Задача 1 (стр. 4 )

Анализ мокроты:

Характер	слизисто-гнойная
Лейкоциты	- 2-3
Эритроциты	- 1
Эозинофилы	- 10
Кристаллы Шарко-Лейдена	- присутствуют
Спирали Куршмана	- присутствуют
Опухолевые клетки	- не обнаруживаются
Бактериологическое исследование	Туберкулезные микобактерии отсутствуют

Анализ мочи:

относительная плотность	1,020
запах	без запаха
реакция мочи	слабокислая
белок	-
глюкоза	не обнаруживается
ацетон, желчные пигменты, уробилин	отсутствуют
эритроциты	- 0-1 в п/зр
лейкоциты	0-3 в п/зр
цилиндры гиалиновые	0-1 в п/зр
зернистые, восковидные	отсутствуют
плоский эпителий	3-5 в п/зр
микробактерии туберкулеза	не обнаруживаются

Гемоглобин – 130 г/л, эр 4,3х1012, лей­к 3,5х109, баз 0%, эоз 6%, пя 4%, ся 64%, лимф 20%, мон 6%, СОЭ 5 мм/ч, СРБ +, сиаловые кислоты – 210 ед.

Общий белок	- 70 г/л
альбумины	- 52%
глобулины	a1 – 9%; a2 – 11%; b – 12%; g - 16%.
Креатинин сыворотки крови	- 78 мкмоль/л

РаО2 65 мм рт. ст., РаСО2 35 мм рт. ст.

Вопросы

1.  Ваш диагноз?

2.  Была ли показана ли госпитализация данного больного в стационар?

3.  Оцените данные лабораторных исследований.

4.  Для какой(-х) фазы патологии характерен имеющийся газовый состав крови?

5.  Какова (каковы) причина неэффективности ингаляционных глюкокортикоидов в данной ситуации?

6.  Играет ли роль инфекция в ухудшении состояния больного и если да, то какими путями?

7.  Могло ли развитие желудочно-пищеводного рефлюкса ухудшить функцию внешнего дыхания у больного?

8.  Какова тактика лечения пациента?

9.  Наиболее предпочтительные пути введения лекарственных препаратов?

10. Перечислите группы известных Вам устройств для ингаляционного введения бронхолитиков.

11. Каковы наиболее значимые вирусы, которые могут провоцировать патологию со стороны дыхательных путей у данного пациента?

12. Чем можно объяснить отсутствие эффекта от рутинной бронхорасширяющей терапии в домашних условиях у данного больного?

13. Каковы другие важные (кроме бронходилатации) лечебные эффекты b2-агонистов?

Задача 15

Больная В, 39 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой. Со слов врача СМП с суицидальной целью выпила 2-3 глотка уксусной эссенции. Дома врачом скорой помощи был промыт желудок «ресторанным» способом, промывные воды с примесью алой крови, через 2 часа больная доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести, на коже подбородка, слизистой полости рта и губ следы ожогов, выраженная саливация. Жалобы на резкие боли в полости рта по ходу пищевода. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Ритм правильный ЧСС 102 в 1 мин. АД 100 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий чувствителен в эпигастрии.

Вопросы

1.  Какая информация необходима вам для оценки степени тяжести состояния?

2.  Укажите сущность патологического состояния.

3.  Ваша тактика и лечебные мероприятия.

4.  Укажите возможные осложнения и примерные сроки их появления.

Задача 16

19 лет, страдает сахарным диабетом с 15 лет. Получает инсулинотерапию (суточная доза – 36 ЕД). При последнем обследовании неделю назад уровень глюкозы крови составил 5,8 ммоль/л. С 11 лет занимается хоккеем (вратарь хоккейной команды). На сегодня назначена ответственная игра. Утром пациент сделал инъекции инсулина: протофан 12 ЕД, актропид 6 ЕД; после этого был небольшой завтрак. Так как волновался перед игрой, аппетит был плохой, поэтому обедать не стал. Во время игры появилась раздражительность, сильно вспотел, стало беспокоить чувство голода. Так как не хотел подводить команду, то из игры не вышел. Появилась слабость, ухудшилось зрение, больной потерял сознание.

При осмотре: больной без сознания. Кожные покровы обычной окраски влажные. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 85 в 1 минуту, АД 120 и 80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

При определении глюкоза крови 3,0 ммоль/л.

Вопросы

1.  Ваш предположительный диагноз?

