Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений (стр. 4 )

Оценка клинической эффективности и динамика провоспалительных цитокинов, вазорегулирующей и антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов у больных ХСН на фоне различной терапии

У пациентов основной группы отмечена быстрая положительная динамика клинических симптомов ХСН - уже к 20-му дню наблюдения выявляется отчетливая тенденция к уменьшению функционального класса ХСН (преобладание пациентов с I и II ФК и уменьшение числа больных с III и IV ФК), которая сохраняется до конца исследования. Иные изменения выявлены у больных группы сравнения – к концу исследования преобладали пациенты с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью.

У всех больных (таблица 2) уже к 20-му дню наблюдения отмечено увеличение пройденной дистанции за 6 минут (сохраняющееся к концу исследования), однако существенным это увеличение было лишь у пациентов основной группы (р<0,05).

Таблица 2

Изменение дистанции, пройденной во время теста 6-минутной ходьбы,

у больных ХСН на фоне проводимой терапии

(M±m)

День исследования	Основная группа, n=60/59	Группа сравнения, n=50/45	р
1-й день	293,3±16,9	289,9±21,1	р>0,05
20-й день	352,7±12,5**	304,0±22,0*	р<0,05
3-й месяц	407,0±13,7°°	310,6±24,4	р<0,01
6-й месяц	438,1±13,0^^	358,3±20,8^^	р<0,01

Примечание: р-достоверность отличий основной группы от группы сравнения; * - уровень значимости различий между 1-м и 20-м днями обследования (*- р<0,05; **- р<0,01); ° - уровень значимости различий между 20-м днем и 3-м месяцем обследования (°- р<0,05; °°- р<0,01); ^ - уровень значимости различий между 3-м месяцем и 6-м месяцем обследования (^- р<0,05; ^^- р<0,01); для n - указано в числителе количество обследованных больных исходно, в знаменателе - количество больных к 6-му месяцу исследования

У пациентов группы сравнения на фоне проводимой стандартной терапии отмечена лишь тенденция к уменьшению ФК стенокардии, причем у пяти больных этой группы к концу исследования произошло утяжеление ФК стенокардии. У пациентов основной группы уже на 20-й день лечения выявляется отчетливая тенденция к уменьшению ФК стенокардии (преобладание пациентов с II ФК и уменьшение числа больных с III и IV ФК), которая сохраняется до конца исследования. Достоверные отличия в уменьшении ФК стенокардии отмечаются у больных основной группы к 3-му месяцу и достигают максимальной выраженности к 6-му месяцу терапии. Схожая динамика сохраняется и по частоте приступов стенокардии. Уже на 20-й день наблюдения у больных обеих групп на фоне стандартной антиангинальной терапии имело место статистически достоверное снижение количества приступов стенокардии и количества приёма сублингвального нитроглицерина. Однако в группе больных, получавших дополнительно к стандартной терапии симвастатин, количество приступов стенокардии и потребляемого нитроглицерина к концу исследования было меньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,01).

За все время наблюдения побочных эффектов терапии симвастатином зарегистрировано не было - не отмечено достоверного повышения трансаминаз крови более чем в 3 раза от верхней границы нормы и повышения КФК более чем в 5 раз от верхнего предела нормы. Частота развития основных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше у больных группы сравнения. Летальный исход отмечен у одного больного основной группы и у пяти больных группы сравнения.

Нами проведено изучение изменений уровня липидов крови на фоне приема симвастатина у больных ХСН. Через шесть месяцев терапии у больных основной группы уровень общего ХС был на 33,3%, а ХС ЛПНП на 39,1% ниже исходного (p<0,01). У пациентов группы сравнения эти показатели существенно не изменились (p>0,05). Аналогичные данные получены в отношении ХС ЛПВП: к окончанию исследования отмечено статистически значимое повышение этого показателя у больных основной группы на 21,4% и его снижение на 23,1% у пациентов группы сравнения. У больных обеих групп к концу исследования произошло снижение уровня ТГ крови, но выраженным это снижение было у пациентов основной группы - на 29,2% и 10% соответственно (p>0,05).

При сравнительном анализе в подгруппах больных с уровнем ХС ЛПНП ≤2,6 ммоль/л у пациентов группы сравнения к концу исследования произошло достоверное увеличение этого показателя на 64% (p<0,01). У больных основной группы выявлено дальнейшее снижение ХС ЛПНП на 13,6% (p>0,05), что сочеталось с клиническим улучшением состояния больных.

Изучена динамика основных морфофункциональных параметров сердца у больных ХСН на фоне шестимесячной комбинированной терапии, включавшей симвастатин.

