимости различий между группой контроля и больными

(*-р<0,05; **-р<0,01)

Изменение уровней исследуемых цитокинов в сыворотке крови у больных ХСН были однотипны и характеризовались достоверным их повышением по мере роста тяжести сердечной недостаточности. Максимальный их уровень был выявлен у больных с сердечной недостаточностью IV ФК, и только у больных ХСН I ФК по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы значимых различий в уровнях ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 выявлено не было (рис.2).

Рис. 2. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных в зависимости от тяжести ХСН

Примечание * - уровень значимости различий между группой контроля и больными

(*-р<0,05; **-р<0,01)

В ряде исследований [Testa M., 1996; Torre-Amione G.,1996; MacGowan G.,1997] было показано, что повышение уровней провоспалительных цитокинов тесно коррелирует с тяжестью клинических проявлений ХСН, уменьшением продолжительности жизни, а снижение их концентрации на фоне лечения ассоциируется с клиническим улучшением. В связи с этим, нами также были изучены уровни цитокинов сыворотки крови у больных в зависимости от исходов заболевания за 6-месячный период наблюдения. У пациентов с неблагоприятными клиническими исходами заболевания (тромботическими и (или) тромбоэмболическими осложнениями, летальным исходом) отмечено более высокое содержание исследуемых цитокинов в сыворотке крови, однако достоверно больные обеих подгрупп отличались только по содержанию ИЛ-1β в сыворотке крови: 90,4±16,3 пг/мл у больных с неблагоприятным клиническим исходом и 61,9±8,1 пг/мл у пациентов с благоприятным течением заболевания (р<0,01).

Установлено, что наличие факторов риска ассоциируется с более высокой активностью реакций воспаления у больных ХСН. Выявлена взаимосвязь цитокинов крови с тяжестью проявлений ХСН – ФК ХСН, количеством перенесенных инфарктов миокарда, а также их глубиной и локализацией, основными морфофункциональными показателями сердца и толерантностью к физическим нагрузкам по данным теста с 6-минутной ходьбой.

В работе показано, что у больных ХСН происходит увеличение ИМТ по мере возрастания ФК от I к III с последующим ее уменьшением у больных с IV ФК. В настоящее время выполнено большое количество научных исследований, подтверждающих повышение уровня ФНО-α в крови больных с тяжёлым течением ХСН, выраженной потерей массы тела [Dutka D. P, 1993; Testa M. et al., 1996; Matsumori A. et al., 1997].

Нами проведено исследование состояния вазорегулирующей функции эндотелия у больных ХСН в пробах с РГ и нитроглицерином (рис. 3).

Рис. 3. Параметры вазорегулирующей функции эндотелия у больных ХСН

Примечание ПТ – потокзависимая, НТГ – нитроглицерининдуцированная вазодилатация; РГ – реактивная гиперемия; * - уровень значимости различий между группой контроля и больными (**- р<0,01)

При сходных значениях начальной скорости кровотока и уровня реактивной гиперемии у всех обследуемых больных выявлены более низкие уровни потокзависимой (ПЗД) (5,6±0,6%; р<0,01) и НТГ-индуцированной дилатации (17,6±0,4%; р<0,01) плечевой артерии (ПА) по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц. У 91 (82,7%) пациента уровень ПЗД не превысил 10%, причем у 6 (6,6%) из них отмечалась вазоконстрикторная реакция ПА.

Как видно из представленных данных (таблица 1), у больных с I ФК ХСН по сравнению с лицами группы контроля выявлен более низкий уровень ПЗД (р<0,01). По мере роста тяжести сердечной недостаточности происходит дальнейшее достоверное снижение уровня ПЗД, наиболее выраженное у больных ХСН IV ФК, что может свидетельствовать об имеющейся дисфункции эндотелия у больных как с начальными, так и тяжелыми проявлениями ХСН. У части больных с тяжелой сердечной недостаточностью во время проведения пробы с РГ отмечалась вазоконстрикторная реакция ПА.

