Задача 1 (стр. 3 )

Вопросы

1.  Сформулируйте полный клинический диагноз.

2.  С чего следует начать неотложные лечебные мероприятия?

3.  Показано ли нанесение прекордиального удара?

4.  С какой частотой следует выполнять ИВЛ и НМС?

5.  Какой путь введения препаратов является наиболее предпочтительным?

6.  Какой препарат в наибольшей степени обусловливает успех реанимационных мероприятий? Как часто его можно вводить?

7.  Показано ли введение бикарбоната натрия данному больному?

8.  Показано ли введение хлорида кальция данному больному? (назовите показания для введения хлорида кальция)

9.  Назовите препараты, которые можно вводить эндотрахеально при сердечно-легочной реанимации.

10. Перечислите препараты, применяемые при рефрактерной фибрилляции.

Задача 12

поступил на блок интенсивной терапии по поводу острого инфаркта миокарда. Болевой синдром был купирован дробным введением наркотических анальгетиков. При поступлении состояние расценено как удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 130 и 80 мм рт. ст., ЧСС 74 в мин. Органы брюшной полости без отклонений от нормы.

На ЭКГ – ритм синусовый, 74 в мин. Комплекс QRS в виде QS в отведениях с V1 по V4, там же подъем сегмента ST дугообразно выше изолинии с формированием слабоотрицательного зубца Т.

В течение недели состояние больного оставалось стабильным, болевой синдром не рецидивировал. С первого дня поступления больной нарушал предписанный ему режим и ходил курить, поднимаясь по лестнице на 2 этажа. На 7-й день инфаркта миокарда, днем во время курения, больной внезапно потерял сознание и упал на лестничной площадке. При осмотре на месте: лежит на полу, сознание отсутствует. Кожные покровы с синюшным оттенком, дыхательные движения отсутствуют. Пульс на сонных артериях не определяется. Зрачки равномерно расширены, на свет не реагируют. Асимметрии лица нет. Мышечный тонус практически отсутствует.

На ЭКГ, во время реанимационных мероприятий, зафиксирована асистолия.

Вопросы

1.  Сформулируйте полный клинический диагноз.

2.  С чего следует начать неотложные лечебные мероприятия врачу отделения?

3.  С какой частотой следует выполнять ИВЛ и НМС?

4.  Показано ли выполнение дефибрилляции?

5.  Какой препарат в наибольшей степени обусловливает успех реанимационных мероприятий? Как часто его можно вводить?

6.  Какой путь введения препаратов является наиболее предпочтительным?

7.  Показано ли введение бикарбоната натрия данному больному?

8.  Показано ли введение хлорида кальция данному больному? (назовите показания для введения хлорида кальция)

9.  Назовите препараты, которые можно вводить эндотрахеально.

10. Перечислите препараты, применяемые при рефрактерной асистолии.

Задача 13

34 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, ознобы, потливость, повышение температуры тела до 39,4°С. Болен в течение 4 дней, причиной заболевания считает переохлаждение. Из анамнеза – в течение 5 лет страдает хроническим бронхитом. Курит более 17 лет, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,1°С. В легких в верхних отделах слева притупление перкуторного звука, хрипы не выслушиваются, ЧДД 22 в мин. Ритм сердца правильный, ЧСС 94 в мин, АД 110 и 74 мм рт ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Из данных обследования: Общий анализ крови – Hb 127г/л, эр 4,5·1012/л, L 9,4·109/л (б-0, э-2, п-21, с-55, л-18, м-4), СОЭ – 44 мм/час. Общий анализ мочи – относительная плотность 1,020, белок отрицательный, L 0-1 в поле зрения. Рентгенография грудной клетки: множество воспалительных фокусов в верхней доле левого легкого средних и крупных размеров с нечеткими контурами, различной интенсивности, с тенденцией к слиянию в большие инфильтративные тени.

При поступлении больному назначен ампициллин в/м по 1,0 г х 4 раза в день, клафоран в/м по 1,0 х 4 раза в день, гемодез 400 мл/день в/в капельно, ацетилсалициловая кислота по 1-2 таб на прием при температуре выше 38,5°С. На следующий день с момента поступления назначен в/м антистафилококковый сывороточный гамма-глобулин по 3 мл ежедневно в/м N5. Через 3 дня от момента госпитализации стала откашливаться слизисто-гнойная мокрота, температура тела снизилась до 37,5°С, самочувствие улучшилось. В анализе мокроты выявлен стафилококк в титре 105. На 8 день с момента поступления вновь повысилась температура тела до 39°С, появились макуло-папулезная сыпь в ягодичной области справа, скованность в суставах и полиартралгии.

На 9 день появилась обильная уртикарная сыпь с сильным зудом, выявлены полиаденопатия (паховые, подмышечные лимфатические узлы увеличены до 1-2 см в диаметре, не спаяны, слабоболезненны), приглушенность тонов сердца, тахикардия до 100 ударов в мин, снижение АД до 90 и 60 мм рт ст.