Улучшение функционального состояния ЛЖ произошло у больных обеих групп. Однако у больных основной группы на фоне комбинированной терапии, включавшей симвастатин, отмечено достоверное уменьшение размеров и объемов левого желудочка, систолического объема левого предсердия, существенное увеличение ФВ ЛЖ, причем достоверные изменения были выявлены уже к 3-му месяцу терапии. В группе больных, получавших стандартную терапию, происходили однонаправленные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, однако они носили характер тенденции (р>0,05). Более выраженная динамика клинических проявлений ХСН и морфофункциональных изменений ЛЖ отмечена у больных, имевших более тяжелое течение заболевания, получавших в составе комбинированной терапии симвастатин. Благоприятные гемодинамические сдвиги в этой группе больных сопровождались улучшением клинического состояния, снижением ФК ХСН и повышением толерантности к физической нагрузке.

В работе изучена динамика уровней провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8) в зависимости от тяжести сердечной недостаточности на фоне стандартной терапии ХСН и комбинированной терапии, включавшей симвастатин. Динамика уровней исследуемых цитокинов в сыворотке крови у больных ХСН на фоне проводимой терапии представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика уровней провоспалительных цитокинов у больных ХСН

на фоне проводимой терапии

Примечание * - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными (*- р<0,05; **- р<0,01)

Обнаружено, что у пациентов основной группы на фоне дополнительного приема симвастатина к окончанию исследования выявлено достоверное снижение уровней всех исследуемых провоспалительных цитокинов, в то время как у больных группы сравнения одновременное снижение уровней всех исследуемых показателей отсутствовало, а нередко наблюдалось их возрастание.

К концу исследования у больных основной группы на фоне клинического улучшения отмечено достоверное снижение концентраций ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 на 80% (p<0,01), 89% (p<0,01), 94,1% (p<0,01) и 94,4% (p<0,01) соответственно по сравнению с первым днём обследования. При этом уже к 20-му дню наблюдения выявлены достоверное снижение концентрации ФНО-α на 34,1% (p<0,01), ИЛ-1β на 27,3% (p<0,05), ИЛ-6 на 42,3% (p<0,01) и отчетливая тенденция к снижению уровня ИЛ-8 на 36,9% (p>0,05) по сравнению с исходными данными. Иной характер изменений был у больных группы сравнения. В этой группе клиническое улучшение носило менее выраженный характер. При этом к концу исследования отмечено достоверное снижение концентрации ФНО-α на 23,8% (p<0,05). Концентрация других изучаемых цитокинов существенно не изменилась. Достоверные различия между пациентами обеих групп по содержанию исследуемых цитокинов выявлены к 3-му месяцу наблюдения (достоверные изменения уровня ФНО-α обнаружены уже на 20-й день наблюдения) и сохранялись до конца исследования. Более выраженная динамика клинических проявлений ХСН и изменения уровней провоспалительных цитокинов отмечена у больных, имевших тяжелое течение заболевания, получавших в составе комбинированной терапии симвастатин.

Нами изучено изменение уровней цитокинов сыворотки крови у больных ХСН на фоне комбинированной терапии, включавшей симвастатин, в зависимости от уровня ХС ЛПНП. У пациентов с нормальным и низким уровнями ХС ЛПНП отмечено исходно более высокое содержание провоспалительных цитокинов сыворотки крови (р>0,05). У всех пациентов на фоне проводимой терапии к концу исследования выявлено достоверное снижение уровня изучаемых цитокинов в сыворотке крови, причем отличий в степени снижения провоспалительных цитокинов у пациентов как с высоким, так с нормальным и низким уровнем ХС ЛПНП, обнаружено не было.

Таким образом, возможность снижения уровня провоспалительных цитокинов на фоне дополнительного приема симвастатина у больных ХСН вне зависимости от уровня липидов крови может указывать на значимость плейотропных эффектов этого препарата.

Нами изучено изменение вазорегулирующей функции эндотелия у больных ХСН на фоне различной терапии (рис.6).

У всех больных на фоне проводимой терапии отмечено раннее и достоверное увеличение ПЗД, что, вероятно, отражает недостаточную эффективность проводимой ранее терапии ХСН до включения в наше исследование.

У пациентов группы сравнения достоверное увеличение ПЗД отмечено лишь к 6-му месяцу терапии на 23,2% по сравнению с исходными данными (p<0,05), а у больных, получавших в составе комбинированной терапии симвастатин, выявлено более выраженное увеличение ПЗД на 45,7% (p<0,01) и 47,7% (p<0,01) - к 3-му и 6-му месяцам наблюдения соответственно по сравнению с первым днём обследования.

У пациентов группы сравнения достоверной динамики НТГ-индуцированной дилатации плечевой артерии выявлено не было, а у больных, получавших в составе комбинированной терапии симвастатин, отмечено достоверное увеличение этого показателя к 3-му и 6-му месяцам наблюдения на 8,5% (p<0,05) и 14,1% (p<0,01) соответственно по сравнению с исходными данными.