2.  С какими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3.  Какую необходимо оказать помощь?

4.  Причины развития данного неотложного состояния?

5.  Причины развития кетоацидотической комы при сахарном диабете 1 типа?

6.  Оказание помощи при гипогликемическом состоянии.

7.  Какие хронические осложнения развиваются при сахарном диабете 1 типа?

8.  Является ли ожирение этиологическим фактором сахарного диабета 1 типа?

9.  Есть ли у больного сахарным диабетом 1 типа развивается тяжелое сопутствующее заболевание, то как изменится инсулинотерапия?

10. Какой показатель является наиболее надежным критерием компенсации сахарного диабета?

11. Назовите причины развития гипогликемических состояний при сахарном диабете 2 типа.

Задача17

22 года, в течение 3-х лет страдает сахарным диабетом. Получает инсулинотерапию (суточная доза инсулина – 38 ЕД). Неделю назад (после переохлаждения) стал беспокоить кашель, насморк, температура 37,80 С. Лечилась самостоятельно (травы, мед, малиновое варенье). Последние 4 дня стала беспокоить постоянная сухость во рту, жажда, общая слабость, тошнота. Последние сутки состояние ухудшилось: беспокоит тошнота, была рвота, головные боли, боли в животе. Больная вызвала скорую помощь.

При осмотре: больная в сознании, вялая. Температура 36,40 С. Кожные покровы бледные, сухость кожи, слизистой губ и языка. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В легких хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 100/мин, АД 100 и 60 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, участвует в дыхании, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание учащенное.

Вопросы

1.  Ваш предположительный диагноз.

2.  С какими неотложными состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3.  Нуждается ли больная в госпитализации и в какое отделение?

4.  Какие обследования необходимо провести на citо в приемном покое?

5.  Причины развития данного острого осложнения сахарного диабета?

6.  Какой должна быть тактика врача-реаниматолога?

7.  Какие острые осложнения чаще встречаются при сахарном диабете 1 типа?

8.  Причины развития кетоацидотической комы при сахарном диабете 1 типа?

9.  Какие хронические осложнения могут развиться при этом заболевании?

10. Какой показатель является наиболее надежным критерием компенсации сахарного диабета?

11. Как часто следует контролировать глюкозу крови при лечении кетоацидотической комы?

12. Почему развитие гиперосмолярной комы характерно для сахарного диабета второго типа?

Задача 18

46 лет, электросварщик, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки колющего характера, затрудненное дыхание, одышку в покое, сухой кашель, общую слабость.

Из анамнеза известно, что больной в течение 15 лет страдает обструктивным бронхитом. Утром, во время кашля внезапно появилась острая боль в правой половине грудной клетки с иррадиацией в шею, чувство нехватки воздуха, затем дыхание стало поверхностным и частым. Глубоко дышать не мог, так как при вдохе возникали резкие боли в грудной клетке и появился сильный кашель. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи и больной доставлен в приемное отделение больницы.

При поступлении в стационар состояние расценено как тяжелое: tо до 37,4о С, кожа и слизистые цианотичны, акроцианоз. Выражение лица страдальческое, глаза запавшие. Тело покрыто потом, шейные вены набухшие. Дыхание затрудненное, учащенное до 32 в минуту. Грудная клетка асимметрична, бочкообразно расширена справа. Межреберья сглажены, дыхательные движения резко ограничены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. Голосовое дрожание справа отсутствует. При перкуссии легких отмечается высокий тимпанит справа. При аускультации – дыхание справа отсутствует, слева – усилено, там же единичные сухие хрипы. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, учащены. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. АД – 90 и 60 мм рт. ст. При пальпации брюшной полости – печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, мягкая, чувствительная. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Моча и стул обычной окраски. Общий анализ крови: Нb – 165 г/л, Эр – 5,5 × 1012, ЦП – 0,9, лейк – 10×109, п/я – 8%, с/я – 72%, л - 20%, э – 72%, л - 16%, м – 2%, СОЭ – 16 мм/час.

ЭКГ: ритм – синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо, угол a +105о, зубцы Р во II, III отведениях остроконечные, высокие, PIII >PI; высокие R в V1; глубокие S в V5,6.

R-графия легких: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, более выраженная справа. Справа отсутствует легочной рисунок, отмечается резко очерченный край правого легкого, отделенный от костного скелета грудной клетки. Органы средостения смещены влево.