Задача 1 (стр. 5 )

Вопросы

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

2.  Какие причины способствовали развитию этого состояния у данного больного?

3.  В какое отделение следует госпитализировать больного?

4.  Какое лечение необходимо назначить больному?

5.  В каком положении должен находиться больной при транспортировке?

6.  Какие препараты следует использовать для купирования болевого синдрома?

7.  Чем обусловлено развитие артериальной гипотензии у данного больного?

8.  Какие препараты следует использовать для купирования астрой сердечно-сосудистой недостаточности?

9.  Назовите показания для экстренной пункции плевральной полости при указанном неотложном состоянии?

10. В каком межреберье выполняется экстренная пункция плевральной полости при указанной патологии?

11. Надо ли проводить пункцию плевральной полости у данного больного?

Задача 19

Врач скорой медицинской помощи, прибывший по вызову, видит следующую картину: больной С, 28 лет находится в сопорозном состоянии: в контакт не вступает. Изо рта ароматический запах. Рядом с больным валяется пустая бутылка из-под водки, но запах подобен запаху от больного и отличается от запаха алкоголя.

Объективно: состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена нарушением функций дыхательной и сердечно сосудистой систем: дыхание с удлиненным выдохом, масса сухих и влажных хрипов, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, ЧДД – 28 в мин. Сердце ритмичные тоны, ЧСС – 54 в мин. АД - 90 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий, его пальпация по ходу кишечника вызывает двигательную реакцию, на белье больного следы жидких испражнений. Зрачки точечные. Реакция на свет отсутствует. Кожные покровы повышенной влажности, саливация. Бронхорея. Клонико-тонические судороги.

Общий анализ крови: л – 20 × 109, э – 2, п – 18, с – 48, л – 24, м – 8, СОЭ – 36 мм в мин. Глюкоза крови – 8 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л.

Вопросы

1.  Сформулируйте предварительный клинический диагноз

2.  Какой анализ необходим для подтверждения диагноза?

3.  В какое отделение следует госпитализировать больного?

4.  Какое лечение следует назначить больному?

5.  Какой препарат является антидотом при данном состоянии?

6.  Опишите технику промывания желудка

7.  Какова наиболее частая причина смерти у данных больных?

Задача 20

Дежурного врача вызвали к больному К. 42 лет, находящегося в стационаре в течение суток. Больной предъявлял жалобы на дрожь в теле, чувство страха. Учащенное биение сердца. Головную боль. Накануне больной был доставлен в стационар из дома в бессознательном состоянии. Со слов родственников злоупотребляет алкоголем, пил в течение всего дня, к обеду не встал, попытка родственников разбудить успеха не имела, и они вызвали скорую помощь, в приемном покое был осмотрен врачом и госпитализирован, назначена интенсивная терапия низкомолярными растворами (гемодез, физиологический р-р, 5% глюкоза, мочегонные). На фоне этого лечения больной пришел в себя и через сутки появились вышеуказанные жалобы.

Объективно: на момент поступления: состояние тяжелое, в контакт не вступает. Зрачки Д=S, слабая реакция на свет, роговичные рефлексы, пальпация живота вызывает слабую двигательную реакцию. Легкие – везикулярное дыхание, хрипов не слышно, ЧДД – 16 в мин, сердце – ритмичные тоны, ЧСС – 90 в мин, АД – 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий. Общий анализ крови и мочи, биохимия крови без особенностей. Ацетон мочи – отрицательный. На настоящий момент: больной возбужден, чувство страха, гиперемия лица, сердце – ритмичные тоны, ЧСС – 110 в мин, АД – 190 и 110 мм рт. ст. Ацетон мочи – отрицательный.

Вопросы

1.  Сформулируйте диагноз на момент поступления больного в стационар

2.  Сформулируйте диагноз на момент вызова дежурного врача.

3.  Причина развития состояния в стационаре?

4.  Что было необходимо сделать, чтобы избежать этого состояния?

5.  Назначьте терапию выше указанного состояния

6.  О чем свидетельствует реакция мочи на ацетон?

7.  Какое состояние вы бы диагностировали при положительной реакции на ацетон?

8.  Действие какого фермента (алкогольдегидрогеназа, альдегиддегидроненаза) преобладает при положительной реакции на ацетон?

9.  Какие препараты необходимо назначать при положительной реакции мочи на ацетон?

Задача 8

28 лет доставлен в клинику с жалобам на головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе, общую слабость.

Из анамнеза: в течение недели употреблял алкоголь. За день до обращения появилась тошнота, боли в эпигастрии, затем присоединилась рвота. Появилась и стала нарастать слабость. Больной вызвал скорую медицинскую помощь и был доставлен в клинику.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией. Больной адинамичен, кожные покровы бледные, влажные, повышенная саливация. Легкие – везикулярное дыхание., единичные сухие хрипы, исчезающие после покашливания, ЧДД 20 в мин. Сердце ритмичные тоны, ЧСС – 110 в мин, АД – 100 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, печень +3 см, край мягкий. Умеренно болезненный. Акты дефекации и мочеиспускания не нарушены. Отеков нет.

