Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (стр. 2 )

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование.

	Медиана (25-й – 75-й процентили)
Возраст, годы	61,5 (54,0 – 67,0)
Длительность ХСН, годы	4,0 (2,0 – 5,5)
Систолическое АД, мм рт. ст.	110 (100 – 130)
Диастолическое АД, мм рт. ст.	70 (60 – 70)
Индекс массы тела, кг/м2	28,6 (24,9 – 32,0)

Проведенная работа представляет собой открытое проспективное исследование, проводилась с письменного добровольного согласия пациента, была одобрена Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Исследование состояло из следующих этапов: 1) первичного обследования всех больных (n=70), 2) повторного обследования декомпенсированных больных после перехода в состояние компенсации (n=22), 3) оценки проявлений дисфункции почек и почечной гемодинамики у компенсированных больных (n=70), 4) отсроченного (не ранее, чем через 3 месяца после первичного обследования) определения концентрации креатинина в сыворотке крови и расчета СКФ (n=30), 5) оценки выживаемости больных перед окончанием исследования (период наблюдения составил 11 (min 0,5; max 26) месяцев).

В соответствии с классификацией NYHA, при первичном обследовании у 3 человек (4,3%) был диагностирован I, у 45,7% – II, у 34,3% – III, у 15,7% пациентов – IV ФК. В соответствии с ШОКС, I ФК диагностировался у 5,7%, II ФК – у 42,9%, III ФК – у 24,3%, IV ФК – у 27,1% обследованных больных.

Все пациенты получали диету с пониженным содержанием натрия и стандартную лекарственную терапию, основанную на современных рекомендациях (, 2007). Индивидуальные для каждого пациента дозы препаратов тщательно оттитровывали до максимально переносимых или целевых. У компенсированных больных индивидуальные дозы препаратов были подобраны до первичного обследования, у декомпенсированных – титрация доз лекарственных препаратов, начатая на догоспитальном этапе, продолжалась во время госпитализации. Расчетную суммарную дозу диуретиков (СДД), требующуюся для поддерживающей терапии, определяли после тщательной титрации дозы мочегонных препаратов. В соответствии со способностью отдельных диуретиков выводить Na+ (, 2000), 25 мг гипотиазида приравнивали к 1; 40 мг фуросемида и 50 мг урегита к 2; 250 мг диакарба к 0,5; 25 мг верошпирона и триамтерена к 0,33. При комбинированной диуретической терапии полученные коэффициенты складывали.

Методы исследования

Комплексное биохимическое обследование, определение СКФ и ЭАМ. Для оценки функционального состояния почек больным проводилось комплексное биохимическое обследование с определением концентрации мочевины, креатинина, K+ , Na+, Cl-, общего Ca, неорганических фосфатов, глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, собранной на фоне обычного питьевого режима в течение тех суток, когда проводилось исследование крови. СКФ рассчитывали по формулам MDRD1, MDRD2 и Кокрофта-Голта. ЭАМ определяли в первой утренней моче с помощью ИФА и в суточной моче с помощью ИТДА (Hillege H, 2001; UBI MAGIWELTM Micro-Albumin Quantitative, 2004; de Jong P, 2003).

Оценка концентрационной функции почек проводилась в условиях обычной жизни по расчетной осмоляльности сыворотки крови (Worthley L, 1987), мочи и производным величинам, таким как концентрационный коэффициент (U/P), осмолярный клиренс (Сосм, мл/мин), экскретируемая фракция осмотически активных веществ (EFосм, %), клиренс осмотически свободной воды (СН2О, мл/мин) и реабсорбция осмотически свободной воды (ТсН2О, мл/мин), которые рассчитывали по стандартным формулам (, 1995; , 2002; , 2006).

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате Sequoia-512 (Acuson, USA) фазовым датчиком с частотой 2,5-3,5 MHz. В М-режиме измеряли размеры полостей и толщину стенок сердца, в В-режиме определяли конечный диастолический и систолический объемы и ФВ ЛЖ по модифицированному алгоритму Симпсона. Ударный и сердечный индекс (УИ и СИ) ЛЖ оценивали по выбросу в аорту в режиме импульсно-волновой допплерографии.

Рис. 1. Методика оценки линейных и объемной скоростей кровотока и индексов сопротивления в основном стволе ПА с помощью ДСПА (расшифровка в тексте).