Таблица 1

Параметры вазорегулирующей функции эндотелия у больных

в зависимости от тяжести ХСН

(M±m)

Показатели	Контроль, n=30	I ФК ХСН, n=20	II ФК ХСН, n=35	III ФК ХСН, n=35	IV ФК ХСН, n=20
Потокзависимая дилатация, %	26,1±2,2	10,2±0,2	8,3±0,4 *	3,2±0,9 ▲▲	0,9±0,8 ^^
р контроль	-	р<0,01	р<0,01	р<0,01	р<0,01
НТГ-индуцированная дилатация, %	29,7±2,3	19,9±0,4	18,9±0,6	16,9±0,9	15,4±0,7
р контроль	-	р<0,01	р<0,01	р<0,01	р<0,01

Примечание р-контроль-достоверность отличий от контрольной группы;* - уровень значимости различий между больными I ФК и II ФК ХСН (*- р<0,05; **- р<0,01); ▲- уровень значимости различий между больными II ФК и III ФК ХСН (▲- р<0,05; ▲▲- р<0,01); ^ - уровень значимости различий между больными III ФК и IV ФК ХСН (^- р<0,05; ^^- р<0,01)

У всех больных по сравнению со здоровыми добровольцами группы контроля выявлены достоверные отличия в НТГ-индуцированной дилатации. НТГ-индуцированная дилатация, отражающая структурные изменения в основном медиальной оболочки артерии, значимо снижалась лишь у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV ФК ХСН).

У больных с неблагоприятными клиническими исходами заболевания обнаружены заметно более низкие значения ПЗД (p<0,05) и НТГ-индуцированной вазодилатации (p>0,05), чаще встречалась патологическая вазоконстрикторная реакция (p<0,05), чем у пациентов с неосложненным течением заболевания.

В литературе недостаточно данных о взаимосвязи вазорегулирующей активности эндотелия и сывороточной концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α у пациентов с ХСН. Нами выявлены обратные взаимосвязи между плазменной концентрацией исследуемых цитокинов и уровнем ПЗД: чем выше уровень исследуемых цитокинов, тем ниже вазорегулирующая активность эндотелия. Выявлены обратные взаимосвязи ПЗД и НТГ-индуцированной дилатации с тяжестью проявлений ХСН – ФК ХСН, количеством перенесенных инфарктов миокарда и прямые взаимосвязи с толерантностью к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой.

Таким образом, у всех обследованных больных по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности отмечено снижение вазорегулирующей активности эндотелия.

У большей части больных ХСН по сравнению со здоровыми лицами выявлены нарушения антитромбогенной активности сосудистой стенки – снижение АААСС отмечено у 91 (82,7%) пациента, АКАСС - у 56 (50,9%), ФАСС - у 94 (85,5%) больных. При этом у 47 (42,7%) пациентов имелось сочетание нарушений со стороны АААСС и АКАСС, у 81 (73,6%) сочетание нарушений со стороны АААСС и ФАСС; у 41 (37,3%) больного выявлены нарушения в трех звеньях антитромбогенной активности стенки сосудов. У пациентов имеется взаимосвязь между показателями АААСС, АКАСС и ФАСС.

Динамика антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных в зависимости от тяжести ХСН представлена на рис. 4.

Снижение антитромбогенного потенциала сосудистой стенки выявлялось уже на ранних стадиях ХСН (у больных с I ФК) и прогрессировало по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности. Наибольшее снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки наблюдалось у больных с IV ФК ХСН. Характерной особенностью этих изменений было нарушение всего комплекса функциональной активности сосудистого эндотелия, что свидетельствует об одновременном нарушении способности эндотелиальных клеток к синтезу простациклина, оксида азота, плазменного антитромбина и активаторов плазминогена тканевого типа в ответ на дополнительный стимул.

Рис. 4. Показатели антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов у больных в зависимости от тяжести ХСН

Примечание * - уровень значимости различий между группой контроля и больными

(**- р<0,01); # - уровень значимости различий между больными I ФК и II ФК ХСН (#- р<0,05); ^ - уровень значимости различий между больными III ФК и IV ФК ХСН (^^- р<0,01).

Оценка изучаемых показателей у больных в зависимости от клинических исходов заболевания позволила выявить у больных с неблагоприятными клиническими исходами более выраженное снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки (р<0,05) по сравнению с пациентами, у которых отсутствовали сердечно-сосудистые осложнения.