Общий анализ крови без особенностей.

Моча на ацетон положительная.

Биохимия крови: билирубин 44 мкмоль/л, реакция прямая быстрая АСТ – 0,4,ммоль/л АЛТ – 0,6 ммоль/л. Креатинин крови – 100 ммоль/л. R-графия легких – без патологии.

Вопросы

1.  Сформулируйте предварительный диагноз

2.  О чем свидетельствует положительная реакция на ацетон?

3.  Что лежит в основе синдрома желудочной диспепсии?

4.  О чем свидетельствует повышенный уровень билирубина?

5.  Что необходимо назначить для нормализации уровня билирубина?

6.  Недостаток какого фермента способствует проявлению вышеуказанного состояния?

7.  Какое лечение необходимо назначить больному?

8.  Какой процент глюкозы необходимо назначать и почему?

Задача 21

48 лет доставлена в клинику с жалобами на боли в животе, рвоту жидкостью, частый жидкий стул, необильный, без примеси крови, жажду.

Из анамнеза: за 3 дня до поступления ела грибные пельмени, через 12 часов после их употребления появилась рвота. Затем боли в животе и жидкий стул до 10 раз в сутки. Сама промывала желудок ресторанным способом, на этом фоне рвота стала реже, но жидкий стул сохранялся, присоединились жажда и подкашливание. Вызвала скорую помощь и была доставлена в клинику.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие, тургор умеренно снижен. Склеры субиктеричны. Легкие – дыхание везикулярное, справа в проекции нижней доли ослаблено, там усилен бронхофония, крепитация, ЧДД – 22 в мин. Сердце ритмичные тоны, ЧСС – 100 в мин. АД – 100 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, где определяется +2 см печень, край мягкий. Стул жидкий, за прошедшие сутки 6 раз, мочеиспускание редкое, малыми порциями. Отеков нет. tо тела – 37,80.

Общий анализ крови: л – 10,9 × 109 /л, п – 15%, с – 60%, л – 22%, м – 3%

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,030, белок – 0,33%, л – 1-2 в поле зрения.

Биохимия: билирубин 22 мкмоль/л, реакция непрямая, АСТ – 0,4 ммоль/л, АЛТ – 1,0. ммоль/л. Креатинин – 120 ммоль, К-3,8 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, хлор – 105 ммоль/л,

R-графия легких – снижение пневматизации в проекции нижней доли правого легкого (сегмент 10).

Вопросы

1.  Сформулируйте предварительный диагноз

2.  Какое осложнение основного заболевания у данной больной?

3.  Почему возникло данное осложнение?

4.  Какой синдром отражает поражение легких?

5.  В какое отделение следует госпитализировать больную?

6.  Какое лечение следует назначить больной?

7.  Какой показатель следует использовать для определения объема инфузионной терапии?

8.  Как определить объем инфузионной терапии?

9.  Какие растворы следует использовать в данном случае и почему?

10.  Чем может быть обусловлен повышенный уровень креатинина?

Задача 10

62 года, страдает сахарным диабетом в течение 6 лет. Получает манинил 4 таблетки/сутки. Утром, перед тем как идти на прием к врачу в поликлинику, приняла 2 таблетки манинила, позавтракала. Так как в поликлинике была большая очередь, то больная задержалась там на длительное время. В 12 часов появилось беспокойство, раздражительность, чувство голода, больная вспотела. При осмотре – состояние удовлетворительное, температура 36,80 С, кожные покровы обычной окраски, влажные. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 16/мин, тоны сердца ритмичные, ЧСС 86/мин, АД 160 и 90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Вопросы

1.  Ваш предположительный диагноз?

2.  С какими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3.  Какие обследования необходимо сделать на citо?

4.  Какую неотложную помощь можно оказать пациентке?

5.  Нуждается ли больная в госпитализации?

6.  Причины развития данного неотложного состояния у пациентки?

7.  Причины развития гипогликемической комы при сахарном диабете 2 типа?

8.  Назовите лечебные мероприятия при гипогликемической коме.

9.  Какие хронические осложнения могут развиться при сахарном диабете 2 типа?

10.  Могут ли больные сахарным диабетом 2 типа получать инсулинотерапию?

11.  Какие острые осложнения бывают у больных сахарным диабетом 2 типа?

12.  При каком типе сахарного диабета характерно наличие ожирения?

