Задача 1 (стр. 2 )

Вопросы

1.  Сформулируйте сущность и причину неотложного состояния.

2.  Перечислите общие принципы лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3.  Ваша тактика и лечебные мероприятия как врача скорой помощи.

4.  По каким критериям оценивается тяжесть желудочно-кишечных кровотечений.

5.  От каких факторов зависит цвет рвотных масс при желудочно-кишечном кровотечении.

6.  В каких случаях при кровотечении целесообразно проведение эндоскопического гемостаза.

7.  Какие обследования необходимо провести пациенту с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре.

8.  Назовите показания к гемотрансфузии у больных с желудочно-кишечным кровотечением.

Задача 6

50 лет, находился в кардиологическом отделении в течение 2 недель. Госпитализирован по поводу болей за грудиной и в левой руке в покое по утрам длительностью около 5 минут и при ходьбе свыше 50 метров. Болен в течение 3 лет. Находится на диспансерном наблюдении у кардиолога, постоянно принимает нитросорбид 10 мг. два раза в день и аспирин. Курит в течение 30 лет 1 пачку на 3 дня. На снятой в плановом порядке ЭКГ (в день поступления) обнаружена отрицательная динамика в виде появления зубца Q, подъема ST и отрицательного Т в V1-V3. 2 недели назад отметил появление болей за грудиной в покое в течение 1.5 часов, к врачам не обращался. Направлен в стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное. Рост 174 см., вес 97 кг. ЧСС 75 в 1 мин. АД 140 и 90 мм рт. ст. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. Систолический шум во втором межреберье справа от грудины, проводится на сосуды шеи. В легких хрипов нет. Печень не увеличена. Отеков нет. В общем анализе крови без отклонений от нормы. АСТ 0.45 ммоль/л, АЛТ 0.56 ммоль/л. К 4.2 ммоль/л. Nа 143 ммоль/л. Глюкоза 3.5 ммоль/л. Холестерин 6.5 (ммоль/л).

В стационаре вызов дежурного врача в палату. Состояние крайне тяжелое, говорить почти не может из-за резкого удушья. Дыхание клокочущее с пенистой, кровянистой мокротой. ЧД 46 в минуту. Цианоз губ. В легких влажные хрипы на всем протяжении. Тоны сердца глухие, с трудом прослушиваются из-за дыхательных шумов. ЧСС 120/80 мм рт. ст. Около часа назад появилась боль в грудной клетке значительнее, чем прежде, прием 2 таблеток нитроглицерина не облегчил состояния, стало нарастать удушье. На ЭКГ увеличился подъем ST в V1-V3, появился подъем ST V4-V5, появилась депрессия ST в III и aVF.

Вопросы

1.  С чем связано поступление больного в стационар? Как можно расценить отрицательную динамику на ЭКГ при поступлении?

2.  Какому функциональному классу соответствует стенокардия у пациента в стабильном состоянии?

3.  Какие коррегируемые факторы риска ИБС имеются у данного больного?

4.  Как вы оцените аускультативную симптоматику у данного больного?

5.  Как вы оцените объем медикаментозной помощи на поликлиническом этапе?

6.  Чем вызвано резкое ухудшение состояния больного?

7.  Сформулируйте развернутый клинический диагноз у этого пациента.

8.  Назовите неотложные мероприятия в данной ситуации.

9.  Есть ли у пациента показания для системного тромболизиса?

Задача 7

36 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на сердцебиение и слабость. В возрасте 7 лет перенесла тяжелую скарлатину. После этого стала отмечать приступы сердцебиения, которые вначале были редкими (один раз в год) и проходили самостоятельно. Затем стали чаще и в последние полгода почти ежедневно. По поводу пароксизмальной тахикардии больная неоднократно лечилась в стационаре. Приступы купировались введением новокаинамида. Дважды при попытке купировать приступ тахикардии отмечалась потеря сознания.

Во время нахождения в стационаре у больной развился приступ тахикардии, во время которого состояние было тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ, пастозность голеней. Левая граница сердца расширена влево на 1 см. Тоны сердца ритмичные, приглушены, число сокращений 150-170 в минуту, пульс слабого наполнения без дефицита. Назначено лечение изоптином по 40 мг 5 раз в сутки. На следующий день после 5 приема изоптина появилось головокружение, потеря сознания. Сопровождающееся судорогами, редким судорожным дыханием, снижение АД до 90 и 60 мм рт. ст.

Вопросы

1.  Ваш предположительный диагноз.

2.  Чем вызван приступ потери сознания

3.  Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза

4.  Какие заболевания могут привести к слабости синусового узла

5.  Назначьте лечение данному больному.

Задача 8

60 лет, находится в кардиологическом отделении 10-й день с момента госпитализации по поводу острого Q-инфаркта миокарда в передней стенке. За период нахождения в стационаре активных жалоб не предъявлял. Больной получал лечение: анаприлин по 10 мг 3 раза в день, нитросорбид по 10 мг 3 раза в день, аспирин по 100 мг 1 раз в день. На этом фоне состояние оставалось стабильно удовлетворительным, АД на уровне 120-130 и 80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 80-84 в мин, ритм правильный. Утром 11-го дня после завтрака, в состоянии относительного покоя, почувствовал внезапно развившееся учащенное сердцебиение, ощущение дискомфорта в грудной клетке за грудиной. Сразу обратился за помощью к лечащему врачу.