Почечную гемодинамику оценивали с помощью ДСПА конвексным датчиком с частотой 2,5-5,0 MHz с полипозиционным положением больного. Исследование проводили натощак после 10-12 часового голодания. В режиме импульсно-волновой допплерографии записывали спектр скоростей кровотока на уровне основного ствола ПА на расстоянии 1 см от устья. Рассчитывали максимальную систолическую (Vps), конечную диастолическую (Ved), усредненную по времени в течение сердечного цикла максимальную (TAMX) скорость кровотока, а также пульсационный (PI), резистивный индексы (RI), среднюю скорость кровотока (Vmean), интеграл линейной скорости кровотока (VTIk), площадь поперечного сечения основного ствола ПА (SПА), объем крови, поступающий в него в течение 1 сердечного цикла (SVk), и минутный объемный кровоток в основном стволе ПА (СОk) (Vigna C, 1995; , 2001; , 2002; , 2003) (Рис. 1). Последние показатели рассчитывали для общего и для базального объемного почечного кровотока (, 2001). Суммарный объемный почечный кровоток рассчитывали как сумму минутного объемного кровотока (СОkRL) в основном стволе правой (СОkR) и левой ПА (СОkL). Чтобы сравнивать показатели гемодинамики и СКФ у людей различной массы тела и роста, их делили на площадь поверхности тела (ВSA), которую рассчитывали по формуле Geban и George (Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа (ч.1), 2002).

Выраженность клинической симптоматики ХСН. Объективно выраженность симптоматики ХСН оценивали с помощью классификации NYHA и ШОКС (, 2000). Субъективная тяжесть симптомов ХСН оценивалась по результатам заполнения опросников: разработанного и применяемого на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ (, 2000), Канзасского (Green C, 2000) и Миннесотского (Rector T, 1992).

Нагрузочная проба на тредмиле (Jaeger LE 200 C) была проведена по протоколу Naughton 53 компенсированным больным на фоне подобранной терапии. Причинами прекращения пробы были одышка, усталость или слабость, при этом уровень нагрузки считался пороговым. Для расчетов использовались мощность выполненной нагрузки (Вт/кг) и интенсивность работы (кДж).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). Поскольку часть полученных данных не подчинялась закону нормального распределения, применяли непараметрические методы. Центральную тенденцию и дисперсию признака представляли как медиану и интерквартильный размах (указывали в скобках). Оценку межгрупповых различий в двух независимых группах проводили с помощью критерия Манна-Уитни, в нескольких независимых группах – метода Краскела-Уоллиса, в двух зависимых гуппах – метода Вилкоксона. Силу и направление корреляции между показателями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Зависимость одного параметра от нескольких других исследовали с помощью многофакторного регрессионного анализа. Сравнение изучаемых показателей с популяционными при условии их нормального распределения проводили с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ) для среднего значения и метода проверки гипотез с использованием t-критерия Стьюдента. При анализе качественных данных определяли абсолютную и относительную частоту признака. Для относительной частоты бинарных признаков указывали 95% ДИ. При сравнении относительных частот признака и коэффициентов корреляций производили проверку гипотез об их равенстве с помощью двустороннего критерия статистической значимости. Выживаемость больных исследовали методом построения кривых Каплана-Мейера. Анализ влияния на нее отдельных факторов проводили с помощью логрангового (LR), F критерия Кокса (CF) и критерия Гехана-Вилкоксона (GW), многофакторный анализ – с помощью регрессионного анализа Кокса (, 1999; 2001; , 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Скорость клубочковой фильтрации

Хотя в исследование не включались больные с выраженным повышением концентрации креатинина в сыворотке крови, нормальные расчетные значения СКФ (MDRD 1, 2) были лишь у 22,9% больных, снижение СКФ до 60-89 мл/мин/1,73м2 – у 47,1% (95% ДИ 34,0-60,2%), до 30-59 мл/мин/1,73м2 – у 30,0% (95% ДИ 17,9-42,1%) больных. Т. е. почти у трети больных с ХСН без сопутствующей внесердечной патологии СКФ соответствовала 3 стадии ХЗП (K/DOQI, 2002), и имела место бессимптомная хроническая почечная недостаточность (Рис. 2). Гиперфильтрация выявлялась только при расчете СКФ по формуле Кокрофта-Голта у 4,3% больных.

Рис. 2. СКФ, рассчитанная по различным формулам, у больных с ХСН	Рис. 3. Экскреция альбумина с мочой у больных с ХСН

Значения СКФ, полученные с помощью формул MDRD1 и 2, достоверно не отличались. У больных с СКФ<60 мл/мин/1,73м2 применение формулы Кокрофта-Голта давало значения, не отличимые от полученных с помощью уравнений MDRD (р>0,05). Следовательно, у больных с этим уровнем СКФ можно использовать для расчетов любую из указанных формул. У больных с СКФ выше 60 мл/мин/1,73м2 значения СКФ, рассчитанные с помощью формул MDRD, были достоверно ниже, чем при расчете по формуле Кокрофта-Голта (р=0,03). Это согласуется с результатами оценки СКФ у доноров почечного трансплантата, у которых при расчете по формуле Кокрофта значения были выше, а по формулам MDRD – ниже истинных (Lin J, 2003). Учитывая это, на наш взгляд, у больных с ХСН при значениях СКФ выше 90 мл/мин/1,73м2, полученных при расчете по любой из формул, следует расценить СКФ как нормальную и исключить наличие гиперфильтрации с помощью формулы Кокрофта. При уровне СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2, по-видимому, целесообразно руководствоваться значениями, полученными с помощью всех указанных формул.