Задача 22

49 лет, доставлена бригадой СМП в приемное отделение терапевтического стационара. При поступлении предъявляет жалобы на выраженную одышку, клокочущее дыхание. Объективно: состояние тяжелое, лицо диффузно-цианотичное, у угла рта пенистая кровавая мокрота. В легких на всем протяжении большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, напряженный, ЧСС 114 в минуту. АД 260 и 110 мм рт. ст. Из амбулаторной карты выявлено, что в течение 5 лет стойко повышено давление до 160 и 100 мм рт. ст., с периодичностью 2-3 раза в год уровень давления повышался до 220 и 120 мм рт. ст. и сопровождался тошнотой, головокружением и рвотой. Полгода назад полностью обследована в амбулаторных условиях. В общем анализе крови гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 4,5 ×109 /л, формула без особенностей, СОЭ 10 мм/час. В общем анализе мочи относительная плотность 1,020, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 2-3 в поле зрения. На ЭКГ угол a -15, RV6= 27 мм. ST на изолинии, Т положительный. Глазное дно: артерии сужены, извиты, вены расширены. ФОГ грудной клетки: легкие и сердце без особенностей. Больная постоянно принимала атенолол 100 мг в сутки и эналаприл 5 мг в сутки. Ухудшение состояния в течение суток, когда появилось мелькание мушек перед глазами, тошнота, нарастала одышка. Самостоятельной прием клофелина 0,15 мг состояния не улучшил, вызвана бригада СМП. Врач линейной бригады ввел в вену Lasix 40 мг и Prednisоlоni 60 мг и доставил пациентку в стационар. В приемном покое сделаны следующие обследования: ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС 120 в минуту, ST на изолинии, Т положительный. Рентген грудной клетки: облаковидные тени по всем легочным полям, сливные в нижних отделах.

Вопросы

1.  Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2.  Обоснуйте риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентки.

3.  Возможно ли выявление степени артериальной гипертензии в данной ситуации?

4.  Какие признаки гипертонического сердца выявлены на ЭКГ у данной больной?

5.  Как вы оцените данные рентгенографии грудной клетки в приемном покое?

6.  Как вы расцените тактику врача СМП?

7.  Сформулируйте последовательность лечебных мероприятий в первые трое суток пребывания больной в стационаре.

8.  Каков целевой уровень артериального давления у этой больной?

9.  Как скоро он будет достигнут? Нуждается ли пациентка в постоянной антигипертензивной терапии после стойкой нормализации давления?

Задача 23

49 лет, доставлен бригадой СМП в приемное отделение терапевтического стационара. При поступлении предъявляет жалобы на тяжесть в голове, сонливость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, головокружение, чувство давления на голову. Страдает артериальной гипертензией 12 лет, регулярно не лечится. В течение 5 лет стойко повышено давление до 160 и 100 мм рт. ст., с периодичностью 2-3 раза в год уровень давления повышался до 220 и 120 мм рт. ст. и сопровождался тошнотой, головокружением и рвотой. Ухудшение самочувствия в течение суток, когда появились головная боль и головокружение. Самостоятельной прием клофелина 0.15 мг состояния не улучшил, вызвана бригада СМП. Врач линейной бригады ввел в вену Lasix 40 мг и Prednisоlоni 60 мг и доставил пациента в стационар. Объективно: Рост 175 см., вес 96 кг., состояние средней степени тяжести. Больной вялый, лицо цианотично-пастозное, кожа холодная и сухая. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, напряженный, чсс 60 в минуту. АД 200/120 мм рт. ст. Полгода назад полностью обследована в амбулаторных условиях. В общем анализе крови гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 4.5×109 /л, в анализе мочи относительная плотность 1,020, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 2-3 в поле зрения. На ЭКГ угол a -15, aVl 12 мм, R V5 24 мм, R V6 27 мм. ST на изолинии, Т положительный. Глазное дно: артерии сужены, извиты, вены расширены. ФОГ грудной клетки: легкие и сердце без особенностей. В приемном покое сделаны следующие обследования: ЭКГ - синусовая брадикардия, ЧСС 50 в минуту, ST на изолинии, Т положительный. Рентген грудной клетки: без особенностей. Общий анализ мочи: 1,005 относительная плотность, Эр-0-1, Л-1-2 в поле зрения, следы сахара.

Вопросы

1.  Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2.  Обоснуйте риск сердечно-сосудистых осложнений у пациента.

3.  Возможно ли выявление степени артериальной гипертензии в данной ситуации?

4.  Какие признаки гипертонического сердца выявлены на ЭКГ у данного больного?

5.  Как вы оцените данные общего анализа мочи в приемном покое?

6.  Как вы расцените тактику врача СМП?

7.  Сформулируйте последовательность лечебных мероприятий в первые сутки пребывания больного в стационаре.

8.  Каков целевой уровень артериального давления у этого больного? Как скоро он будет достигнут?

9.  Нуждается ли пациент в постоянной антигипертензивной терапии после стойкой нормализации давления?