Задача 1 (стр. 1 )

Задача 1

при поступлении в кардиологическое отделение предъявлял жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, головокружение иногда с потерей сознания. Считает себя больным в течение 10 лет, когда перенес острый инфаркт миокарда. После этого периодически беспокоят боли за грудиной, сжимающего характера, возникающие при ходьбе. В последние два года присоединилась одышка при малейшей физической нагрузке, отеки на ногах. В последний год стал отмечать приступы головокружения иногда сопровождающиеся потемнением в глазах иногда потерей сознания. На второй день после госпитализации во время осмотра лечащим врачом больной почувствовал себя плохо: появилось головокружение, потемнело в глазах, больной упал и потерял сознание. Объективно: Кожные покровы бледные. Мышечные судороги. В легких дыхание везикулярное, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы больше справа. ЧД 8 в минуту. Тоны сердца редкие – 32 в минуту. АД 100 и 70 мм рт. ст. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Отеки голеней. На ЭКГ Р-Р -0,75², R-R=1,8².

Вопросы

1.  Ваш предположительный диагноз?

2.  Выделите основные синдромы у данного больного

3.  Чем обусловлен приступ потери сознания?

4.  Какую патологию можно заподозрить на ЭКГ?

5.  Назначьте лечение данного больного

6.  Возможно ли назначение сердечных гликозидов?

Задача 2

30 лет при поступлении в терапевтическое отделение предъявлял жалобы на приступообразный кашель с мокротой пенистого характера с примесью алой крови. Из анамнеза известно, что с детства часто болел простудными заболеваниями, сопровождающимися рецидивами упорного кашля со слизистой гнойной мокротой, поражением придаточных пазух носа. В последние годы кашель стал почти постоянным. Наиболее выражен в утренние часы с отделением слизисто-гнойной мокроты (до 100-150 мл в сутки). Иногда в мокроте имеются прожилки крови. Кроме кашля беспокоит общая слабость, головная боль, повышенная раздражительность, диспепсические расстройства. При последней госпитализации полгода назад в анализе крови было отмечено: Эр – 3,8 × 1012 /л, Нb – 146 г/л, лейк. – 10,8 × 109 /л, эоз – 3%, п/я – 12%, с/я – 63%, л - 12%, м - 10%, СОЭ – 36 мм/час. На рентгенограмме легких отмечено усиление легочного рисунка. Грубая радиально сходящаяся к корню тяжистость. При исследовании функции внешнего дыхания обнаружены значительные изменения по рестриктивному типу.

Сегодня после тяжелой физической работы появилось ощущение першения в горле, чувство сдавливания за грудиной и легкое удушье. Затем усилился кашель и появилось выделение пенистой алой крови (до 300 мл). При осмотре больной пониженного питания. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Лицо одутловато. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол». При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и среднепузырчатые влажные хрипы от угла лопатки справа. ЧДД 28 в минуту. После откашливания мокроты количество хрипов несколько уменьшается. Сердечные тоны ритмичные, звучные с ЧСС 100 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При исследовании крови: Эр – 3,0 × 1012 /л, Нb – 100 г/л, эоз – 1%, п/я – 4%, с/я – 76%, л - 12%, м - 7%, СОЭ – 20 мм/час.

Вопросы

1.  Ваш предположительный диагноз.

2.  Какие необходимо провести лабораторные анализы?

3.  Какие инструментальные исследования необходимы для подтверждения основного диагноза?

4.  Какие заболевания могут приводить к данному осложнению?

5.  Укажите источник кровотечения у данного больного.

6.  С кровотечением из каких органов необходимо провести дифференциальный диагноз у этого больного?

7.  Укажите какие осложнения могут возникнуть при кровотечении данной локализации.

8.  Укажите лечебные мероприятия для остановки кровотечения.

Задача 3

45 лет, лечилась амбулаторно по поводу тяжелой фолликулярной ангины. В 9 часов в процедурном кабинете поликлиники был введен пенициллин – 500000 ЕД внутримышечно в ягодицу. Вскоре появился зуд кожных покровов, резкая общая слабость, головокружение, потемнело в глазах, потом появилось затрудненное дыхание, кашель.

При осмотре состояние больной тяжелое, сознание спутанное, выраженная одышка в покое, число дыханий 32 в 1 минуту. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, покрыты испариной. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах в небольшом количестве влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 140 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения, мягкий, временами не прощупывается. Артериальное давление 70 и 50 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается умеренная болезненность при пальпации во всех отделах.