Вопросы

1.  Сформулируйте диагноз у пациента (основной, осложнение).

2.  Какой тип иммунологического механизма является ведущим в развитии этого осложнения?

3.  Какие изменения могут быть выявлены в общем анализе крови?

4.  Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

5.  Сформулируйте основные принципы терапии развившегося осложнения у пациента.

6.  Назовите основные препараты для лечения, дозы.

7.  Назовите показания к введению солевых и коллоидных растворов у больных с подобным осложнением.

8.  Каков прогноз при данном осложнении?

Задача 14

35 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области через 2 часа после приема пищи. Подобные боли беспокоят ежегодно чаще весной и осенью в течение 5 лет. Проведено обследование: общий анализ крови: Нв 144 г\л, эритроциты 4,8, ЦП 0,9, лейкоциты 5,6 эозинофилы 2, палочкоядерные 2, сегментоядерные 65, моноциты 6 лимфоциты 15, СОЭ 5 мм/ч. общий анализ мочи: относительная плотность мочи 1,018, реакция кислая белка нет, лейкоциты 3-4, клетки эпителия 2-3 в поле зрения, глюкоза крови 4,0 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании структрурной патологии не выявлено. Внутрижелудочная рН-метрия: натощак рН в теле 1,0, в антральном отделе 2,2, после стимуляции рН в теле=0,8, в антральном отделе 1,2. Назначена фиброгастроскопия через 3 недели. Проводилось лечение: альмагель, фестал, в течение недели, на фоне которого боли полностью прошли. Выписан к труду.

Через 2 недели обратился к невропатологу с жалобами на боли в спине. Получал лечение: витамин В12, диклофенак, амплипульс на позвоночник. Последнюю неделю стал чувствовать себя плохо: беспокоит слабость, тошнота, отмечал темного цвета кал. Однократно на высоте болей была рвота кислым принесшая облегчение. Два часа тому назад после приема пищи появилась рвота сначала съеденной пищей, а потом обильными темными массами, содержащими сгустки крови. К больному вызвана бригада скорой помощи, при осмотре состояние тяжелое, рвота с кровью, резкая общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, жажда. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой хирургического стационара.

Объективно: тяжелое состояние, резкая бледность кожных покровов, кожа холодная. В легких изменений нет. Сердце – границы нормальные, тоны глухие. Пульс 120 в 1 минуту, мягкий. АД 90 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации отмечается умеренная болезненность в подложечной области.

Общий анализ крови: Гемоглобин-80 г/л, Эр.-2,67× 1012 /л, ЦП - 0,9, Лейк.- 4,8 × 109 /л, Эоз.-1, П/я - 3, С/я - 68, лимф.-20, мон.- 8, СОЭ 20 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,020, р-ция кислая, белок отрицательный, Лейкоциты 1-3 в поле зрения, клетки эпителия 1-2 в поле зрения. Группа крови первая (по системе АВ0), резус отрицательная.

Вопросы

1.  Сформулируйте сущность и причину неотложного состояния.

2.  Перечислите общие принципы лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3.  Ваша тактика и лечебные мероприятия как врача скорой помощи.

4.  По каким критериям оценивается тяжесть желудочно-кишечных кровотечений.

5.  Какие факторы способствуют кровотечению из эрозивно-язвенных поражений желудка.

6.  От каких факторов зависит цвет рвотных масс при желудочно-кишечном кровотечении.

7.  В каких случаях при язвенном кровотечении целесообразно проведение эндоскопического гемостаза.

8.  Какие обследования необходимо провести пациенту с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре.

9.  Назовите показания к гемотрансфузии у больных с желудочно-кишечным кровотечением.

10.  Сформулируйте основную цель антигеликобактерной терапии и укажите предпочтительную схему лечения Нр-инфекции.

Задача 14

Больному 48 лет, страдающему стероидзависимой бронхиальной астмой, принимавшему перорально ежедневно 3 таб. преднизолона, в связи с ухудшением состояния на фоне бронхолегочной инфекции (увеличение числа приступов удушья до четырех в день, появление ночных приступов) назначены ингаляции бекломета с целью снижения дозы пероральных глюкокортикоидов до 1 таб., так как у больного был выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс с признаками эрозивного эзофагита. Начальная доза бекломета составила 800 мкг, а в последующем в связи с неэффективностью была увеличена до 1200 мкг в сутки. При ингаляции бекломета больной отмечал возникновение кашля. За последний день состояние ухудшилось и к больной госпитализирован в терапевтическое отделение. Пациент жалуется на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, особенно выдоха, мучительный кашель. При осмотре больной бледен, беспокоен, кожа с синюшным оттенком. Положение вынужденное: сидит на краю кровати, опираясь руками. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Дыхание шумное, свистящее, 26 в 1 минуту, выдох удлинен. Над легкими при перкуссии – коробочный звук, особенно в нижних отделах. При аускультации – рассеянные жужжащие и свистящие хрипы по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены. Пульс 105 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД – 140 и 80 мм рт. ст.