При обследовании: общее состояние больного удовлетворительное. В сознании, адекватен. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный, число сердечных сокращений 150 в мин, пульс удовлетворительного наполнения. АД 100 и 80 мм рт. ст. Пальпация органов брюшной полости безболезненная, печень не увеличена. Отеков на нижних конечностях нет.

На ЭКГ зафиксирована тахикардия с ЧСС 150 в мин. При сравнении ЭКГ с предыдущими пленками отмечено уширение комплекса QRS до 0,12 сек, деформация его, отсутствие зубца р.

Вопросы

1.  О каком неотложном состоянии идет речь?

2.  Сформулируйте полный диагноз у данного больного.

3.  В каком отделении следует оказывать неотложную помощь?

4.  Показано ли больному нанесение прекордиального удара?

5.  С какого препарата следует начинать медикаментозное лечение? Приведите методику введения.

6.  Какие препараты следует назначить при отсутствии эффекта от первого препарата? Приведите методику введения.

7.  Показана ли данному больному электроимпульсная кардиоверсия и почему?

8.  Показано ли больному введение сердечных гликозидов?

9.  Показано ли больному введение препаратов магния?

10. Дайте оценку медикаментозному лечению, проводимому в отделении до развития осложнения.

Задача 9

63 лет, госпитализирована в блок интенсивной терапии по поводу острого инфаркта миокарда. Проведен системный тромболизис. На третий день от начала заболевания у больной развился альвеолярный отек легких при цифрах АД 140 и 80 мм рт. ст. После введения наркотических анальгетиков, диуретика и дачи кислорода самочувствие больной несколько улучшилось – меньше стала выраженность одышки, значительно уменьшилось количество влажных хрипов в легких. Однако при измерении АД отмечена тенденция к его снижению. В ответ на введение лазикса больная не мочилась.

При осмотре: общее состояние тяжелое. В сознании, адекватна. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, покрыты холодным потом, цианоз губ. Дыхание жесткое, в средних и нижних отделах легких небольшое количество влажных мелко-пузырчатых хрипов. Частота дыхательных движений 24 в мин. Тоны сердца глухие, ЧСС 110 в мин. АД 70 и 60 мм рт. ст., пульс слабого наполнения. Печень не выступает из-под края реберной дуги справа, отеков нет.

На ЭКГ – ритм синусовый, 110 в мин. Зубец Q в отведениях I, avL, V1-V4. В этих же отведениях подъем сегмента ST дугообразно выше изолинии. Частые одиночные экстрасистолы с уширенным QRS.

Вопросы

1.  Ваш предварительный диагноз?

2.  Какие дополнительные обследования необходимо назначить?

3.  Ваши лечебные и тактические действия в условиях специализированного стационара?

4.  Показано ли проведение повторного тромболизиса?

5.  Показано ли введение сердечных гликозидов?

6.  Показано ли назначение глюкокортикостероидов в данном случае и почему?

Задача 10

Дежурный врач-терапевт был срочно вызван в палату к больному А., 58 лет, в 16.30. Со слов дежурной сестры и соседей по палате, больной, при попытке встать, внезапно упал на кровать и потерял сознание. С момента потери сознания больным А. до вызова дежурного врача прошло около 2-х минут.

Больной находится на функциональной кровати, сознание отсутствует. Кожные покровы с синюшным оттенком, дыхательные движения отсутствуют. Пульс на сонных артериях не определяется. Зрачки равномерно расширены, на свет не реагируют. Асимметрии лица нет. Мышечный тонус практически отсутствует. Известно, что больной находился в стационаре по поводу ишемической болезни сердца с нестабильной стенокардией.

Вопросы

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

2.  Определите тактику и лечебные мероприятия, их последовательность и технику выполнения.

Задача 11

54 лет, поступил в блок интенсивной терапии по поводу острого инфаркта миокарда. Был доставлен кардиологической бригадой, болевой синдром купирован дробным введением наркотического анальгетика. На момент осмотра дежурным врачом активных жалоб не предъявлял. Общее состояние расценено как удовлетворительное. В сознании, адекватен. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный, АД 130 и 80 мм рт. ст., ЧСС – 90 в мин. Печень не увеличена, отеков нет.

На ЭКГ – ритм синусовый, 90 в мин. Зубец Q в I отведении по амплитуде более 1/4 R и подъем сегмента ST; подобные изменения и в отведении avL.

Во время осмотра больной, находясь на функциональной кровати, внезапно потерял сознание. Зрачки узкие, есть реакция на свет, d=s. Дыхание – в виде редких дыхательных движений с хрипом. Пульсация на сонных артериях отсутствует. Кратковременный эпизод тонических судорог, сменившийся полной мышечной атонией. На экране монитора зафиксирована фибрилляция желудочков.