Вопросы

1.  Ваш предположительный диагноз?

2.  Какова терапия этого состояния?

Задача 4

Больной 28 лет поступил в клинику на 3-й день болезни. Заболел остро: появился озноб, сильная ломота во всем теле, повысилась температура до 390, затем появился кашель с ржавой мокротой, колющие боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе, одышка в покое. Из анамнеза известна склонность больного к частому употреблению алкогольных напитков.

При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,50. Сознание заторможено. Кожные покровы лица гиперемированы, конечности бледные, на ощупь горячие и сухие. Одышка в покое – 30 в 1 минуту. Перкуторно слева от угла лопатки – притупление. Аускультативно: голосовое дрожание и бронхофония в этой области усилены, выслушивается крепитация. Сердечные тоны ритмичные с ЧСС 120 ударов в минуту. АД – 80 и 50 мм рт. ст. Диурез снижен до 400 мл в сутки.

Анализ мокроты:

Характер	слизисто-гнойная
Лейкоциты	- 15-20
Эритроциты	- 10-15
Эозинофилы	- единичные
Кристаллы Шарко-Лейдена	- отсутствуют
Спирали Куршмана	- отсутствуют
Опухолевые клетки	- не обнаруживаются
Туберкулезные микобактерии отсутствуют, флора ГР+ и -

Анализ мочи:

относительная плотность	1,023
запах	без запаха
реакция мочи	Слабокислая
белок	0,33 г/л
глюкоза	не обнаруживается
ацетон, желчные пигменты, уробилин	Отсутствуют
эритроциты	- 0-1 в п/зр
лейкоциты	0-3 в п/зр
цилиндры гиалиновые	0 – 1 в п/зр
зернистые, восковидные	Отсутствуют
плоский эпителий	3-5 в п/зр
микобактерии туберкулеза	не обнаруживаются

Гемоглобин – 120 г/л, эр 4х1012./л, лей­к 11х109 /л, баз 0%, эоз 1%, пя 15%, ся 68%, лимф 10%, мон 6%, СОЭ 20 мм/ч, СРБ ++, сиаловые кислоты – 250 ед.

Общий белок	- 70 г/л
альбумины	- 52%
глобулины	a1 – 9%; a 2 – 14%; b – 12%; g – 13%.
Креатинин сыворотки крови	- 78 мкмоль/л

На рентгенограмме определяется затемнение средней интенсивности, неправильной формы в нижней доле левого легкого.

Проведено тестирование легочной функции.

Тест функции легких	Фактическая величина	% должной величины
ЖЕЛ	2.5	65
ФЖЕЛ	2.4	61
ОФВ1	2.0	85
ПОСвыд	270	95

Вопросы

1.  Ваш диагноз? Чем осложнилось состояние больного?

2.  Контроль за какими показателями жизненных функций нужно осуществлять в процессе лечения.

3.  Какова профилактика данного осложнения?

4.  Оцените данные лабораторных исследований?

5.  Оцените ФВД у пациента.

6.  О чем говорит снижение диуреза у больного?

7.  Есть ли у больного признаки иммунодефицита?

8.  Назначьте лечение.

9.  Показана ли больному а/б терапия и какие в этом случае Вы можете выделить особенности?

10. Какие растворы необходимы для восполнения ОЦК?

11. О каком возможном типе дыхательной недостаточности у данного больного может идти речь, что необходимо сделать для уточнения?

Задача 5

Больной М, 36 лет, вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Накануне вечером употреблял алкоголь, количество выпитого алкоголя указать не может, утром появилась неоднократная рвота пищей, желчью, затем повторилась рвота «кофейной гущей» и мало измененной кровью. Позже отметил появление резкой общей слабости, сердцебиения, потливости. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение.

Объективно: тяжелое общее состояние, резкая бледность кожных покровов и слизистых, кожа холодная. В легких изменений нет. Сердце – границы нормальные, тоны глухие. Пульс 120 в 1 минуту, мягкий. АД 90 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации отмечается умеренная болезненность в подложечной области.

Общий анализ крови: Гемоглобин 89 г/л, Эритроциты 2,87× 1012 /л, ЦП 0,9, Лейкоциты 5,2×109 /л Эозинофилы 1, Палочкоядерные 3, Сегментоядерные 68, лимфоциты 20, моноциты 8, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,018, р-ция кислая, белок отрицательный, Лейкоциты 1-3 в поле зрения, клетки эпителия 1-2 в поле зрения. Группа крови вторая (по системе АВ0), резус положительная.